rekommenderas Hårdvaruavlägsnande efter Fotledsfrakturreparation?

Abstrakt

indikationerna och klinisk nödvändighet för rutinmässig hårdvaruavlägsnande efter behandling av fotled eller distal tibiafraktur med öppen reduktion och intern fixering ifrågasätts även när hårdvarurelaterad smärta är obetydlig. Således bestämde vi de kliniska effekterna av rutinmässig hårdvaruavlägsnande oavsett graden av hårdvarurelaterad smärta, särskilt i perspektivet av patienternas dagliga aktiviteter., Denna studie genomfördes på 80 på varandra följande fall (78 patienter) som behandlades genom kirurgi och borttagning av hårdvara efter bony union. Det fanns 56 fotled och 24 distala tibiafrakturer. Hårdvarurelaterad smärta, fotledstyvhet, obehag vid ambulation och patienttillfredsställelse utvärderades före och minst 6 månader efter hårdvaruavlägsnande. Smärtpoäng före borttagning av hårdvara var 3,4 (intervall 0 till 6) och minskade till 1,3 (intervall 0 till 6) efter borttagning. 58 (72, 5%) patienter upplevde förbättrad fotledstyvhet och 65 (81, 3%) mindre obehag när de gick på ojämn mark och 63 (80.,8%) patienterna var nöjda med borttagning av hårdvara. Dessa resultat tyder på att rutinmässig hårdvaruavlägsnande efter fotled eller distal tibiafraktur kan förbättra hårdvarurelaterad smärta och förbättra dagliga aktiviteter och patienttillfredsställelse även när den hårdvarurelaterade smärtan är minimal.

1. Inledning

förskjutna fotled och distala tibiafrakturer är bland de vanligaste frakturerna i extremiteterna och behandlas ofta genom öppen reduktion och intern fixering (ORIF) ., Men om hårdvara bör tas bort rutinmässigt efter beniga unionen har uppnåtts och i avsaknad av betydande hårdvarurelaterad smärta är kontroversiell, delvis eftersom få studier har tagit upp denna fråga.

smärta från mjukvävnadsirritation när normala aktiviteter återupptas efter sprickläkning är typisk indikation för att ta bort implantat från vuxna . Problemen med att behålla metallimplantat inkluderar djup sen infektion, metallallergi eller toxicitet, tumorigenicitet, hårdvarumigrering, metallfel och sekundär fraktur vid plattändar ., De rekommenderade indikationerna för hårdvaruavlägsnande i kirurgiska läroböcker skiljer sig emellertid åt. Nyligen, Hanson et al. rapporterade att många kirurger föredrar att lämna implantat på plats och är omedvetna om kliniskt signifikanta negativa effekter, men denna rapport beskrev endast kirurgernas åsikter och övningsmönster och övervägde inte ämnet ur patientens perspektiv .

förekomsten av sen smärta vid frakturhårdvaruplatser och graden av hårdvaruavlägsnande för sen smärta för fotled eller distala tibiafrakturer är inte heller väl dokumenterad., Dessutom finns det liten information om de relativa fördelarna med hårdvaruavlägsnande efter ORIF, och nästan inga studier har övervägt förändringen av patienternas funktionella status i samband med dagliga aktiviteter efter rutinmässig hårdvaruavlägsnande . Syftet med denna studie var därför att bestämma de kliniska effekterna i patienternas perspektiv av rutinmässig borttagning av hårdvara efter benig union av fotled eller distala tibiafrakturer, oavsett graden av hårdvarurelaterad smärta.

