pankreas Transplantation
pankreas TRANSPLANTATION
av G. P. Basadonna, MD,
PhD
Division av organtransplantation
och immunologi Institutionen för kirurgi
Yale University School of Medicine
pankreas transplantation är den enda behandlingen för typ
i diabetes som etablerar en insulinberoende,
euglycemic tillstånd; glykosylerade hemoglobinnivåer är
normaliserad så länge som transplantatet fungerar. Men
straffet för konstant normoglykemi är behovet av
immunosuppression., Således, för nonuremic patienter, pankreas
transplantationer utförs för närvarande endast när problemen
av diabetes uppfattas vara allvarligare än
potentiella biverkningar av de läkemedel mot avstötning som krävs
genom transplantation.
för uremiska diabetespatienter som behöver en njure
transplantation har tillägg av en bukspottkörtel blivit rutinmässig.
sådana patienter är redan skyldiga till immunosuppression,
det finns vanligtvis ingen anledning att inte göra dem insulin-
oberoende såväl som dialysfri.,
att lägga till en bukspottkörtel till en njure
hos Diabetestransplanterade mottagare
eftersom konstant euglycemi är ouppnåelig för diabetiker
patienter med något praktiskt sätt av exogent insulin
administrering, och eftersom hypoglykemi är oacceptabel,
kronisk hyperglykemi (som dokumenteras genom mätningar av
glykosylerat hemoglobin) är normen. Men efter år
av debatten har det nu otvetydigt visat att
utvecklingsgraden av neuropati, retinopati och
nefropati är relaterade till den grad som glykemi är
kontrollerad., Komplikation sekundär till dysmetabolism
drabbar ögon, nerver och njurar på mer än 50
procent av patienterna som har haft diabetes mer än 20
år. En framgångsrik pankreastransplantation, med den resulterande
uppnåendet av euglycemi, förbättrar signifikant både
allmän hälsa och förväntad livslängd. Således finns en motivering för
bukspottkörteltransplantation, som en metod för att ge perfekt
metabolisk kontroll.,
även om ett av de långsiktiga målen för bukspottkörteln
transplantation är att förbättra den sekundära
komplikationer; inte alla diabetespatienter får
komplikationer, och det är svårt att förutsäga, vid början
av sjukdomen, som riskerar komplikationer. Således utförs
bukspottkörteltransplantation vanligtvis efter
komplikationer har uppstått och vid en tidpunkt då de kan vara
självbevarande., Eftersom immunosuppression också har biverkningar-
, och det är osäkert om dessa skulle vara mer eller mindre
allvarliga än de som kan uppstå från diabetes, är
ovilja att transplantera tidigt förståeligt.
komplikationer som involverar ögon och nerver är ofta
långt avancerade hos diabetespatienter som har njursvikt.
det är dock allmänt accepterat att livskvaliteten är
bättre för personer som är immunsupprimerade och inte dialysberoende
jämfört med dem som inte är immunsupprimerade
men är dialysberoende., Således behandlas nästan alla uremiska
diabetespatienter bäst med en njurtransplantation.
hos sådana patienter kan korrigering av diabetes uppnås,
med endast de kirurgiska riskerna med att lägga till ett bukspottkörteltransplantat till
övervägas, och livskvaliteten förbättras även om
insulinoberoende är den enda fördelen som uppnås än
korrigeringen av uremi.
för närvarande används bukspottkörteltransplantation mest
för diabetespopulationen av njursvikt., Men det är
klart att diabetiska kontrollproblem undanröjs av en
framgångsrik bukspottkörteltransplantation. Således utförs pankreastransplantationer
ensam (inte tillsammans med njureersättning)
vid denna tidpunkt för enskilda diabetespatienter som är labila
eller har hypoglykemi oförståelig och bör betraktas
som det terapeutiska alternativet för någon patient i vilken
hanteringen av diabetes är så svår att allvarligt
störa det dagliga livet., För sådana patienter bör
hantera sin diabetes vara mer av ett problem än
att vara immunsupprimerad.
