operativ teknik
obehindrade patienter ges en mekanisk tarmberedning dagen före operationen. Parenterala antibiotika ges under perioperativperioden. Baserat på patientens ålder och övergripande medicinska tillstånd kommer rutinlaboratorier som består av en CBC, Kemi och PT/PTT att erhållas. Kardiopulmonell risk bedöms och blod skrivs och korsat matchas., Kirurgen eller en enterostomal terapeut kommer att markera den framtida kolostomiplatsen, som bör placeras för att undvika mittlinjen snitt, beniga prominenser, ärr och naturliga hudveck. Om staging work-up bestämmer att massan är stor, visar tecken på invasion i intilliggande strukturer, eller om det finns ureteral obstruktion, bör stenter placeras innan man fortsätter med en APR.5
patienten är placerad efter initiering av generell anestesi; regional anestesi är möjlig men rekommenderas inte., Patienten kan initialt placeras i modifierad litotomiposition med hjälp av Allen stirrups eller liggande, om intraoperativ omplacering till benägen jackknife eller vänster lateral decubitus väljs för att utföra perineal delen av operationen. Vi föredrar två-team tillvägagångssätt med patienten i lithotomy position. Bilaterala sekventiella kompressionsanordningar placeras på kalvarna. Patientens ben placeras i stigbyglarna så att vikten bärs på klackarna och det finns inget tryck på peronealnerven när den passerar runt fibularhuvudet., Höften måste bortföras för att rymma perineal dissektorn och placeras i slutet av sängen för att möjliggöra klar tillgång till coccyxens spets. En Foley kateter placeras och draperas över låret för att inte störa perineal dissektion. En pad placeras under korsbenet för att skydda den samt att tillåta perineum att projicera bortom slutet av tabellen.6 en digital rektalundersökning utförs med patienten under generell anestesi för att säkerställa att sphincter preserving surgery inte är ett alternativ.,5 Rectal washout kan utföras vid denna tidpunkt med en utspädd Betadin (Purdue Pharma, Stamford, CT) lösning för att avlägsna eventuell kvarvarande avföring. Detta kan göras med ett slutet system som använder en trevägs Foley med en pezzarkateter eller med ett bröströr och sprutor. När allt avloppsvatten har dränerat, är anusen stängd med en handväska-sträng sutur i det intersfinkteriska spåret. Buken och perineum är sedan prepped och draperade för kirurgi.
buken matas in genom ett mittlinjesnitt som sträcker sig från pubis cephalad till strax ovanför naveln., Detta bör möjliggöra adekvat visualisering av buken för proceduren. Snittet kan förlängas cephalad om mjältböjningen kräver mobilisering.7 undersökning av buken utförs vid denna tidpunkt för att bedöma förekomsten av metastatisk sjukdom. Levern palperas noggrant och intraoperativ ultraljud kan användas om det finns tillgängligt. De små tarm -, peritoneala ytorna och periaortiska noderna inspekteras.,5 Palpation av bäckenmassan hjälper till att bedöma resektabilitet; patienter med lokalt avancerad sjukdom eller utbredda metastaser kan bättre betjänas av palliativ avledning ensam. Ett sårskydd och självhållande upprullningsdon placeras för att underlätta dissektion. Tunntarmen är förpackad i övre buken, och resektionen börjar. Sigmoiden grips och dras tillbaka till patientens rätt. Den laterala peritoneala kanten är uppdelad med hjälp av elektrocautery längs det embryonala fusionsplanet som börjar vid korsningen av nedåtgående och sigmoid kolon., När dissektionen fortskrider distalt, bör den vänstra urinledaren identifieras som den korsar den vänstra gemensamma iliac som skada till urinledaren sker oftast vid denna fas.8 öppningen i parietal peritoneum fortsätter distalt, medialt mot urinledaren ner till nivån för peritonealreflektionen. Sigmoid och rektum dras sedan in till patientens vänstra, och parietal peritoneum vid basen av sigmoid mesenteri öppnas framför aortan., Den peritoneala snittet fortsätter distalt till cul-de-sac medial till höger urinledaren, som lätt kan identifieras som det kommer in i bäckenet över den högra gemensamma höftartären. Bukhinnan skärs vidare på sigmoid mesenteri till den punkt där tjocktarmen kommer att delas upp. Blodtillförseln identifieras, skeletoniseras och sutur-ligeras vid ursprunget till den överlägsna hemorrhoidal artären. Det är onödigt att ligera den underlägsna mesenteriska artären vid sitt ursprung eftersom detta inte har visat sig öka överlevnaden.,4,8 dessutom, ligering vid denna punkt och inte vid ursprunget till den underlägsna mesenteriska artären (IMA), eliminerar en potentiell punkt för skada av genitaliernas eller blåsans innervation; den preaortiska sympatiska plexus kan upprättas i