diskussion
Vi rapporterar fem patienter med diagnos av komplicerad infektion med F. necrophorum som härrör från otit eller bihåleinflammation inom en tidsperiod på 9 månader. Endast två patienter återhämtade sig helt, en patient dog på grund av komplikationer av infektionen, en patient behöll en liten hemiparesis och en patient hade permanent hörselnedsättning.
den första beskrivningen av mänsklig systemisk infektion med F., necrophorum var gjort av Veillon och Zuber 1898 av ett litet barn med kronisk purulent otit med septisk artrit i knät, cerebral abscess och tecken på överväldigande systemisk infektion. Courmont och Cade gjorde den första beskrivningen 1900 av mänsklig postanginal septikemisk infektion med F. necrophorum. Sjukdomen karakteriserades tydligare av Lemièrre 1936, men det var inte förrän 1983 som för första gången termen Lemièrres syndrom användes 1.,
den vanligaste presentationen av lemièrres syndrom är postanginal septikemi med septisk tromboflebit i den inre halsvenen och avlägsna septiska metastaser sekundära till en akut orofaryngeal infektion. Fusobacterium necrophorum är en ovanlig orsak till mastoiditis, bihåleinflammation och hjärnhinneinflammation med ett begränsat antal publicerade rapporter 2-10. Fusobacterium necrophorum kan orsaka invasiv sjukdom med allvarliga komplikationer hos tidigare friska barn och vuxna. Bindning och aktivering av plasminogen, trombocytaggregation och produktion av hemagglutinin av F., necrophorum är alla sannolikt viktiga i patogenesen av onormal koagulation och inflammation ses hos patienter med Lemièrres syndrom 1,11. Detta motsvarar den höga graden av trombotiska komplikationer som observerats hos fyra av fem patienter i vår analys. Dessutom verkar vissa stammar vara mer virulenta på grund av bindning av faktor H, ett komplement som kontrollerar glykoprotein 12.
dess ovanliga presentation och svårigheterna att isolera F. necrophorum, med fördröjning av adekvat behandling, bidrar till hög sjuklighet och dödlighet., Om 1 lämpliga antibiotika för F. necrophorum försenades för 12 h på grund av den första misstanke om infektion med inkapslade H. influenzae. Vid svår akut otitis media eller bihåleinflammation, särskilt med tromboemboliska komplikationer, abscessbildning och pleomorfa gramnegativa stavar i gramfläcken, måste den empiriska antibiotikabehandlingen innefatta medel för att behandla F. necrophorum. Olika antibiotika används för närvarande, vilket illustreras i vår fallserie., Det finns inga enhetliga riktlinjer, även om de flesta författare rekommenderar kombinationen av penicillin och metronidazol eller karbapenems 1. Det finns motstridiga rapporter i litteraturen om känsligheten hos Fusobacterium isolat mot penicillin. Vissa äldre studier rapporterar om beta-laktamasproducerande stammar av Fusobacterium isolat 13,14. I en nyligen genomförd studie var alla F. necrophorum-isolat mottagliga för penicillin (MIC <0, 5 mg/L) 15. I Nederländerna är resistens av Fusobacterium isolat mot penicillin mycket sällsynt och hittades inte i två tidigare publicerade fall av F., necrophorum infektioner i Nederländerna 3,10, inte heller i vår Fall serie.
Även om F. necrophorum anses vara en commensal av det mänskliga övre luftvägarna, anses dess roll som patogen av halsinfektion också. Med hjälp av PCR i realtid upptäckte Jensen 16 F. necrophorum hos 48% av 61 halspumpar från patienter med icke-streptokock tonsillit och hos 21% av 92 halspumpar från friska kontroller. Ludlam et al. 17 analyserade halspinne från 411 universitetsstudenter och 103 patienter med ont i halsen., En svabb kopia av 50 000 eller mer var signifikant vanligare i gruppen av patienter med ont i halsen (35%) jämfört med de asymtomatiska försökspersonerna (4,6%). Med hjälp av konventionella anaeroba odlingstekniker rapporterar två studier på patienter med ont i halsen Närvaron av F. necrophorum i 4,9% respektive 9,7%, respektive 18,19.
inom en kort tidsperiod (9 månader) mötte vi fem patienter med en komplicerad infektion med F. necrophorum som härrör från otit eller bihåleinflammation. Intressant är att två nyligen genomförda studier från Israel också rapporterar om framväxten av F., necrophorum infektioner i samband med komplicerad mastoidit. Yarden-Bilavsky et al. 20 beskriv sju barn med akut F. necrophorum mastoidit diagnostiserad under en 3,5-årsperiod av vilken fem presenterades under de senaste 6 månaderna av studien. I en andra studie diagnostiserades 17 av 27 F. necrophorum-infektioner hos barn under de senaste 4 åren av en studieperiod på 10 år. Den vanligaste smittkällan var otogen (70%) 21. Tre äldre undersökningar från Danmark (1990-1995), Wisconsin (1995-2001) och Frankrike (1995-2006) visade en tillfällig ökning av Lemièrres syndrom 22-24., De flesta författare spekulerar i att den mer begränsade användningen av antibiotika och förskjutningen av föreskrivna antibiotika från traditionella antibiotika såsom penicillin till makrolider och cefalosporiner, som saknar aktivitet mot F. necrophorum, samt förbättrade identifieringsmetoder genom användning av bredspektrum 16S rRNA PCR har bidragit till denna ökning av incidensen. Nederländerna är dock känt för att ha en begränsad recept för antibiotika för övre luftvägsinfektioner långt före den uppenbara ökningen av F., necrophorum infektioner, som inte har förändrats under de senaste åren. Även om mikrobiologiska laboratorier i Nederländerna introducerade MALDI-TOF MS under 2009, vilket resulterade i en signifikant förbättring av identifieringen av anaerober 25, är det osannolikt att denna patogen har blivit okänd i svåra syndrom som inträffade hos de patienter vi beskrev vid användning av konventionella identifieringstekniker.
en annan möjlig förklaring kan vara pneumokockvaccinationen, som införlivades i det nationella immuniseringsprogrammet i Nederländerna 2006., Barnens nasofarynx koloniseras av flera mikroorganismer. Många föreningar mellan dessa virala och bakteriella patogener har hittats under nasofaryngeal vagn 26. Det är alltmer erkänt att störning av denna mikrobiota med dess synergistiska och störande interaktioner underlättar luftvägsinfektioner som otitis media 27,28. Byte av vaccinerotyp pneumokocker med icke-vaccinets serotyper efter pneumokockvaccination och dess effekter på transport av och infektion med andra vanliga patogener, såsom H., influenzae, Moraxella catarrhalis och Staphylococcus aureus har beskrivits i flera studier 28,29. Metagenomiska analyser har dock visat en hög variation av den nasofaryngeala mikrobiotan, inklusive närvaron av F. necrophorum och andra mindre utbredda commensals 30. Vi antar att en ökning av F. necrophorum-infektioner kan förklaras av en liknande störande inverkan av pneumokockvaccination.
Sammanfattningsvis rapporterar vi fem patienter som nyligen diagnostiserats med komplicerad infektion med F. necrophorum som härrör från en otit eller bihåleinflammation., Imaging bör övervägas vid alla infektioner med Fusobacterium som härrör från övre luftvägarna eller huvudområdet på grund av den höga förekomsten av trombotiska komplikationer och abscessbildning. Lämpliga antibiotika ska inte försenas. Orsaken till den senaste uppkomsten av F. necrophorum-infektioner är inte tydligt fastställd.