KOMMENTAR PÅ MARTÍNEZ-GARCÍA ET AL.
en stark kropp av forskning, inklusive både djurmodeller och observations longitudinella studier implicerar obstruktiv sömnapné (OSA) som en orsaksriskfaktor för högt blodtryck.1,2 randomiserade studier har konsekvent visat att OSA-behandling med CPAP sänker blodtrycket med 2-3 mm Hg.,3 Denna effekt är kliniskt signifikant eftersom det skulle förväntas minska kardiovaskulära händelser med 5-10%, 4 men ändå underwhelming jämfört med de större effekterna av antihypertensiva läkemedel. Många har föreslagit att dessa resultat kan underskatta den verkliga potentiella effekten av CPAP eftersom tidigare studier inkluderade patienter med normalt eller endast mildt förhöjt blodtryck, en otillräcklig svårighetsgrad av OSA eller som hade dålig vidhäftning till CPAP. Små studier tyder på att effekten av OSA-terapi kan vara mycket större hos patienter med resistent hypertoni.,5 om så var fallet kan denna undergrupp dra nytta av rutinmässig osa-screening och behandling, särskilt eftersom OSA är mycket utbredd i denna population.6
hiparco-studien representerar den första kliniska prövningen av hög kvalitet för att specifikt bedöma i vilken utsträckning CPAP sänker blodtrycket hos patienter med OSA och comorbidresistent hypertoni. Utredarna bekräftar den höga prevalensen av OSA i en resistent hypertoni population-ungefär 194/218 eller 89%., Inklusions – och uteslutningskriterierna identifierade tydligt en population med suboptimal blodtryckskontroll trots 3 eller fler antihypertensiva läkemedel-en grupp som mest behövde nya blodtryckssänkningsstrategier. Undersökarna utesluter noggrant den vanligaste orsaken till resistent hypertoni, medicinsk bristande överensstämmelse, för att ge en homogen befolkning som sannolikt kommer att dra nytta av OSA-behandling., Den konservativa definitionen av OSA, en apné hypopnea index (ahi) > 15 baserat på en hypopnea definition som kräver en 4% desaturation, säkerställde ”verkliga” sjukdom, särskilt eftersom den genomsnittliga AHI var 40,4. En mindre kritik ligger i bestämning av det effektiva CPAP-trycket. Den genomsnittliga återstående AHI var 4, 1 ± 3, 8 vilket tyder på att ett antal patienter kan ha haft kvarvarande sjukdom (särskilt med tanke på de strikta reglerna för hypopnea scoring). Det genomsnittliga CPAP-trycket på 8,5 cm H2O verkar lågt för en population av svåra apneics, vilket ytterligare väcker oro för suboptimal behandling., Ändå är den genomsnittliga CPAP-överensstämmelsen som erhållits, 5.0 h / natt, imponerande med tanke på att denna population inte rekryterades baserat på OSA-symtom. Utfallsmåttet, 24-timmars ambulatoriskt blodtryck, är lämpligt valt för att maximera känsligheten för effekterna av OSA-terapi. Vissa kan kritisera bristen på bländande till behandlingstilldelning. Det finns emellertid få tecken på en placebo-effekt på blodtrycket i tidigare osa-studier, så användningen av sham CPAP verkar onödig., Slutligen ska författarna lovordas för en ganska låg avhopp och användning av flera imputation för att minimera bias från saknade data.
det primära resultatet av studien, en 3, 1 mm Hg-minskning av medelblodtrycket i intent-to-treat-analysen, är anmärkningsvärt lik tidigare försök och som sådan samtidigt lugnande och nedslående. Det är lugnande att OSA-terapi har en additiv effekt på blodtryckskontrollen även när den läggs på 3-4 antihypertensiva läkemedel. Detta bekräftar en tidigare studie av den additiva effekten av CPAP och valsartan.,7 för en population som misslyckas med standard antihypertensiv behandling kan CPAP ge en mycket bättre risk-nyttoprofil än ett 4: e eller 5: e linjens antihypertensivt medel. Jämförande effektivitetsstudier som testar denna hypotes skulle klargöra CPAP: s roll i denna inställning. Trots den statistiskt signifikanta minskningen av blodtrycket är resultaten nedslående eftersom de flesta sömnexperter skulle ha förutspått en större fördel i denna population., Visst en 8-10 mm Hg fördel skulle ha gjort det mycket lättare att övertyga våra högt blodtryck kollegor att börja rutinmässigt screening och behandling av OSA.
förutom att sänka medelblodtrycket kan undersökarna som fann CPAP ändra blodtrycksprofilen för att producera ett normalt nattligt doppmönster. Medan icke-doppning har visat sig vara en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom,8 finns det inga data om huruvida modifiering av doppningsstatus förändrar kardiovaskulär risk., Som ett resultat är det oklart om förändringen i blodtrycksprofilen har klinisk betydelse utöver minskningen av medelblodtrycket.
så är detta det slutliga svaret då-CPAP kommer aldrig att minska blodtrycket mer än 3 mm Hg? Vissa har föreslagit att en större effekt kan inträffa under en längre tidsperiod för att möjliggöra vaskulär ombyggnad. Det finns emellertid ingen ökning av CPAP-effekten på kontorsblodtrycket från 3 månader till 12 månader.,9 det linjära förhållandet mellan större CPAP-användning med större blodtryckseffekt,som också ses i tidigare studier,9, 10 föreslår nyckeln till att få en större effekt från OSA-terapi kan ligga i att utveckla tekniker för att förbättra CPAP-vidhäftning eller utveckla mer tolerabla behandlingar för OSA. Det är uppenbart att det behövs ytterligare investeringar på detta område.
det kan också finnas undergrupper som är mer känsliga för de hypertensiva effekterna av OSA och därför för de antihypertensiva effekterna av CPAP. Dessa kan relatera till specifika hypertensiva vägar (t.ex. hyperaldosteronism) eller specifika genetiska bakgrunder., Till exempel föreslår en studie afroamerikaner, en grupp med särskilt hög risk för högt blodtryck och mindre mottaglig för vanliga antihypertensiva läkemedel, kan ha ett större blodtryckssvar på CPAP.11
i slutändan måste vi, trots allt intresse för blodtryck, komma ihåg att blodtrycket bara är ett surrogatresultat. Vad våra patienter verkligen bryr sig om och frågan vi behöver sträva efter att svara direkt är om CPAP-terapi minskar kardiovaskulära händelser och dödlighet.