per definition är en sjukdom i sinnet omöjlig. Sjukdom kräver en fysisk skada; sinnet är nonfysiskt. Ergo, sinnet kan inte vara sjukt. Detta är ett logiskt avdrag; slutsatsen följer av lokalerna. Detta är vad Szasz betyder när han säger att detta påstående är ”en analytisk sanning, inte föremål för empirisk förfalskning.”1 eftersom psykiska störningar inte är sjukdomar i bokstavlig, fysisk mening, kan de bara vara sjukdomar i metaforisk mening. Psykisk sjukdom, säger han, ” är en metafor., Sinnen kan vara ”sjuka” bara i den meningen att skämt är ”sjuka” eller ekonomier är ” sjuka.'”2 psykiatriska diagnoser efterliknar endast medicinska diagnoser.
om villkoren vi kallar psykiska sjukdomar inte är sjukdomar, Vad är de då? Szasz hävdar att de faktiskt är problem i levande, mänskliga konflikter och oönskade beteenden. ”Psykiatriker är inte oroade över psykiska sjukdomar och deras behandlingar. I själva verket handlar de om personliga, sociala och etiska problem i livet.”3 (Szasz kritik av psykiatrin sträcker sig också till en moralisk och politisk dimension., Han hävdar att begreppet psykisk sjukdom undergräver principen om personligt ansvar, vilket är grunden för alla fria politiska institutioner.)
i denna livslånga kritik av psykisk sjukdom som en myt behöll Szasz samtidigt en intressant kontrafaktisk villkorlig. I logiken är ett kontrafaktiskt villkorligt ett if-då uttalande som anger vad som skulle vara fallet om något var sant, även om det inte är sant., Samtidigt som han insisterade på att psykiska sjukdomar är i verkligheten problem med att leva och inte sjukdomar, hävdade han också att om de villkor som vi kallar psykiska störningar visar sig ha en underliggande neuropatologi, skulle det bevisa att psykiska störningar faktiskt är hjärnsjukdomar, och hela begreppet psykisk sjukdom var felaktig och överflödig till att börja med. Szasz trodde inte att psykiska störningar är hjärnsjukdomar., Han hävdade fram till slutet av sitt liv att en underliggande patologi för psykiatriska störningar ännu inte hade visats, men han var villig att underhålla det som en hypotetisk möjlighet. I sin 1960-artikel ”myten om psykisk sjukdom”, Szasz wrote4:
antagandet görs att någon neurologisk defekt, kanske en mycket subtil, slutligen kommer att hittas för alla störningar i tänkande och beteende. Många moderna psykiatriker, läkare och andra forskare håller denna uppfattning. . . .,
Jag har försökt visa att för dem som betraktar mentala symptom som tecken på hjärnsjukdom är begreppet psykisk sjukdom onödigt och vilseledande. För vad de menar är att människor så märkta lider av sjukdomar i hjärnan; och om det är vad de menar, verkar det bättre för tydlighetens skull att säga det och inte något annat.
under 2011 upprepade han denna argument5:
När en person hör mig säga att det inte finns något sådant som psykisk sjukdom, är han sannolikt att svara: ”men jag vet så-och-så som diagnostiserades som psykiskt sjuk och visade sig ha en hjärntumör., I god tid, med förbättringar inom medicinsk teknik, kommer psykiatriker att kunna visa att alla psykiska sjukdomar är kroppsliga sjukdomar.”Denna beredvillighet förfalskar inte mitt påstående att psykisk sjukdom är en metafor. Det verifierar det. Läkaren som drar slutsatsen att en person som diagnostiserats med psykisk sjukdom lider av en hjärnsjukdom upptäcker att personen var feldiagnostiserad: han hade ingen psykisk sjukdom, han hade en odiagnostiserad kroppslig sjukdom. Läkarens felaktiga diagnos är inte ett bevis på att termen ”psykisk sjukdom” avser en klass av hjärnsjukdomar.,
en sådan process av biologisk upptäckt har faktiskt karakteriserat en del av medicinens historia, en form av” galenskap ” efter att den andra identifierats som manifestationen av en eller annan somatisk sjukdom, såsom beriberi eller neurosyphilis. Resultatet av sådana upptäckter är att sjukdomen upphör att vara en form av psykopatologi och klassificeras och behandlas som en form av neuropatologi. Om alla tillstånd som nu kallas psykiska sjukdomar visade sig vara hjärnsjukdomar, skulle det inte finnas något behov av begreppet psykisk sjukdom och termen skulle bli meningslös.,
man kan tydligt se några antaganden på jobbet här. För Szasz är begreppen psykisk sjukdom och hjärnsjukdom ömsesidigt exklusiva. Ett tillstånd kan vara antingen en psykisk sjukdom eller en hjärnsjukdom-det kan inte vara både; det kan ha antingen en psykopatologi eller en neuropatologi-det kan inte ha båda. Denna exklusivitet härrör från det faktum att för Szasz psykisk sjukdom är nondiseas (sjukdom i endast en metaforisk mening) och psykopatologi är nonpatology (patologi i endast en metaforisk mening)., Det är en logisk fråga att ett tillstånd inte kan vara nondisease och sjukdom (eller nonpatology och patologi) samtidigt.
