granska
Material och metoder
två författare utförde individuellt en systematisk litteraturgranskning av tre online-databaser (PubMed / MEDLINE, Google Scholar och Cochrane) till November 2018 med följande söktermer: ”bikarbonat” eller ”bikarbonatterapi” och ”metabolisk acidos” eller ”mjölksyraacidos” eller ”ketoacidos” eller ”intensivvårdsenhet”. Inklusionskriterier var (i) rapportering om bikarbonatanvändning i metabolisk acidemi, (ii) artikel på engelska., Uteslutningskriterierna var i) konferens abstrakt, rapporter och liknande (ii) deltagare yngre än 18 år. Efter sökningen screenades 3,008 artiklar av titel och abstrakt. Av dessa genomgick 128 relevanta artiklar en detaljerad genomgång av relevans för fulltext. Meningsskiljaktigheterna löstes genom ömsesidig diskussion (Figur 11).
PRISMA, föredragna Rapporteringsposter för systematiska översyner och metaanalyser.,
under forskningen identifierade vi 12 artiklar om bikarbonatbehandling för kritiskt sjuka patienter med metabolisk acidos. För att identifiera andra relevanta studier skannade vi manuellt referenslistor från de identifierade försöken och granskningsartiklarna. Vår granskning följer de riktlinjer som fastställts av Rekommenderad Rapportering Föremål för Systematiska översikter och Meta-analyser (PRISMA) uttalande .
resultat
tolv försök och fallserier inkluderades i slutanalysen. Vi extraherade population, intervention, jämförelse och utfall (PICO) data från de 12 inkluderade artiklarna., Sammanfattningar av relevanta studier presenteras i tabell Tabell11.,
Tabell 1
AKI, akut njurinfektion; BUN, blodureakväve; ci, konfidensintervall; CO, hjärtminutvolym; HLR, kardiopulmonell återupplivning; DPG, 2,3-difosfoglycerat; HR, hjärtfrekvens; ICU, intensivvårdsenhet; IV, intravenös; karta, medelartärtryck; PaCO2, partiellt tryck av koldioxid i arteriellt blod; PICO, population, intervention, jämförelse, utfall; PCO2, partiellt tryck av pCO2, koldioxid; pt, patienter; ROSC, retur av spontan cirkulation; SB, natriumbikarbonat; SD, standardavvikelse.,
| Studera, år | befolkning | Intervention | jämförelse | resultat | slutsatser/kommentarer | |
| Jung et al., 2011 | 155 pt i ICU med svår acidemi (pH < 7.,2) | 57 pt fick bikarbonatterapi | Längd vasopressor behandling, längd mekanisk ventilation, ICU längd vistelse, dödlighet i ICU | inga signifikanta skillnader | natriumbikarbonat påverkar inte utfall | |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt med metabolisk acidos (bikarbonat < 17 mmol/l och bas överskott <10) och ökat arteriellt laktat (medelvärde, 7,8 mmol/l) | SB (2 mmol/kg kroppsvikt över 15 minuter) / natriumklorid | arteriellt pH och partialtryck av CO2, serumbikarbonat, plasma joniserat kalcium, pulmonell kapillär kil tryck, hjärtminutvolym, medelartärtryck, hemodynamiska svar | sb ökat arteriellt pH (7.22 till 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Det genomsnittliga arteriella trycket och hemodynamiska svaren var oförändrade. | Korrigering av acidemi med SB förbättrar inte hemodynamiska i kritiskt sjuka pt | |
| Mathieu et al., 1991 | 10 pt med metabolisk acidos, ökade arteriella plasmalaktatkoncentrationer (större än 2,45 mmol/l) och ingen svår njursvikt (kreatinin < 250 mmol/l ) | SB och natriumklorid i randomiserad ordning., | arteriella och venösa blodgasmätningar, plasmaelektrolyter (natrium, kalium, klorid), osmolalitet och laktat, DPG och syrehemoglobinaffinitet, hemodynamiska variabler, syreleverans, syreförbrukningsmätningar | SB-administrering ökade arteriellt och venöst pH, serumbikarbonat och partialtrycket av co2in arteriellt och venöst blod. Inga andra signifikanta skillnader., | administrering av SB förbättrade inte hemodynamiska variabler i pt med mjölksyraacidos, men förvärrade inte vävnadssyresättning | |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt med mjölksyraacidos, definierad som arteriellt blodlaktat större än eller lika med 5 mmol/l och antingen arteriellt pH ≤ 7.35 eller basunderskott > 6 mmol/L. | Placebo vs dikloracetat som specifik laktatsänkande behandling., 44 pt (35%) fick minst 50 mmol IV SB inom de första 24 timmarna efter inträde | hemodynamik, dödlighet | I pt mottagande SB, varken syra-bas eller hemodynamisk status förbättras. | ||
