diskussion
i denna prospektiva studie visade 14.29% av patienterna en återhämtning, övergång från VS till MCS. Dessutom verkade manligt kön, ungdom, en kortare tid från början av VS, diffus hjärnskada och närvaron av SE vara variablerna som ökade sannolikheten för detta resultat., I vår studie skilde sig emellertid några av de variabler som potentiellt kunde påverka uppkomst (inklusive sen uppkomst) från VS inte signifikant mellan patienter som återhämtade sig och de som inte återhämtade sig lyhördhet.
varaktigheten av VS vid tidpunkten för antagning till VSU, orsaken till hjärnskadan, tiden mellan den akuta händelsen och starten av neurorehabilitering och CRS-R-poängen vid antagning till VSU visade sig inte ha någon effekt., Patienter med krampanfall var ungefär dubbelt så troliga att utvecklas till ett MCS som de utan krampanfall, även om detta inte var statistiskt signifikant.
patienter med svåra hjärnskador, vare sig traumatiska eller icke-traumatiska ursprung, utvecklas ofta från en initial koma mot en VS och därefter mot en MCS. Men de når inte alltid full medvetenhet eller självmedvetenhet. Olika studier i litteraturen analyserar sannolikheten för uppkomst från VS, även efter mer än en månads varaktighet (DeFina et al., 2010; Katz et al., 2009; Wilson m.fl.,, 2000; Gillies och Seshia 1980). Mindre information finns tillgänglig om utvecklingen av MCS som kvarstår längre än en månads varaktighet (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson et al., 2009; Taylor et al., 2007). Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State har formulerat flera principer(Multi-Society Task Force on the Persistent Vegetative State, 1994). Prognosen för att återfå medvetenhet från en icke-traumatisk VS är sämre än för ett likvärdigt tillstånd efter en TBI, och de längre patienterna förblir i en VS, desto mindre sannolikt är de så småningom att återfå medvetenheten., Arbetsgruppens slutliga slutsats är att sen återhämtning av medvetandet hos dessa patienter-Sen mening efter 12 månader från början i TBI och efter 3 månader från början i icke-traumatiska skador — är mycket osannolikt.
de för närvarande tillgängliga uppgifterna om denna aspekt, på grund av sporadiska uppföljningsrapporter, ofullständiga epidemiologiska data och oprecisa diagnoser, är emellertid varken tillräckliga eller tillräckliga för att möjliggöra tillförlitliga uppskattningar av förekomsten av sen förbättring., Sen återhämtning från VS (om än med ihållande svår kognitiv försämring) kan därför vara vanligare än tänkt, och i själva verket nya artiklar om patienter med akut eller post-akut VS rapporterar en mer gynnsam Långsiktig prognos för VS och MCS än tidigare (Eilander et al., 2005; Faran m.fl., 2006; Fins m.fl., 2007; Sarà et al., 2007; Whyte et al., 2009).
Avesani et al., betona vikten av ständig uppföljning av patienter med medvetanderubbningar, för att möjliggöra adekvat övervakning av eventuella förändringar i sin kliniska bild, särskilt när deras utgångsläge är särskilt svår (Avesani et al., 2006).
de beskrev 2 personer som diagnostiserats med VS som vid respektive 6 och 12 månader efter deras ursprungliga trauma hade uppnått en måttlig nivå av funktionellt oberoende efter en signifikant motor och kognitiv återhämtning. På samma sätt, Estraneo et al., beskrivningen 6 VS patienter som tillfrisknat en nivå av medvetande betydligt bättre än de som identifierats i Multisociety Task Force prognostiska riktlinjer. Denna återhämtning var tydligare hos yngre personer som hade lidit svår TBI (Estraneo et al., 2010).
Luauté et al. studerade prognosen för VS och MCS under en 5-årig observationsperiod. De fann inga fall av förbättrad medvetenhet hos någon av de 12 VS patienterna, som alla antingen dog eller kvarstod i ett VS. däremot förbättrades MCS-patienter mer än ett år efter koma (Luauté et al., 2010).,
A VS varar mer än ett år efter TBI eller sex månader efter anoxisk / vaskulär sjukdom brukade betraktas som ”permanent”, en etikett som innebär irreversibilitet eller extrem förbättring av en ännu minimal ytterligare förbättring. Enligt studier om sen återhämtning av medvetandet-bortom 12 månader efter starten i TBI eller 3 månader efter starten i icke-TBI-kan vissa patienter ha potential för anmärkningsvärd ytterligare återhämtning (Higashi et al., 1981; Levin et al., 1991)., Under alla omständigheter kan uppkomsten till ett tillstånd av mer konsekvent medvetenhet ta månader, eller till och med år i sällsynta fall, och är alltid förknippad med svår till extremt allvarlig funktionsnedsättning och ett dåligt funktionellt resultat.
data om uppkomst från MCS utmärks av den dåliga tillförlitligheten hos prognostiska indikatorer och förmodligen av de olika terminologierna som används under de senaste åren för att definiera uppkomst från VS. som med VS kvarstår ju längre MCS, desto lägre är sannolikheten för återhämtning., I en grupp av akuta TBI patienter initialt i en MCS, 40% kommer att återfå fullt medvetande inom 12 veckors skada, och upp till 50% kommer att återfå oberoende funktion vid ett år (Giacino et al., 2004).