Szasz behandlar begreppet psykisk sjukdom mycket bokstavligen som rent en sjukdom i sinnet (och därmed en omöjlighet). Detta begrepp harks tillbaka till en gammal och föråldrad syn som genererades från en psykoanalytisk syn på psykisk sjukdom, som var den dominerande psykiatrin paradigm på 1950-talet, när Szasz kom upp med sin kritik. Det finns 2 sätt på vilka Szasz argument går snett när de tillämpas på vår nuvarande förståelse av psykiska störningar., För det första är begreppet sjukdom inte begränsat till närvaron av en fysisk lesion; för det andra är termen ”psykisk störning” nu konceptualiserad på ett sätt som överskrider mind-body dualism.
För det mesta förstås sjukdomen i stor utsträckning när det gäller lidande och funktionsnedsättning, vilket kan eller kanske inte är förknippat med en strukturell lesion. R. E., Kendell förklarar denna uppfattning succinctly6 :” för de flesta av mänsklighetens historia har sjukdomen i huvudsak varit ett förklarande begrepp, åberopat för att redogöra för lidande, oförmåga och för tidig död i avsaknad av uppenbar skada, och lidande och oförmåga är fortfarande de mest grundläggande egenskaperna hos sjukdomen.”
När vi tänker på sjukdom när det gäller betydande eller bestående tillstånd av lidande och oförmåga är vi motiverade att tillämpa det som en etikett på förhållanden där störningar i kognition, känslor eller beteende är förknippade med nöd och försämring.,
begreppet psykisk sjukdom började förändras med framväxten av biologisk psykiatri. De flesta psykiatriker tror idag inte på ömsesidig exklusivitet av psykisk sjukdom och hjärnsjukdomar. De flesta psykiska störningar antas ha en neurobiologisk grund även i fall där denna grund är dåligt förstådd. Även om termerna ”psykisk sjukdom” och ”psykisk störning” fortfarande används, är det sätt på vilket de förstås väldigt annorlunda än den gamla psykoanalytiska vyn (och därför hävdar många psykiatriker att villkoren bör överges)., Begreppet psykisk sjukdom som distinkt och skild från begreppet biologisk sjukdom återspeglar en dualistisk förståelse av förhållandet mellan kropp och själ, en dualism som har blivit alltmer ohållbar med tanke på utvecklingen av neurovetenskap. Även om det kan vara sant att på 1950-talet, när Szasz kom upp med sin kritik, var denna speciella dualistiska förståelse för psykisk sjukdom på mode, har psykiatriker länge övergett en sådan uppfattning. Szasz misslyckades med att uppskatta det i sin kritik och höll fast vid sin ursprungliga position fram till sin död 2012.,
Vi har fortfarande inte helt tillfredsställande definitioner av antingen sjukdom eller psykisk störning, och jag försöker inte argumentera för att de nuvarande konceptualiseringarna är oproblematiska. Syftet är istället att visa att konceptualiseringarna har förändrats på ett sådant sätt att Szasz antaganden blir ogiltiga.
för att få en uppfattning om hur modern psykiatri förstår psykiska störningar, låt oss titta på vad DSM har att säga om det. DSM-IV erkänner flera saker., Termen ”psykisk störning” är vilseledande i den meningen att det innebär en skillnad mellan psykiska störningar och fysiska störningar, reflekterande av en reduktionistisk anakronism av mind-body dualism. Skillnaden mellan mental och fysisk är ohållbar. ”Psykisk störning” fortsätter att användas eftersom det inte finns något lämpligt substitut för det.