2., Patienter/material och metoder

institutionell granskning styrelsen godkännande erhölls för denna studie och informerat samtycke erhölls från alla berörda patienter. Vi hade använt några implantat som inkluderade 3.5 mm kortikala skruvar, 4.0 mm partiella gängade kannulerade skruvar, en tredjedel rörformiga plattor och/eller låsande kompressionsplattor (Synthes AG, Bettlach, Schweiz) för att behandla alla dessa frakturer., Denna studie inkluderade patienter som redan hade behandlats av ORIF vid vår institution från juli 2006 till juli 2010 och inskrivna på varandra följande 80 fotled eller distala tibialfrakturer som genomgick hårdvaruavlägsnande efter frakturbony union. Patienter med intraartikulära distala tibiafrakturer exkluderades eftersom intraartikulär ledsmärta kunde förvirra resultaten.,

Hårdvaruavlägsnande rekommenderades rutinmässigt först efter en icke-hängiven kurs och radiografiskt bekräftad benunion, vanligtvis cirka 1 år efter operationen, även när hårdvarurelaterad smärta eller dåligt definierad ankelbesvär var minimal. Hårdvara avlägsnades inte från patienterna med en ålder av mer än 65 år med tanke på livslängden. Patienterna följdes upp i minst 6 månader efter borttagningen.,

patienter intervjuades på kliniken av en av författarna (JIK) som använde ett skräddarsytt frågeformulär för att utvärdera de funktionella förändringarna i dagliga aktiviteter efter hårdvaruavlägsnande enligt följande.

patientens utvärdering efter borttagning av maskinvara

alla intervjuer utfördes av en av författarna (JIK). Smärta bedömdes på en 10 cm visuell analog skala (VAS) förankrad i ena änden av ”ingen smärta” och den andra som ”värsta tänkbara smärta.,”Andra frågor utvärderade fotledstyvhet och förändring i fotled obehag när man gick på en ojämn yta, när man gick på övervåningen och medan huk. Dessutom samlades information om patienttillfredsställelse, intermittent svullnad och kirurgisk ärrbildning.

2.1. Statistisk analys

vid jämförelse av patienter med tibiafraktur med patienter med ankelfraktur använde vi VAS pain score som primär resultatindikator och bestämd effektstorlek som 1 för retrospektiv effektanalys., Således visade en kraftanalys att en provstorlek på 24 skulle ge 90% statistisk kraft för att detektera en effekt av denna storlek mellan de två grupperna (,) med användning av Mann–Whitney test. Därför jämförde två grupper (, 56) de statistiska effektkraven i denna studie. Vid jämförelse av preoperativ och postoperativ smärta användes Wilcoxon signed ranks test. Fishers exakta test användes för att jämföra frekvensen av komplikationer., Vi använde Spearman korrelationstest för att analysera kopplingar mellan patientens tillfredsställelse och andra oberoende faktorer: ålder, preoperativ och postoperativ smärta poäng, ärr förbättring, svullnad förbättring, och skruv brott.

logistisk regressionsanalys utfördes också med variabler som var signifikanta på 0.1-nivån i univariable analys. För att undvika tanken att denna studie verkade mer signifikant än den faktiskt är analyserade vi mildt symptomatiska patienter (smärtpoäng 3) separat., I de senaste 33 fall inskrivna, innan hårdvaruavlägsnande frågade vi patienter om de skulle genomgå hårdvaruavlägsnande om kliniker inte rekommenderade operation. Därefter jämfördes svaren mellan patienter som skulle och inte skulle genomgå hårdvaruavlägsnande utan en klinikers rekommendation.

om inget annat anges fastställdes signifikansnivån för alla statistiska tester till 5% och alla tester var tvåtailed. Statistisk analys utfördes med hjälp av SPSS-programvara (version 20, IBM Inc., New York) som användes under hela denna statistiska analys.

3., Resultat

vi studerade 80 frakturer hos 56 män och 22 kvinnor, som alla hade följts upp i mer än 6 månader efter borttagning av hårdvara (medelvärde, 17; intervall 7 till 37 månader). Medelåldern vid borttagning av hårdvara var 41,8 (intervall 18 till 64) år. De 56 fotled frakturer klassificerades med hjälp av Lauge-Hansen kriterier: 39 (69,6%) av de 56 var supination-extern rotation typ, 3 (5,4%) var supination-adduction typ, 13 (23,2%) var pronation-extern rotation typ, och 1 (1,8%) var pronation-bortförande typ., Alla 24 distala tibiafrakturer klassificerades som 43A enligt oa / Orthopaedic Trauma Association Classification . En platta och skruvar användes för intern fixering hos 64 patienter (66 frakturer) och endast skruvar användes hos 14 patienter (14 frakturer; Tabell 1).