det här är ett omdömessamtal. En framgångsrik
pankreastransplantation kan dock kompensera för försämringen i
motregleringsmekanismer som uppträder hos vissa patienter
med långvarig diabetes. En retrospektiv studie av
mottagare av ensamma pankreastransplantationer fann att de var
nästan enhälliga i att de var immunsupprimerade och
insulinoberoende gav dem en bättre livskvalitet än
före transplantationen.,
hos nonuremiska patienter kan en framgångsrik pankreastransplantation
inducera regression av tidig men inte avancerad,
mikroskopiska lesioner av diabetisk nefropati. Hos patienter med njurtransplantation
kommer en framgångsrik pankreastransplantation,
som utförs antingen samtidigt med eller inom några år
efter njurtransplantationen, att förhindra återfall av
diabetisk nefropati i det nya transplantatet., I denna situation är
immunosuppression nödvändig för att få njur –
funktion alls; genom att hålla diabetiska lesioner från re-
förekommande, är det troligt att långtidstransplantatfunktionen kommer att förbättras
.
i motsats till den positiva effekten på njurarna är
sannolikheten för att avancerad retinopati kommer att utvecklas inte
förändrad under de första till två åren efter en bukspottkörtel
transplantation. Men hos patienter med långvarig funktion
transplantat tenderar retinopati att stabilisera; hos de med misslyckade
transplantat fortsätter det att försämras.,
neuropati förbättrar eller stabiliserar i de flesta pankreas
transplantationspatienter. Nervledningshastigheter och
framkallade muskelverkan potentiell ökning. Faktum är att i
patienter med svår autonom neuropati, de som genomgår
en framgångsrik pankreastransplantation har en signifikant högre
Sannolikhet för överlevnad än de som inte transplanteras,
eller som har misslyckade transplantationer.,
pankreastransplantationer hos patienter med hyperlabile
diabetes och extrem svårighet med metabolisk kontroll kan
förbättra livskvaliteten, helt enkelt genom att inducera insulin
oberoende. Njurtransplantationer förbättrar också kvaliteten på
livet hos uremiska patienter genom att undanröja behovet av dialys.
för diabetespatienter med båda problemen kan effekten av en
dubbeltransplantation vara dramatisk. Med ett kirurgiskt
– förfarande korrigeras två svåra kliniska problem–
så länge avstötning förhindras genom immunosuppression.,
för diabetespatienter utan nefropati betalas dock
– priset (immunosuppression) helt enkelt för att bli av med deras
diabetes. Även om vissa diabetologer har uttryckt tvivel
om en sådan fördel är värt det priset, har bukspottkörteln
transplantationsmottagare med eftertryck sagt att det är.
resultat
över 6 000 fall av cadaver-givare rapporterades över hela världen
Mellan oktober 1987 och juli 1994., Den totala ettåriga
patientöverlevnaden var 91 procent och det ettåriga
insulinoberoende frekvensen (transplantatfunktionell överlevnad) var 70
procent i USA (n=2573). Fem år efter operationen är
patientöverlevnad 78 procent och bukspottkörtelöverlevnaden
(insulinoberoende) är 60 procent. På alla platser var
de flesta SPK (samtidig bukspottkörtel och njurtransplantation).
vid Yale sedan juni 1994 har 20 pankreastransplantationer utförts
., (11 patienter fick samtidig pankreas-och
njure, 11 fick en bukspottkörtel efter en tidigare njurtransplantation
och en fick enbart en bukspottkörteltransplantation.)
Total patientöverlevnad i dessa fall är 95 procent och
pankreasöverlevnad (insulinoberoende) är 85 procent.,
för att ge en indikation på huruvida tillägg av en
bukspottkörtel till en njurtransplantation hos uremiska diabetespatienter
påverkar patient-och njurallograftöverlevnad en
sätt eller annat, utfördes en analys av universitetet
av Kalifornien i Los Angeles (Uclaiunos njurtransplantation
register) om fall av njurallotransplantation från
cadaver I typ i diabetisk mottagare som rapporterats till
– registret sedan oktober 1987., Mottagarna delades
in i dem som genomgick en njurtransplantation ensam (kta-d
n=5853), jämfört med dem som fick en samtidig
njure/bukspottkörtel (SKP, n=1772) transplantation. Resultaten i
båda grupperna jämfördes med en icke-diabetisk kohort som
genomgick enbart kadaver njurtransplantationer för att behandla njur
fel från glomerulonefrit (ktagn, n-6615)., De
patientöverlevnadskurvorna för de två diabetesgrupperna
överlagrades, med 92 procent av SKP och 91 procent av
kta-d-mottagarna vid liv efter ett år, medan renal allograft
överlevnadsgraden var något, men signifikant högre i
SKP än I KTA-gruppen (83 procent mot 78 procent
Vid ett år). Patientöverlevnaden var något högre
för kta-GN-grupperna än någon av SKP-eller KTS-d
– grupperna, men intressant nog var kta-GN renal allograft
överlevnadsgraden lägre än i SPK-gruppen.,
det finns således ingen uppenbar skillnad i dödlighet
risker för uremiska diabetespatienter som samtidigt genomgår
bukspottkörtel / njure jämfört med enbart njurtransplantation. Om
något har de som valts för en SKP-transplantation en lägre
risk för renal allograftförlust. Detta var sant i alla
kategorier, med ett års njurtransplantat överlevnad för
SPK vs kta mottagare är 84 procent (n=425) vs. 80
procent (n=670) i de 21-30 år gamla, 83 procent (n=831)
vs. 79 procent (n=t7l4) i de 31-40 år gamla, och 82
procent (n=437) vs., 78 procent (n=3176) i de mer än
40 år gamla.