” en övertygande litteratur dokument att det finns mycket fysiskt i psykiska störningar och mycket psykiskt i fysiska störningar., Problemet med termen ”psykiska störningar” har varit mycket tydligare än dess lösning, och tyvärr kvarstår termen i titeln DSM-IV eftersom vi inte har hittat en lämplig ersättare.”7
DSM-IV accepterar att ingen definition på ett adekvat sätt anger exakta gränser för begreppet psykisk störning. Detta koncept, liksom många andra inom medicin och vetenskap, saknar en konsekvent Operativ definition som täcker alla situationer., Eftersom psykiska störningar är en heterogen kategori av störningar, fångar ingen enda definition hela intervallet av tillstånd som för närvarande ingår i denna term. Denna brist på en exakt definition är inte begränsad till psykiatri men kan också hittas i resten av medicinen, där medicinska tillstånd definieras i olika abstraktionsnivåer.,l störning, om det kan visas att avvikande beteende är en del av ett kliniskt syndrom reflekterande av en underliggande dysfunktion av mental funktion
• diagnosen av en psykisk störning bör ha klinisk nytta; det vill säga det bör hjälpa psykiatriker att utveckla behandlingsplaner och hjälpa dem att bestämma förväntade behandlingsresultat och prognoser (DSM-5 klargör dock att diagnosen av en psykisk störning inte i sig indikerar ett behov av behandling)
Här kan vi inte hitta några spår av det gamla begreppet psykisk störning som rent en störning i akta dig., DSM-5 säger tydligt att det finns en dysfunktion i psykologiska, biologiska eller utvecklingsprocesser som ligger till grund för mental funktion och därigenom skär rakt över Szasz dikotomi av psykisk sjukdom kontra hjärnstörningar. DSM-definitionen är inte utan problem. Till exempel definierar den inte dysfunktion eller adresserar grunden för normerna för psykologisk funktion. Ändå är poängen här att visa att begreppet psykisk störning som det finns i DSM inte antar en skillnad mellan sinne och hjärna som ligger till grund för Szasz argument.,
psykiska störningar, som vi för närvarande förstår dem, kan mycket väl vara hjärnsjukdomar och i själva verket är många av dem. Det bör klargöras att inte alla psykiska störningar har en underliggande detekterbar neuropatologi. Många psykiska störningar, såsom de flesta personlighetsstörningar, parafiliska störningar och spelstörning, är fortfarande begreppsmässigt till stor del i beteendemässiga termer, och de kan sägas ha en underliggande biologisk grund endast i den meningen att allt beteende har en biologisk grund., Om alla villkor som vi kallar psykiska störningar hade en underliggande detekterbar patologi, skulle Szasz kritik bli bara ett språkligt klagomål mot användningen av termen ”psykisk störning” för att beskriva dessa villkor.men för många förhållanden är det svårt att skilja mellan deras karakterisering som psykiska störningar och vad Szasz kallar ”problem med att leva.”
erkänner att psykiska störningar ofta har underliggande neuropatologi att diagnosen av dessa tillstånd som psykisk sjukdom faktiskt är felaktig? Tänk på fallet med schizofreni., Många decennier sedan var schizofreni allmänt begreppsmässigt som en störning i sinnet utan detekterbar abnormitet i hjärnan. Men nu vet vi att det finns många underliggande neurobiologiska abnormiteter.8,9 samtidigt har vår konceptualisering av psykiska störningar förändrats så att en biologisk dysfunktion som ligger bakom mental funktion nu är en del av DSM-definitionen., Schizofreni är fortfarande en psykisk störning eftersom det utgör en kliniskt signifikant störning i kognition, känslighetsreglering och beteende, och de neurobiologiska abnormiteter som ligger bakom det förblir förenliga med dess karakterisering som en psykisk störning eftersom uppfattningen av psykisk störning har expanderat till att omfatta biologisk dysfunktion inom dess räckvidd.
