diskussion
våra data bekräftar den destruktiva karaktären av INHAA. Majoriteten av patienterna uppvisade nekros av oronasal slemhinna, i överensstämmelse med tidigare fallrapporter. Under perioder av aktiv INHAA är denna nekros lätt igenkänd med karakteristisk, överliggande vit, crusty exsudat i näshålan som ofta sträcker sig ner i den bakre orofarynxen (Bild 1). Tjock, purulent urladdning noteras vanligen och finns under det torkade överliggande materialet., Den täta medverkan av slemhinnan lämnar en med differentialdiagnoser inklusive livshotande tillstånd såsom difteri och invasiv svampsjukdom. Att få patienten att erkänna missbruk är ofta en mödosam uppgift. Det är uppenbart att det inte är möjligt att fastställa någon detaljerad historia av INHAA utan samarbete. Eftersom de flesta patienter initialt förnekar beteendet kan klinikern behöva tillgripa andra undersökningar för att göra en diagnos. Manifestationerna är karakteristiska, vilket ökar klinisk misstanke., Patienter som använder en näsborre uteslutande kommer att ha ensidig sjukdom som hjälper till att utesluta de flesta smittsamma etiologier. I vissa fall är det möjligt att bokstavligen visualisera krossade piller skräp kvar i näshålan, och i vissa fall har vi använt droganalys av nasala skräp för att bekräfta misstanke om IHAA. När vi konfronteras med dessa data uppnår vi patientsamarbete med behandling.
skadan på slemhinnan är karakteristisk, och i många fall sträcker sig skadan in i de djupare strukturerna., Arton (51%) patienter utvecklade perforeringar av nässkiljeväggen, med åtta av dem som utvecklar perforering genom golvet i näsan och genom gommen, och en ytterligare patient som utvecklar en isolerad palatal defekt. Dessa perforeringsnivåer är högre än för intranasal kokain, rapporterade mellan 4% och 11%. Graden av septal perforering i INHAA illustrerar den signifikanta toxiciteten hos detta material på slemhinnorna. Till skillnad från kokain sträcker sig INHAAS slemhinneskada ofta för att involvera nasofarynx och på den bakre svalgväggen.,
de två fallen med invasiv svamp sinusit lägger till komplexitet för att förstå denna patogenes. Detta är en betydligt mindre procentandel än Yewell et al, som noterade invasiv svamp sinusit hos två av fem patienter, men urvalsfördomar och en liten provstorlek kan utgöra denna skillnad. En opublicerad fallserie som rapporterades vid American Rhinologic Surgery meeting i 2011 stödde på samma sätt en starkare koppling mellan INHAA och svampinfektioner. En lokaliserad immunosuppressiv effekt kan bidra till förvärvet av invasiv svamp sinusit., Konceptet att kronisk opioidmissbruk har immunosuppressiva effekter valideras. Morfin har visat sig ha negativa effekter på immunsystemet, och bevis som pekar mot opioider som verkar i samförstånd med HIV-1-proteiner för att förvärra immuncelldysfunktion och överlevnad finns. Den kroniska irritationen och efterföljande nedbrytningen av slemhinnan i kombination med en lokal h-a-inducerad immunosuppression kan skapa en miljö för svamppatogener för att invadera de lokala vävnaderna. Behovet av systemisk antifungal behandling i detta tillstånd är oklart och kan övervägas., Bakteriekulturresultaten togs tidigt i vår serie. Alla fall, där INHAA upphörde, förbättrades spontant. Om beteendet inte förändrades var antibiotikabehandling/antifungal behandling ingen fördel. Under de senare åren av vår studie, med det noterade undantaget, löste patienterna utan antibiotisk / antifungal behandling. Vår studie innehåller ett fall av invasiv svamp sinusit med den förväntade typiska dödliga kursen i en immunkompromiserad värd. I avsaknad av dessa sammorbiditeter har konservativ debridering och användning av saltvattenbevattning för nasal hygien varit effektiv.,
patientutbildning och deltagande är avgörande. En majoritet av patienterna missbrukade sina egna receptbelagda smärtstillande läkemedel vid tidpunkten för presentationen. INHAA ger enligt uppgift mer omedelbar smärtlindring än oral intag. Flera av våra patienter med legitima smärtssyndrom engagerade i detta beteende på förslag av vänner och familj, utan att förstå de möjliga konsekvenserna. Detta understryker behovet av leverantörer att snabbt diagnostisera INHAA. Helst kommer den informerade deltagandepatienten att upphöra med beteendet., Vi arbetar vanligtvis med sin behandlande läkare för att ändra behandlingen och avbryta ha-medicinen.
hanteringen och behandlingen av en narkotisk missbrukare är utmanande. Den resulterande destruktiva patologin som produceras av INHAA är smärtsam. Som förväntat kommer många omedvetet att söka lättnad genom att öka deras INHAA som förvärrar sjukdomsförloppet. När diagnosen är smärtlindring med narkotisk hantering kräver det tydligt försiktighet. Att införa alternativa nasala analgetika, såsom aktuell lidokain är till hjälp., Debridering av icke-vital vävnad verkar påskynda upplösningen genom att minska bakteriebelastningen och tillåta effektiva saltvattenbevattningar. Vi kommer att reparera septala eller palatala perforeringar efter behov först efter full läkning och flera månader av avhållsamhet från INHAA. Fram till den tiden använder vi tillfälliga obduratorer och silastiska septalknappar.
den patologiska mekanismen för vävnadsdestruktion inducerad av intranasal H-A är inte definierad. Kokainmissbruk orsakar på liknande sätt nasal irritation, crusting, epistaxis och slutligen vävnadsnekros med septal och palatal perforering., Kokain inducerar akut vasokonstriktion, följt av rebound dilation. De destruktiva egenskaperna hos kokainmissbruk anses vara ett resultat av dess vasokonstriktiva egenskaper, vilket orsakar lokal ischemisk skada och inflammation i oronasal slemhinna. Hydrokodon och acetaminofen saknar dessa vasokonstriktiva egenskaper. Vi misstänker att höga koncentrationer och lokala hyperosmotiska tillstånd kan vara ansvariga för vävnadsnekros. Det väl beskrivna tillståndet för pillerinducerad esofagusskada har visat liknande mukosala manifestationer i matstrupen., När ett piller behålls i matstrupen och i kontakt med slemhinnan under en längre period kan frank ulceration och jämn perforering förekomma. En mängd olika mediciner orsakar detta tillstånd. Intressant beskriver en författare vit överliggande exsudat över den skadade slemhinnan hos flera patienter, som liknar vad vi ser i INHAA. Kanske är den lokala koncentrationen av acetaminofen i fråga, eftersom hepatotoxiska orala doser av acetaminofen kan inducera nekros av olfaktorisk slemhinna. Ett av de ämnen som används i tablettformulering kan också delta i vävnadsförstöringen.,
bristen på uppföljning och utmaningar för att uppnå en tillförlitlig historia gör det svårt att nå fasta slutsatser om patofysiologi och effektivitet vid behandling av de skador som induceras av INHAA. Uppföljningsfrekvensen för dessa patienter är dålig, vilket framgår av både våra data och andra. Denna brist på data tvingar oss att presentera anekdotiska observationsdata med alla dess begränsningar och fördomar. Vi känner dock starkt att utövare måste vara medvetna om detta tillstånd som nu är utbrett i vår och sannolikt många andra populationer.