livskvalitet
även om mycket har skrivits om potentialen för
bukspottkörteltransplantation att ha en gynnsam effekt på
sekundära komplikationer av diabetes, är det den övergripande
inverkan på livskvaliteten, inklusive det som är förknippat med
insulinoberoende i sig, det bör betonas., De
studier som hittills genomförts är nästan enhälliga i att hitta
att patienter med framgångsrika pankreastransplantationer hastighet
deras livskvalitet att vara bättre efter än före
transplantationen. I den största studien hittills var 131 patienter
analyserade ett till 10 år efter transplantationen; hälften hade
fungerande transplantat (n = 65) och hälften hade transplantat som
slutligen misslyckades (n=66). Sammantaget ansåg 92 procent att
hantering av immunosuppression var enklare än hantering av
diabetes., På frågan som var mer krävande på deras
familjernas tid och energi, kände transplantationen eller diabetes, 63
procent att deras diabetes var mer krävande, 29
procent kände att de två var lika, och 9 procent kände att
transplantationen var mer krävande. Av de 65 patienter med
fungerande transplantat uppgav 89 procent att de var mer
friska än före transplantationen. Indikatorer för välbefinnande som
kvantifierade genom standardtester var signifikant högre hos
patienter med fungerande transplantat än de utan.,
nästan 100 procent av patienterna med kontinuerlig transplantat
funktion och 85 procent av dem vars transplantat slutligen
misslyckades skulle uppmuntra andra med liknande komplikationer av
diabetes att överväga pankreastransplantation. Dessutom
de flesta patienter med misslyckade transplantat önskade
retransplantation, och de med fungerande transplantat sade
de skulle genomgå en retransplantation om deras nuvarande transplantat
misslyckades.,
diskussion
för närvarande är den viktigaste rollen för bukspottkörteltransplantation
som ett komplement till njurtransplantation hos pre-uremiska,
uremiska eller post-uremiska diabetespatienter. Nonuremic
patienter med hyperlabil diabetes eller nya komplikationer
måste noggrant väljas för proceduren. Nuvarande
immunosuppressiva regimer har många biverkningar. HLA
matchning, även om det förbättrar sannolikheten för långsiktig
framgång, kan inte eliminera behovet av immunosuppression.,
immunsuppression tillräcklig för att förhindra avstötning är vanligtvis
tillräcklig för att förhindra återfall av sjukdomen. Återigen måste
mottagarens problem med diabetes vara sådana att
potentiella biverkningar av immunosuppression är en
acceptabel avvägning, vilket är sant vid val mellan
dialys och en njurtransplantation för behandling av njur
misslyckande.
nästan alla uremiska diabetiker kandidater för en njure
transplantation är också kandidater för en pankreas transplantation.,
det bästa behandlingsalternativet är att få en levande relaterad
donator njurtransplantation först, följt senare av en bukspottkörtel
transplantation. För dem utan en levande relaterad donator för en
njure kan en bukspottkörteltransplantation utföras
samtidigt med en njurtransplantation från en kadaver
givare., En levande-relaterad njurdonator är associerad med
högsta långtids renal allograft funktionell överlevnad,
och tillsammans med en efterföljande pankreas transplantation njure
transplantation först är mer övertygande än någonsin, eftersom
insulin-oberoende priser med en PAK kan vara lika bra som med
en SPK transplantation.,resultat av kronisk
hyperglykemi
cyklosporin: en allmänt använd immunosuppressiv
medicinering
nervledningshastigheter: ett mått på hastigheten vid
vilka elektriska impulser reser en nervväg; minskar
med ökande neuropati
framkallade muskelverkan Potential: effektivitet av muskel
svar på mätbar stimulans; minskar med ökande
neuropati
/p>
HLA matchning: "human leukocytantikropp,& quot; ett test av
genetisk kompatibilitet mellan givare och mottagare