detta leder oss till frågan om uppdelningen av Psykiatri från resten av Medicinen-och neurologi i synnerhet., Om åtminstone vissa psykiska störningar också har underliggande neurobiologisk dysfunktion, varför ska psykiatri existera som en separat specialitet från neurologi? Detta argument förutsätter att uppdelningen mellan medicinska specialiteter, särskilt uppdelningen mellan psykiatri och neurologi, existerar på grundval av de ontologiska naturerna hos de sjukdomar de behandlar. Detta är ett felaktigt antagande. Det behöver inte finnas någon ontologisk skillnad mellan neurologiska sjukdomar och psykiatriska sjukdomar, i den meningen att båda är beroende av hjärnan som ett nödvändigt och tillräckligt tillstånd för deras existens.,
det finns en signifikant överlappning mellan de tillstånd som behandlas av neurologi och psykiatri, vilket framgår av subspecialiteten av neuropsykiatri. Motiveringen för förekomsten av Psykiatri som en separat specialitet bygger inte på en förståelse för vad som utgör psykisk sjukdom., Snarare är motiveringen baserad på den kliniska karaktären av störningar (psykiatriska störningar är övervägande störningar i beteende, kognition och känslomässig reglering) och kravet på specialiserade färdigheter för behandling (t.ex. psykoterapeutiska tekniker, psykofarmakologi, ECT), bland andra överväganden.
Robert Daly skriver10:
nbehöver, psykiatriker och neurologer har ett gemensamt intresse för vissa typer av fall, vilket uttrycks i underarterna av neuropsykiatri och beteendeneurologi., Men för det mesta svarar neurologi och psykiatri på olika typer av ohälsa och uppvisar därför olika praktiska mål som kräver förvärv och kompetent utövande av olika praktiska färdigheter. Varje disciplin fortsätter också från en annan kropp av teoretisk kunskap och talar den generiska ordförrådet av medicin i olika röster.,
med alla medel är en debatt berättigad om hur giltiga dessa motiveringar är för den separata existensen av Psykiatri från neurologi-och det är en pågående debatt-men vad som behöver erkännas är att psykiatri som specialitet inte längre skiljer sig från Neurologi På grundval av frånvaron av fastställbar neuropatologi som ligger till grund för intressevillkoren.
Upplysningar:
Dr Aftab är Bosatt i Psykiatri vid Hamad Medical Corporation i Qatar, han har en examen från King Edward Medical University i Lahore, Pakistan., Han rapporterar inga intressekonflikter om ämnet i denna artikel.
1. Szasz TS. Förord: myten om psykisk sjukdom: grunden för en teori om personligt beteende. Femtio år efter myten om psykisk sjukdom. 50-årsjubileum ed. New York: Harper Perennial; 2010:xii.
2. Szasz TS. Sammanfattning: myten om psykisk sjukdom: grunden för en teori om personligt beteende. Femtio år efter myten om psykisk sjukdom. 50-årsjubileum ed. New York: Harper Perennial; 2010:267.
3. Szasz TS., Slutsats: myten om psykisk sjukdom: grunden för en teori om personligt beteende. Femtio år efter myten om psykisk sjukdom. 50-årsjubileum ed. New York: Harper Perennial; 2010:262.
4. Szasz TS. Myten om psykisk sjukdom. Är Psychol. 1960;15:113-118.
5. Szasz T. myten om psykisk sjukdom: 50 år senare. Psykiater. 2011;35:179-182.
7. American Psychiatric Association. Införande. I: Diagnostisk och statistisk handbok för psykiska störningar. 4th ed, sms: a rev. Washington, DC: American Psychiatric Förlag; 2000.
8., Howes OD, Fusar-Poli P, Bloomfield M, et al. Från prodromen till kronisk schizofreni: neurobiologin bakom psykotiska symptom och kognitiva funktionsnedsättningar. Curr Pharm Des. 2012;18:459-465.
9. Falkai P. SOA04-01-uppdatering om patofysiologi av schizofreni. Eur Psykiatri. 2012;27(suppl 1):1.