| Fang et al., 2008 | 94 pt med sepsis och hypotension | injektioner inom 15 min vid initial behandling. 32 fick 5 ml/kg normal saltlösning; 30 fick 5 ml/kg 3.,5% natriumklorid, 32 fick 5 ml/kg 5% SB | hjärtminutvolym, systoliskt blodtryck, medelartärtryck, kroppstemperatur, hjärtfrekvens, andningsfrekvens, blodgaser, dödlighet efter 28 dagar | inga skillnader mellan de tre grupperna i utfallsåtgärder. Förbättring av MAP och CO började tidigare i SB-gruppen än i de normala saltlösnings-och natriumkloridgruppen., SB ökade basöverskottet men ändrade inte blod pH, mjölksyra eller bikarbonatvärden | SB ger en begränsad fördel | |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt med septisk chock och förhöjda blodlaktatnivåer, 36 pt-matchade kontroller | kontinuerlig infusion av bikarbonatterapi | tid tills återföring av chock, tid till befrielse av mekanisk ventilation, längd av intensivvårdsavdelning, 28-dagars dödlighet | bikarbonatgrupp: mediantiden till frigörelse av mekanisk ventilation reducerades (10 dagar vs 14 dagar , p = 0,02) och längden på intensivvårdsavdelningen var kortare (11,5 dagar (95% CI, 6,0 till 16.,0) vs. 16, 0 dagar (95% ki, 13, 5 till 19, 0), p = 0, 01). Ingen skillnad i tid tills återföring av chock och 28-dagars dödlighet. | Infusion av SB i septisk pt med arteriell hyperlaktatemi kan underlätta avvänjning från mekanisk ventilation och minska längden på ICU vistelse | |
| Ahn et al., 2018 | 50 pt med >10 min HLR och med svår metabolisk acidos(pH<7.,1 eller bikarbonat < 10 mekv/l) | natriumbikarbonat(n=25) eller normal saltlösning (n=25) | återkomst av spontan cirkulation, förändring av acidos, god neurologisk överlevnad. | Natriumbikarbonatgruppen hade signifikant effekt på pH (6.99 vs. 6.90, p = 0.038) och bikarbonatnivåer (21.0 vs. 8.0 mEq / L, p = 0.007). Inga signifikanta skillnader visade dock mellan natriumbikarbonat och placebogrupper i ihållande ROSC (4, 0% mot 16, 0%, p = 0, 349) eller god neurologisk överlevnad vid en månad (0.,0% vs. 4.0%, p = 1.000) | användningen av natriumbikarbonat förbättrad syra-bas status, men inte förbättra graden av ROSC och god neurologisk överlevnad | |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt med svår acidemi (pH ≤ 7.20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB-koncentration ≤ 20 mmol/l), arteriell laktatkoncentration på minst 2 mmol/l) | 194 i kontrollgruppen, 195 i SB-gruppen (125-250 mL 4.,2% SB IV infusion i 30 min för att erhålla pH > 7.30) | överlevnad vid 28 dagar, organsvikt vid sju dagar. | för överlevnad (46% vs 55% ; p = 0.09 för organsvikt absolut skillnad uppskattning -5.5%, 95% CI, -15.2 till 4.2; p = 0.24 | ingen effekt på det primära sammansatta resultatet. Förbättring i AKI undergrupp. | |
| Zhang et al., 2018 | 1718 septisk pt med metabolisk acidos (pH < 7.,3), 500 par pt bildas | 500 pt fick bikarbonatterapi | överlevnad | ingen signifikant dödlighet effekt i den totala befolkningen (HR, 1,04; 95% CI 0,86 till 1,26; p = 0.,67), bikarbonatterapi fördelaktig I pt med AKI steg 2 eller 3 | SB infusion var inte associerad med förbättrat resultat i septisk pt med metabolisk acidos, men det var förknippat med förbättrad överlevnad i septisk pt med AKI steg 2 eller 3 och svår acidos | |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt med mjölksyraacidos | 69 pt fick bikarbonatterapi | överlevnad | SB-administrering (p = 0,016) var förknippad med högre dödlighet. | natriumbikarbonat bör förskrivas med försiktighet vid laktacidos eftersom SB-administrering kan påverka dödligheten | |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 nyfödda (500 till 1250 g) | SB ’half’ korrigeringar (0,3 * Vikt (kg) * bas underskott ) för förmodade njurförluster | Regional syremättnad, fraktionerad vävnadssyreutvinning | sb korrigeringar sänkte basunderskottet från 7,6 ± 1,8 till 3,4 ± 2,1 mmol l(-1) (p < 0,05), och ökade median (±SD) pH från 7,23 ± 0,06 till 7,31 ± 0,05 (p < 0,05)., Inga signifikanta förändringar i blodtryck, pulsoximetri, PCO2, laktat, natrium, BUN, kreatinin, hematokrit Cerebral/renal/splanchnic regional syremättnad, fraktionerad vävnadssyreutvinning observerades. | Ytterligare prospektiv utvärdering för att differentiera metabolisk acidos på grund av syretillförsel/konsumtion obalans jämfört med njur bikarbonatförluster. | |