Lammi et al. fann att återhämtningen av patienter efter en långvarig MCS varierade kraftigt. Varaktigheten av MCS verkade inte påverka det psykosociala resultatet, och det utesluter inte signifikant funktionell återhämtning (Lammi et al., 2005). Katz et al., visade att patienter i VS vars övergång till MCS inträffade inom åtta veckor efter starten sannolikt kommer att fortsätta att återhämta sig till högre funktionella nivåer, med en betydande andel återfå hem oberoende och återuppta produktiva sysselsättningar. Patienter med TBI var mer benägna än de med en icke-TBI-etiologi för att förbättra, även om signifikanta förbättringar i icke-TBI-gruppen fortfarande var möjliga (Katz et al., 2009).
ingen neurologisk tolkning av sen återhämtning från VS har utvecklats och tidiga prediktorer kanske inte gäller (McMillan och Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh et al., 2008), även om långsam axonal återväxt i hjärnskadade patienter kan vara en spännande hypotes som en biologisk mekanism för sen återhämtning (Voss et al., 2006). Sammantaget bekräftar dessa data att en noggrann tidig diagnos av patienter med medvetenhetsstörningar efter hjärnskada är kritisk för att förutsäga resultatet., Diagnostiska fel kommer sannolikt att leda till att patienter får en sämre prognos, vilket kan begränsa deras tillgång till tjänster, särskilt rehabiliteringstjänster — detta är i synnerhet ett stort problem för dessa mest funktionshindrade patienter (Baricich et al., Och med 2017. Taricco et al., 2006) -, och hindra dem från att ta emot de bästa medicinska, farmakologiska och fysioterapeutiska tillvägagångssätten.
dessutom finns det ännu ingen konsensus om tolkningen av anfall hos VS-patienter som senare återfår medvetandet., Elektroencefalografi verkar inte identifiera några specifika mönster i VS eller MCS, och har inget särskilt värde för att förutsäga prognosen: i vissa fall har i huvudsak normala spårningar rapporterats (Bernat, 2009). Alfa-rytmen är förknippad med uppkomsten från VS, medan det saknas systematiska EEG-data om MCS (Giacino et al., 2005). Vissa utredare har dock beskrivit icke-tonisk-klonisk SE hos patienter med förändrat medvetande (Lowenstein et al., 1992; Privitera m.fl., 1994) medan Towne et al., stress som koma patienter kan presentera nonkonvulsiv status epilepticus, även utan tydliga kliniska epileptiforma tecken, och detta kan vara en okänd orsak till förändringar av medvetandet (Towne et al., 1998). Även om det på grundval av vår caseload inte är möjligt att koppla antikonvulsiv behandling med medvetandeåterhämtning, bör EEG-övervakning betraktas som en väsentlig del av utvärderingen av VS-och MCS-patienter för att undvika både underdiagnos och underbehandling, vilket resulterar i suboptimal hantering och resultat (Towne et al., 2000)., Dessutom kan andra bildtekniker som PET/CT-skanning spela en nyckelroll för att definiera prognosen för patienter som drabbats av allvarliga hjärnskador (Picelli et al. År 2015; Lupi et al., 2014).definitionen av diagnos och prognos för allvarliga förvärvade hjärnskador (sABI) var ett viktigt ämne som diskuterades under den italienska konsensuskonferensen i Salsomaggiore (Parma, Italien) 2010. De Tanti et al., bekräftade att ytterligare kliniska studier behövdes för att klargöra de grundläggande mekanismerna för sABI och förfina diagnosen för att förbättra rehabiliteringsprogrammen för dessa patienter i intensivvårdsfasen (de Tanti et al., 2015).
dessutom, vilket också framgår av en ny multicenterstudie, är det obligatoriskt att utveckla tidiga rehabiliteringsprogram hos patienter med allvarliga hjärnskador för att minska sin sjukhusvistelse (Bartolo et al., 2016.).,
Sammanfattningsvis tyder våra data på att flera variabler kan öka sannolikheten för övergång till MCS, nämligen manligt kön, ungdom, en kortare tid från början av VS, diffus hjärnskada och närvaron av SE.
dessutom, vid en 4-årig uppföljning, observerade vi en övergång från VS till MCS hos vissa patienter med allvarlig hjärnskada.,
dessa data belyser den potentiella betydelsen av långsiktig övervakning av patienter med kroniska medvetenhetsstörningar efter allvarliga hjärnskador.därför bör vi överväga att genomföra adekvat uppföljning av dessa patienter för att optimera deras tillgång till rehabiliteringstjänster.