suturligaturen eftersom IMA är omgiven.6 för enkelhetens skull kan den proximala sigmoiden delas med en linjär häftningsanordning och den skurna änden som används som handtag för att underlätta dissektionen. Det areolära skiktet mellan rektumets fascia propria och presakral fascia kan nu föras in i nivån på den sakrala utkanten., Försiktighet måste vidtas vid denna tidpunkt för att identifiera och bevara hypogastriska nerver. Dissektion i det areolära skiktet fortsätter distalt med antingen skarp dissektion eller elektrocautery. Dissektion är med hjälp av en upplyst St Marks upprullningsdon för att hålla mesorectum anteriorly. När dissektionen fortsätter distalt är Waldeyers fascia uppdelad med elektrocautery eller skarpt för att undvika att skada presakral venös plexus. Blunt dissektion, som klassiskt lärdes, bör undvikas. Den bakre dissektionen fortsätter ner till nivån på levatorerna.,
dissektionen fortsätter i sidled, med hjälp av motdrag från assistenten med det tända St.Marks upprullningsdon. De laterala ligamenten är cauterized eller sutur-ligated. De laterala ligamenten ska delas så nära provet som möjligt utan att kompromissa med radiella marginaler för att undvika skador på nervi erigentes. Med uppdelning av sidostjälkarna bilateralt kan uppmärksamhet vändas till den främre dissektionen. De laterala peritoneala snitten är anslutna anteriort vid rektouterinpåsen, hos kvinnor eller den rektovesiska urtaget hos män., Det är inte nödvändigt att exponera de seminala vesiklarna hos män, vilket undviker skada på nervi erigentes.6 med nedåtriktad dragkraft på rektum och uppåtriktad dragkraft med det tända St. Marks retraktor på vagina eller prostata dissekeras rectovaginal septum hos kvinnor, eller skiktet bakre till denonvilliers fascia hos män dissekeras ner till bäckenbotten anteriort. Hos kvinnor kan närvaron av en anteriortbaserad tumör kräva prestanda av en bakre vaginektomi., När bäckenbotten nås perifert runt ändtarmen, är den abdominala delen av dissektionen avslutad.
uppmärksamhet vänds sedan till skapandet av kolostomi före stängning av buken och fortsätter med perineal dissektion. En skiva av hud skärs kraftigt på den tidigare markerade platsen i vänstra nedre kvadranten. Det subkutana fettet är indraget, men inte utskuret, för att exponera den främre rektus manteln. Ett vertikulärt kors snitt görs i rectus mantel med hjälp av diatermi., Rectus muskeln delas i längdriktningen, var försiktig så att du inte skadar de epigastriska kärlen. Med hjälp av en laparotomiplatta inuti buken för att skydda tarmen görs ett längsgående snitt genom den bakre rectus manteln och bukhinnan. Öppningen ska vara tillräckligt stor för att låta två fingrar passera med lätthet. Den proximala snittänden av sigmoid eller fallande kolon grips med en ringad tång och dras ut genom öppningen. Tunnelning av kolon extraperitonealt förhindrar inte parastomal herniation som ursprungligen föreslogs.,5 om det finns ångra spänning på kolostomi när den dras genom bukväggen, bör ytterligare mobilisering utföras för att förhindra retraktion. Ischemi vid den transfekterade änden av tarmen bör leda till utvidgning av öppningen i bukväggen. Vid denna tidpunkt är buken och bäckenet rikligt bevattnade och avlopp kan placeras i bäckenet genom bukväggen. Fascia och huden är stängda och kolostomi mognas på hudnivå med flera avbrutna, absorberbara suturer och full tjocklek genom tarmen genom dermis.,
När ett två-lag-tillvägagångssätt används, börjar perineal dissektion samtidigt med den abdominala delen av fallet så snart bukoperatören har bestämt att lesionen är resecerbar.8 i den enda grupp approach, perineal dissektion kommer antingen att genomföras i lithotomy position eller patienten kommer att flyttas till vänster lateral decubitus eller benägna jackknife position. Operationen kan slutföras med lika framgång oavsett hur man väljer att fortsätta., Ompositionering bör övervägas när det finns en stor främre tumör eller när en bakre vaginektomi är planerad, eftersom detta ger utmärkt exponering och underlättar dissektionen. En elliptisk snitt skapas som sträcker sig från mitten av perinealkroppen hos mannen, eller den bakre vaginala introitusen i kvinnan tillbaka till en punkt halvvägs mellan coccyxen och anusen.,7 snittet bör omfatta hela den yttre sfinktermuskeln, men behöver inte sträcka sig i sidled till ischial tuberositeter trots vissa bevis för att föreslå lägre återkommande priser kan uppnås med mer radikal resektion. Bredare marginaler på perianalhuden tas för lägre skador.9 snittet fortsätter ner genom den subkutana vävnaden in i det ischiorektala fettet med hjälp av diatermi. Självhållande