| Lee et al.,, 2015 | 109 pt med svår sepsis, pt med mjölksyraacidos | Alla pt mottagna SB | sju dagars dödlighet | sju dagars dödlighet var 71,6% | sju dagars dödlighet var 71,6% | beskrivande |
diskussion
metabolisk acidos är en syrabasstörning som kännetecknas av lågt serum pH från reducerade HCO3-nivåer efter en kompensatorisk minskning av PaCO2 ., När blod pH är < 7.20 är acidos svår . Det finns två huvudmekanismer som ligger bakom metabolisk acidos: ett underskott i HCO3 – (förlust av njurar eller mag-tarmsystem) eller tillsats av starka syror, där laktacidos och ketoacidos är de två vanligaste orsakerna till allvarlig metabolisk acidos .
Capnografi är den primära diagnostiska metoden för metabolisk acidos hos spontant andande patienter som hänvisas till akutavdelningarna. Arteriell blodgas är emellertid det gyllene standardverktyget för diagnos, vars resultat styr behandlingen ., Metabolisk acidos påverkar kardiovaskulära, respiratoriska, metaboliska, cerebrala, njur -, hematologiska, endokrina, muskuloskeletala och immunologiska system .
Bikarbonatterapi
buffertar är ämnen som motverkar förändringar i pH , och natriumbikarbonat är den mest använda bufferten . Den främsta anledningen till att påbörja natriumbikarbonatbehandling är att förhindra eller vända effekterna av metabolisk acidemi, särskilt i hjärt-kärlsystemet . För att bikarbonatterapi ska vara effektiv måste HCO3-plasmanivåerna ökas till 8 mmol / l till 10 mmol / L., Det finns inga riktlinjer som anger exakt hur man uppnår dessa nivåer med tanke på en mängd olika påverkande faktorer (t .ex. kräkningar, njursvikt).
När en patient ges bikarbonat stimuleras produktionen av laktat vid mjölksyraacidos diabetisk ketoacidos och hemorragisk chock . Natriumbikarbonat ska ges som infusion under flera timmar. Vid allvarlig acidemi kan en bolus övervägas. Den kliniska effekten kan bedömas minst 30 minuter efter infusion .,
komplikationer av Bikarbonatbehandling
Natriumbikarbonatinfusioner kan leda till hypernatremi och hyperosmolalitet. Tillsatsen av natriumklorid och 5% dextros skapar emellertid en isotonisk lösning och hjälper till att förhindra dessa negativa effekter . Extracellulär vätskevolym överbelastning är en annan negativ konsekvens av bikarbonatbehandling, och risken är högre bland patienter med hjärtsvikt och/eller njursvikt. För att förhindra överbelastning av extracellulär vätskevolym bör loopdiuretika (t.ex. furosemid) användas., I värsta fall kan hemofiltrering och/eller dialys behövas .
vid mjölksyraacidos eller ketoacidos bör simulering av 6-fosfofruktokinasaktivitet och organisk syraproduktion övervägas, eftersom överproduktionen av organisk syra kan begränsa effekterna av alkaliseringsmedel .
Bikarbonatbehandling för patienter med metabolisk acidos
tre nyligen genomförda studier på 150 patienter med metabolisk acidemi (pH ≤ 7,35) och ökade laktatkoncentrationer (serumlaktat > 2.,45 eller 5 mmol/L) kunde inte bevisa att natriumbikarbonat erbjöd en begränsad fördel på mortalitet och hemodynamiska variabler . I en annan studie, Fang et al. utvärderade en kohort på 94 patienter med sepsis tilldelad i tre grupper som fick 5 mL/kg normal saltlösning, 5 mL/kg 3,5% natriumklorid och 5 mL/kg 5% natriumbikarbonat. De rapporterade inga skillnader i hjärtminutvolym, genomsnittlig hjärtfrekvens eller andningsfrekvens åtta timmar efter infusion, och inga signifikanta skillnader observerades i dödligheten efter 28 dagar., Patienter som fick natriumbikarbonat visade emellertid förbättrade hemodynamiska parametrar tidigare än de i andra grupper .
