Navicular stress fracture: en hög risk för unga idrottare

Chris Mallac undersöker orsakerna, diagnosen och hanteringen av navicular stressfrakturer hos idrottare.

Team GB Trippel Bygel Benjamin Williams under ett träningspass på Tunstall Park, efter utbrottet av coronaviruset sjukdom (COVID-19),Maj 2020., REUTERS / Carl Recine

först beskrivs av Towne och kollegor i 1970(1), stressfrakturer av navicular ben är ovanliga i den allmänna befolkningen. Men manliga idrottare i mitten av 20-talet som deltar i sport som sprinting, medeldistanslöpning, hurdling och basket är mer utsatta(2,3). Dessa speciella sporter utsätter spelaren för höga framfot och midfoot krafter när man hoppar, landar, springer och skär(4,5). Elite level track idrottare utgör 59% av rapporterade navicular stressfrakturer hos idrottare som presenterar med midfoot smärta., Dessa skador tenderar att inträffa efter spikar i utbildning(högre körsträcka) och konkurrens laster (6).

anatomi och biomekanik

det navikulära benet är kilat och placerat mellan de tre cuneiformerna i mittfoten och talushuvudet i bakfoten. Det är ett konkavt båtformat ben med den konkava ytan som är artikulerad med talus (se figur 1). Tibialis bakre senan sätter in på medial tuberositeten hos sin mediala yta. Den andra signifikanta anatomiska egenskapen är plantar näbb, till vilken plantar calcaneonavikulär eller fjäder, ligament fäster (7).,

eftersom den är ansluten till huvudet av talus proximalt och de tre cuneiforms distalt, bildar navicular Ben en pivotal länk mellan mittfoten och bakfoten för kraftöverföring och tryck av(8). Ligger i fotens mediala längsgående båge, spelar den också en integrerad roll för att upprätthålla bågens integritet (4).

dess position mellan talus och 1: A och 2: a cuneiform betyder att navicular håller extra skjuv-och tryckkrafter under körning och landning., I synnerhet upprätthåller den centrala tredjedelen av benet fokuserade laterala skjuvkrafter, vilket kan predisponera det till en stressfraktur (4,9). Tibialis bakre muskler, som sätter in på navicular, kan förvärra sårbarheten för stress i regionen genom sina dragkrafter på benet. Den mediala plantarnerven innerverar talonavikulära leden. Därför smärta kan hänvisa till bollen av foten mimicking Mortons neurom när navicular är källan till smärta.,

Figur 1: Anatomi och navicular stressfraktur

dessutom kommer blodtillförseln till navicular in i benets icke-artikulära ytor och grenar ut i medial och lateral riktning utan stor blodtillförsel till den centrala tredjedelen. Denna cirkulationsfördelning skapar ett avaskulärt vattendelat område i benet, särskilt hos individer med en genetisk predisposition till denna morfologi (se figur 2)(10)., Om närvarande kan detta relativa avaskulära område leda till fördröjd läkning vid en fraktur och högre nivåer av icke-union(9).

Figur 2: Området avascularity (anpassad från Khan et al. 1994)3

Följande är riskfaktorer för att utveckla en navicular stressfraktur (11):

• en betydande ökning av träningsbelastningen från löpande volym, intensitet eller mängden hoppning och landning.
• minskad fotled dorsiflexion ökar midfoot dorsiflexion och sylt navicular mellan talus och cuneiforms(12).,
• Pes cavus, vilket leder till en styv mittfot med dålig stötdämpning.
• en kort 1st metatarsal och längre 2nd metatarsal(13).

diagnos

idrottare med en navicular stressfraktur rapporterar vanligtvis ett eller flera av följande:

1. smygande början av dåligt lokaliserad midfoot smärta med aktivitet, kanske varaktiga månader(14).
2. en förändring i gångmönster, som uppstår för att avlasta stress på navicular.
3. smärtan sjunker snabbt med vila, så att idrottaren kan återuppta träningen rimligt snart efter., Men när frakturen utvecklas kvarstår smärtan även efter att ha stoppat en aktivitet.
4. smärta som strålar ut längs fotens längsgående båge eller mediala dorsum.
5. karakteristisk ömhet på den proximala delen av foten som kallas ” n ” – platsen (se figur 3) (14). De allra flesta stressfrakturer är partiella frakturer (83%) och involverar den dorsala delen av navikulära i den proximala delen av benet nära talonavikulära leden. Denna plats motsvarar ” n ” – platsen (3).
6. smärta stående på tå och hoppande(8).,

Figur 3: ”n” – platsen på den dorsala aspekten av den distala talonavikulära leden.