radiografisk benunion bekräftades för alla 78 patienter med 80 frakturer, och alla följdes upp tillräckligt länge efter ORIF för att ha nått maximal återhämtning före planerad hårdvaruavlägsnande., När uppnåendet av bony union var osäkert på enkel röntgen och fysisk undersökning, erhölls bekräftelsen av unionen genom datoriserad tomografi (CT). Följaktligen var medeltiden från indexfrakturkirurgi till hårdvaruavlägsnande 23,6 (intervall 7 till 240) månader.

medelvärdet för smärtpoängen var signifikant lägre efter hårdvaruavlägsnande totalt sett och för fotled-och tibialfrakturer, både efter fixering med plattor eller skruvar, och bland patienter med preremoval smärtpoäng på 3 eller mindre (Tabell 2).,

När det gäller hårdvarutyper minskade medelvärdet för VAS-smärta i plåtfixeringsgruppen (66 frakturer) signifikant från 3,4 (intervall 0 till 6) till 1,3 (intervall 0 till 6) (). På samma sätt minskade medelvärdet för VAS-poäng i skruvfixeringsgruppen (14 frakturer) signifikant från 3,2 (intervall 0 till 5) före 1,1 (intervall 0 till 3) efter borttagning av hårdvara (). Återigen konstaterades ingen signifikant skillnad mellan dessa två grupper () (Tabell 2).,

cirka 72% av alla patienter rapporterade subjektiva förbättringar i fotledstyvhet, medan cirka 89% av patienterna förbättrade promenader på ojämn mark, klättring trappor och Huk (tabell 3). 63 (80,8%) patienter var nöjda med hårdvaruavlägsnande och endast tre patienter var missnöjda med hårdvaruavlägsnande, varav en ursprungligen klagade över fotledssmärta från posttraumatisk fotled artrit. Bland alla 78 patienter, 73 (94%) sade att de skulle vara villiga att genomgå hårdvaruavlägsnande kirurgi igen under liknande omständigheter, och 69 (88%) sade att de skulle rekommendera borttagning kirurgi till andra., Satisfaction was affected by postoperative pain VAS, scar improvement, swelling improvement, and screw breakage (Table 4).

komplikationer av skruvbrott inträffade hos fyra patienter, varav två var med distala tibiafrakturer och de andra med ankelfraktur. Ingen klagade på symptom på grund av återstående skruvfragment. Frekvensen av denna komplikation skilde sig inte signifikant mellan de två grupperna (). Graden och svårighetsgraden av intermittent ankelsvullnad minskade hos 58 (72,5%) patienter, medan den ökade hos 4 (5%).

i subgruppsanalys förbättrades alla 43 patienter som hade minimal preoperativ smärta (poäng 3) signifikant från medelvärdet på 2, 21 till medelvärdet på 0.,77 (Tabell 2). Av samma patientgrupp var 37 (86%) nöjda med hårdvaruavlägsnande. Intressant var tillfredsställelsen hos patienter med ännu lägre preoperativa smärtpoäng (VAS 3) mer påverkad av postoperativ smärtpoäng än några andra faktorer, såsom ärr eller skruvbrott (Tabell 5).,

av de senaste 33 patienterna inskrivna, 24 (73%) genomgick hårdvaruavlägsnande på klinikens rekommendation snarare än deras egen begäran, och 18 (75%) av de 24 patienterna rapporterade tillfredsställelse med hårdvaruavlägsnande kirurgi. Ytterligare fem patienter visade alla rättvist svar även om deras smärta reducerades. Endast 1 (4.17%) av de 24 patienterna var missnöjda med operationen, anledningen till att vara en hypertrofisk ärr och bruten skruv.