upprullningsdon kan användas för att medverka med dissektion. Majoriteten av dissektionen, vid denna tidpunkt, riktas bakre och lateralt., De sämre hemorrhoida kärlen kommer att uppstå i bakre sidopositionen och kommer att kräva koagulering eller suturligering. Med hjälp av ett finger på spetsen av coccyxen som en guide riktas den bakre dissektionen främre mot coccyxen och anokockygeal raphe är uppdelad. Bäckenet matas in skarpt, främre mot coccyxen med ett knivsnitt med sluten krökt sax. Saxen dras tillbaka i öppet läge för att skapa en öppning som är tillräckligt stor för att erkänna ett finger., Denna manöver kan assisteras av bukoperatören i synkront tillvägagångssätt för att undvika skada på presakral plexus eller skada rektalprovet. Perineal dissektor använder sedan ett pekfinger för att styra resektion av levatormuskeln. Detta kan vanligtvis begränsas till resektion av puborectalis. Detta gör det möjligt för tillräcklig återstående muskel för att tillåta stängning av bäckenbotten, även om man måste vara medveten om att ta tillräckligt med muskler för att säkerställa fullständig tumörresektion., När allt som återstår är de främre fästena dras provet genom öppningen och används för att ge dragkraft för att fortsätta den återstående dissektionen. Slutligen delas de tvärgående perinei-och rektouretralismusklerna anteriort. Eftersom den sista av ändtarmens bilagor till prostata eller vagina är uppdelade, måste man se till att inte rikta dissektionen för bakre och komma in i ändtarmen, eller för främre och skada de urogenitala strukturerna.5 provet avlägsnas sedan och bäckenet bevattnas., Avloppet är ompositionerat för maximal effekt, och perineal såret är stängt. Om tillräcklig levatormuskel kvarstår, återanvänds bäckenbotten med flera absorberbara suturer. Om bäckenbottenmuskulaturen inte kan stängas finns det en ökad risk för perineal herniation. Det subkutana fettet i ischiorektalrummet återanvänds därefter i mittlinjen med hjälp av avbrutna absorberbara suturer. Huden återanvänds med hjälp av avbruten permanent monofilament sutur i en vertikal madrass mode., Dessa lämnas på plats i 4 veckor för att ge gott om tid för läkning, speciellt om patienten har utstrålats preoperativt.
många artiklar har tillhandahållit data som stöder användningen av laparoskopiska tekniker för onkologiska förfaranden. Multi-institutionella studier har visat att laparoskopisk abdominoperineal resektion kan utföras säkert och med minskad sjukhusvistelse.10 eftersom provet avlägsnas genom perineum krävs inga stora abdominala snitt, vilket signifikant minskar postoperativ smärta., Preoperativ förberedelse och patientpositionering är identiska med det öppna förfarandet, även om en mindre grad av höftböjning kan vara nödvändig för att tillåta oinhibiterad dissektion i den vänstra kolik rännan. Eftersom pneumoperitoneum kommer att krävas i hela bukdelen av fallet, kräver detta fall en sekventiell en eller två laginriktning., För bukdissektionen kan fyra eller fem trocars användas: en 10 mm navelstrokar för ett 30-graders laparoskop, 10 mm och 5 mm trocars i höger nedre kvadrant för majoriteten av dissektionen och minst en ytterligare vänster nedre kvadrant 5-mm port för en assistent för att ge retraktion. Den vänstra nedre kvadranten trokar kan placeras genom den valda kolostomi plats. Principerna för operationen är identiska med principerna för det öppna förfarandet. Harmonisk Skalpell (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH) används ofta för dissektion och blodtillförseln kan vara ligated med antingen stora endoclips, ett LigaSure-enhet (Valleylab, Boulder, CO), eller med en Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc. Cincinnati, OH). Den proximala sigmoiden är uppdelad med en endoskopisk häftningsanordning. Vid slutförandet av bukdissektionen kan kolostomi dras upp genom den vänstra nedre kvadranten trokarplatsen med en öppning Skapad på samma sätt som den öppna tekniken., Stängd sug bäcken avlopp kan placeras laparoscopically, lämnar buken via den högra nedre kvadranten trokar platser. Vid denna tidpunkt är bukdelen avslutad och uppmärksamhet vänds till perinealdissektionen, som genomförs enligt beskrivningen ovan.
omräkningskurserna för laparoskopisk abdominoperineal resektion varierar från 1,4 till 48%.11 Orsaker till omvandling inkluderar blödning, oförmåga att få exponering, stor tumörstorlek, vidhäftningar, inguinalbråck och strålningsfibros.,10 komplikationer och typer är likartade och det finns ingen signifikant skillnad är onkologiska resultat. Val av teknik bör baseras på lämpligt patientval och kirurgens skicklighet och komfortnivå.