Kraut et al. undersökta nefrologer och kritiska vårdläkare om deras användning av baser vid behandling av akut allvarlig organisk acidos . Medan resultaten varierade bland enskilda läkare från båda specialiteterna rekommenderade en större andel nefrologer administrering av bas för behandling av mjölksyraacidos och ketoacidos än kritiska vårdläkare (mjölksyraacidos, 86% mot 67%; ketoacidos, 60% mot 28%)., Natriumbikarbonat var den mest använda formen av bas som används för behandling (> 75%) .
Under 2013, Chen et al. publicerade resultat av deras prospektiva randomiserade, dubbelblinda, kontrollerade kliniska studie med 65 patienter med hypoperfusionsinducerad mjölksyraemi på grund av septisk chock. De jämförde tidigt effekten av natriumbikarbonatbehandling mellan två grupper. I den första gruppen av 35 patienter gavs natriumbikarbonat i steg. I det första steget administrerades det via intravenös (IV) dropp tills blod pH nådde minst 7,15., I det andra steget gavs natriumbikarbonat genom IV dropp tills blod pH7 nådde minst 7,25 efter sex timmar. I den andra gruppen av 30 patienter gavs läkemedlet via IV tills blodets pH nådde 7,15. Staging-gruppen hade en lägre förekomst av organdysfunktion, kortare tid för mekanisk ventilation, lägre maximal Sekventiell organfelbedömning (soffa), lägre förändring av SOFFPOÄNG, kortare varaktighet för ICU och sjukhusvistelser och minskad dödlighet jämfört med kontrollgruppen .
studier publicerade i 2018 gav ytterligare insikter i bikarbonatterapi. Ahn et al., genomförde en prospektiv, dubbelblind, randomiserad placebokontrollerad pilotstudie på 50 patienter som inte kunde uppnå en återkomst av spontan cirkulation (ROSC) efter 10 minuters hjärt-lungräddning och med svår metabolisk acidos (pH < 7.1 eller HCO3- < 10 mekv/L). Ahn et al. rapporterade förbättrad syra-bas status, men ingen förändring är graden av ROSC och bra neurologiska överlevnad för de patienter som får natriumbikarbonat (50 mekv/L) ., I juni 2018 publicerades en multicenter, öppen, randomiserad kontrollerad fas III-studie utförd i 26 intensivvårdsenheter i Frankrike. Från maj 2015 till maj 2017 rekryterades 389 patienter med svår acidemi (pH ≤ 7,20) till intention-to-treat-analysen (194 i kontrollgruppen och 195 i bikarbonatgruppen, som fick 4,2% natriumbikarbonatinfusion för att höja pH-nivån till minst 7.3). Eventuell organsvikt inom sju dagar inträffade hos 138 (71%) av 194 patienter i kontrollgruppen och 128 (66%) av 195 i behandlingsgruppen (absolut skillnad uppskattning, -5.,5%; 95% CI, – 15, 2 till 4, 2; p = 0, 24). Ingen signifikant skillnad observerades för 28-dagars överlevnad (46% respektive 55%, p = 0, 09). Överlevnad dag 28 var dock signifikant för en undergrupp av patienter med akut njurskada (63% för bikarbonatbehandling mot 46% ; p = 0·0283 för kontroller). Dessutom var antalet dagar fria från njurersättningsterapi och vasopressorer högre., Dessa fynd tyder på att till skillnad från den totala populationen av patienter med metabolisk acidos, de som lider av samtidig akut njurskada kan uppleva förbättrade resultat och en minskad mortalitet från inskrivning till dag 28 Med natriumbikarbonatinfusionsterapi . På samma sätt, Zhang et al. studerade 1718 septiska patienter (1218 kontroller och 500 patienter som fick natriumbikarbonat) och rapporterade ingen signifikant mortalitetsförändring i den totala populationen (hazard ratio , 1, 04; 95% CI, 0, 86 till 1, 26; p = 0.,67], men bikarbonat visade sig vara fördelaktigt hos patienter med akut njurskada (HR, 0, 74; 95% CI, 0, 51 till 0, 86; p = 0, 021) .
Begränsningar
vår recension hade flera begränsningar. Data söktes bara i tre databaser, och införandet av andra databaser skulle kunna öka utbudet av artiklar som hittades. Dessutom begränsade vi vår inkludering till studier publicerade på engelska. Med tanke på vårt fokus var att samla information om bikarbonatterapi, utvärderade vi inte metodologiska kvaliteten på de inkluderade studierna. Dessa begränsningar förändrade inte resultaten väsentligt., En metaanalys utfördes inte med tanke på dataens heterogenitet.