4., Diskussion

ORIF av förskjutna fotledsfrakturer är en av de vanligaste operationerna inom det ortopediska området och hade visat bättre resultat än sluten reduktion och gjuten immobilisering . Men internt fast hårdvara kan orsaka smärta, begränsa fotled rörelse, och resultera i huden utsprång eller obehag på grund av muskelbrister i regionen och de anatomiska proximiteter av hud och ben . Jacobsen et al. rapporterade att 89.,4% av internt fasta ankelfrakturer resulterar i rapporter om obehag, såsom ömhet över implantat och ärrvävnad, minskad fotledrörelse och spänningsrelaterad smärta . Avlägsnandet av frakturfixeringshårdvara befanns bestå av 30% av planerade och 15% av de totala operationerna i en finsk studie och av 5% av alla ortopediska operationer i en studie utförd i USA .

indikationerna och det kliniska behovet av rutinmässig borttagning av hårdvara efter behandling av distala tibia-eller ankelfrakturer av ORIF ifrågasätts, särskilt när hårdvarurelaterad smärta är försumbar ., Således fattas beslutet vanligtvis av kirurgens preferens . Vissa läkare rekommenderar borttagning för alla patienter, medan andra rekommenderar det för endast unga, aktiva patienter, eftersom borttagning av hårdvara har rapporterats utgöra potentiella risker för neurovaskulär skada, refraktur och implantatbrott . Följaktligen måste fördelarna med förfarandet uppväga dessa risker, även om de anekdotiska dagliga aktiviteterna verkar förbättras hos de flesta av dessa patienter efter hårdvaruavlägsnande och de flesta verkar vara nöjda med borttagningsförfarandet ., Genom denna studie försökte vi verifiera att hårdvaruavlägsnande hos dessa patienter med mild hårdvarurelaterad smärta förbättrar funktionsstatusen i patientens perspektiv och patienttillfredsställelse.

tidigare utfallsstudier om borttagning av hårdvara har begränsats till maskinvarurelaterad smärta. Brown et al. och Keating et al. hittade fullständig lindring från knäsmärta efter hårdvaruavlägsnande i 45% och 27% av alla fall, efter tibia nagelborttagning, medan Jacobsen et al. och den nuvarande studien fann att 75% och 80.,77% av patienterna med en ankelfraktur var nöjda med hårdvaruavlägsnande . Dessa höga tillfredsställelsehastigheter kan delvis förklaras av de ytliga platserna för hårdvara i fotleden och distala tibia-området . Williams m.fl. nyligen rapporterade fördelarna med implantatavlägsnande från fot och fotled endast vid hårdvarurelaterad smärta . Men vi utförde rutinmässigt implantatavlägsnande till alla patienter oavsett deras smärtgrad och undersökte andra symtom.

vår studie har flera begränsningar som motiverar övervägande. Först använde vi inte en kontrollgrupp., Att bestämma effekten av rutinmässig implantatavlägsnande genom en randomiserad studie, såsom sham-procedur, är svår av etiska eller metodiska skäl. Till exempel kan patienter lätt känna till förekomsten av deras implantat eftersom hårdvara runt fotleden vanligtvis är framträdande på huden, vilket förhindrar blindad studie och placebo-effekt. Därför rekommenderade vi rutinmässigt att ta bort hårdvara från alla patienter och separat analyserade undergrupper som hade mild symptom och därför mindre motivation att få hårdvara borttagen., För det andra utfördes inte standardfunktionell utvärderingspoäng, såsom American Orthopaedic Foot och Ankle Society ankle-hindfoot functional score. Men det berodde på att patienterna inte klagade på signifikant smärta eller annat obehag som förväntade sig funktionsnedsättning. Resultaten av fysisk undersökning som ankelrörelse inkluderades inte heller i frågeformuläret i denna studie, vilket kunde ha varit mindre partiskt av patienternas förväntningar., Trots dessa begränsningar tror vi att detta resultat av studien kan användas för att utveckla potentiella kohort eller randomiserade kontrollerade studier med fokus på äkta effekter av rutinmässig hårdvaruavlägsnande.

5. Slutsatser

våra resultat av hårdvaruavlägsnande efter ORIF för en fotled eller distal tibiafraktur, även i milda symptom, förbättrar de funktionella dagliga aktiviteterna i patienternas perspektiv och hög patienttillfredsställelse, vilket stöder rekommendationen att rutinmässigt ta bort hårdvara från dessa patienter.

avslöjande

nivå av kliniska bevis är 4.,

konkurrerande intressen

inga konkurrerande intressen rapporteras.