diagnosbekräftelse

en vanlig Filmröntgen är vanligtvis ineffektiv vid detektering av en navicular stressfraktur(8,14); de flesta frakturer är ofullständiga, och det tar 10 dagar till tre veckor för benresorption att visa på röntgen om en fullständig överträdelse existerar(3,15). Röntgenbilder kan dock utesluta andra möjliga orsaker till smärta, såsom en talarhalsspurring eller kapselavulsion.,

en trippelfas ben scan är mycket känslig och har ett högt positivt prediktivt värde för stressfrakturer i navicular, visar upptag på alla faser(13). Dessa är emellertid icke-specifika och saknar den anatomiska upplösningen för att se storleken och placeringen av stressfrakturen. Magnetisk resonanstomografi (MRT) är den valfria avbildningsmetoden för att se tidiga förändringar i benet (se figur 4). Det kan upptäcka både benödem och stressreaktioner, som uppträder före en stressfraktur. Som sådan kan en MR fånga stressreaktioner innan de utvecklas till uppenbara stressfrakturer (11).,

en datortomografi kan visa den exakta platsen och storleken på en navicular fraktur. Det är känsligt för partiella frakturer, som ofta ses från den proximala dorsala centrala tredjedelen av benet mot dess distala plantarpol (3). Resultaten av CT-skanningen dikterar klassificeringen av en navicular stressfraktur. Dålig positionering och tjocka CT-skivor (mer än 2mm) kan dock sakna en stressfraktur (16).

det vanligaste klassificeringssystemet är från Saxena et al. (2000)(17). De tre typerna av stressfraktur är:

1. typ i – fraktur i dorsal cortex.,
2. typ II – fraktur sträcker sig från dorsal cortex in i kroppen av navicular.
3. typ III – fullständig fraktur genom båda kortiklarna.

ytterligare klassificering baserat på de förändringar som ses i benet inkluderar avaskulära, cystiska eller sklerotiska subtyper.

Figur 4: MRI visar benödem i navicular*

*(anpassad och används med tillstånd frånhttps://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

hantering

Navicular stressfrakturer utvecklas vanligtvis längs ett kontinuum av tre steg., Den första är en stressreaktion, kännetecknad av en kort varaktighet av smärta (mindre än två veckor), vilket kan minska med vila. Patienterna kommer dock att ha en öm ” n ” – plats, och medan CT-skanningen är normal, kommer en MR att visa benödem. Efter detta är stressfrakturfasen, där det finns konstant midfoot smärta förvärras av aktivitet. Frakturen är uppenbar i både ett CT-och ett MR-test. Senare kan patienten utveckla en komplicerad stressfraktur, med långvarig smärta, även efter en period av icke-viktlager., Förvaltningsprotokollet för dessa faser är följande:

1. stressreaktion – patienten kommer att vara symptomatisk och ” n ” – platsen kommer sannolikt att vara öm vid palpation. Den ursprungliga ledningen är att bära en CAM walking boot i en till tre veckor tills ” n ” – platsen inte längre är öm. När smärtan löser sig, återgå till löpning och sport under en fyra till åtta veckorsperiod. Den genomsnittliga tiden för att återgå till aktivitet är cirka två månader (18).
2. stressfrakturer – typ 1-frakturer behandlas med absolut icke-viktlager i glasfibergjuten eller boot i 6-8 veckor (se Tabell 1)(14)., De som behandlas med icke-viktbärande kommer att lösa som förväntat 89% av tiden, medan de som hanteras med viktbärande vila har större chans att misslyckas(endast 24% förbättras) (3). Idrottare med dessa typer av frakturer återgår vanligtvis till aktivitet i 3,75 månader (18).

tillägg till behandling i detta skede inkluderar:

• Benstimulatorer – inte visat sig främja läkning i navicular stressfrakturer. Eftersom det inte finns några komplikationer eller biverkningar kan detta dock vara ett tillägg till behandlingen (11).,
• Shockwave terapi – används främst vid behandling av calcific tendinopati; dess användning i stressfrakturer behöver mer studie.
• vitamin D-tillskott-fördelaktigt för sprickläkning, även om de exakta mekanismerna är dåligt förstådda (19).
• manuell terapi (för att förbättra begränsad dorsiflexion) – kan bestå av en kombination av manuell terapi till de talokrurala och subtalära lederna och mjukvävnadsarbetet till soleus och andra plantar flexor muskelgrupper.,

Tabell 1: riktlinjer för hantering av en navicular stressfraktur

1. typ 2 och typ 3 – kirurgi kan vara den bästa förvaltningsstrategin för dessa typer av frakturer. Typ 2 frakturer tar i genomsnitt fem månader för att lösa (18).
2. komplicerad stressfraktur – om patienten fortfarande har smärta efter den initiala icke-viktbärande perioden, bör de försöka ytterligare sex veckor av icke-viktbärande (12 veckor totalt). Om det fortfarande är smärtsamt vid 12 veckor (eller hos idrottare med typ 2 och 3 frakturer som vill ha en snabbare återgång till konkurrens), är kirurgisk hantering bäst., Kirurgi innebär vanligtvis två kanylskruvar som passerar från lateral till medial (i typ 2 frakturer), eller öppen reduktion och intern fixering med bentransplantation (för typ 3 frakturer). Efter operationen är patienterna icke-viktbärande i sex veckor och får sedan bära vikt helt. Läkare utför vanligtvis en upprepad CT-skanning tio veckor efter operationen för att säkerställa föreningen av frakturstället före lastning med körning (8). Typ 3 frakturer tar i genomsnitt 4,75 månader för att lösa (18).,

även om studierna är begränsade, visar de allmänna resultaten av konservativ kontra operativ hantering av navicular stressfrakturer att tidsramen för att återgå till sport i konventionellt hanterade fall är cirka 22-26 veckor. Medan de som behandlas kirurgiskt tenderar att återvända till tävlingen i 15-18 veckor (2,14).