Abstrakt
Lemierres syndrom är en sällsynt komplikation efter en akut orofaryngeal infektion. Det aetiologiska medlet är typiskt anaeroba bakterier av släktet Fusobacterium. Syndromet kännetecknas av en primär orofaryngeal infektion följt av metastatisk spridning och suppurativ tromboflebit i den inre halsvenen. Om den lämnas obehandlad, bär Lemierres syndrom en dödlighet på över 90%., Medan relativt vanligt i den preantibiotiska eran, minskade antalet fall av Lemierres syndrom därefter med införandet av antibiotika. Med ökningen av antibiotikaresistens och en större motvilja mot att förskriva antibiotika för mindre tillstånd som tonsillit, finns det nu oro att utveckla om återkomsten av tillståndet. Denna ökande prevalens inför en okunnighet hos kliniker med de klassiska egenskaperna hos denna ”glömda sjukdom” kan leda till feldiagnos eller fördröjning i diagnosen av denna potentiellt dödliga sjukdom., Denna fallrapport illustrerar fördröjningen i diagnos av sannolika Lemierres syndrom hos en 17-årig kvinna, dess diagnos och framgångsrik behandling som inkluderade användningen av antikoagulationsbehandling. Även om det fanns ett positivt resultat, belyser fallet behovet av misstanke om detta sällsynta tillstånd när det presenteras med särskiljande tecken och symtom.
1. Inledning
Lemierre syndrom orsakas av bakterier av släktet Fusobacterium, oftast F. necrophorum, men ibland F. nucleatum, F. mortiferum, och F. varium ., Dessa är gramnegativa, nonmotila, nonsporulating, pleomorfa och anaeroba baciller med filamentösa ändar, vilka är normala floran i mag-tarmkanalen, orofarynx och kvinnliga urogenitala kanalen . Patogenesen av sjukdomen är fortfarande okänd, även om det finns flera teorier . Eftersom F. necrophorum är närvarande i orofarynxen hos friska patienter måste patogenesen av Lemierres syndrom involvera faktorer som underlättar invasionen genom slemhinnan ., En teori tyder på att integriteten hos munslemhinnan förändras genom närvaron av en viral eller bakteriell faryngit, och det är för närvarande känt att omkring en tredjedel av patienterna har en polymikrobiell bakteriemi, med streptokockinfektioner är den vanligaste . Det finns också rapporter om Lemierres syndrom efter infektion med Epstein-Barr-virus, som återigen stöder teorin om en samtidig infektion som underlättar en fusobacterium invasion ., När invasionen av svalgslimhinnan har inträffat möjliggör närheten till den inre jugularvenen ytterligare spridning av fusobakterierna från peritonsillarutrymmet in i detta kärl . Trombocytaggregation och efterföljande trombbildning i den inre jugularvenen är en direkt följd av denna bakteriemi, och detta fungerar också som en källa till metastatisk septisk emboli . I ett fåtal fall har tromboflebit identifierats i några av grenarna i den yttre jugularvenen, förutom den inre jugularvenen .,
Lemierres syndrom var vanligt före upptäckten av antibiotika . Med ökad användning av penicillin för bakteriella halsinfektioner från 1960-talet sjönk antalet rapporter om Lemierres syndrom vid denna tidpunkt . Det finns dock bevis som tyder på att förekomsten av denna sjukdom ökar . Trots sådana rapporter är Lemierres syndrom fortfarande ett sällsynt tillstånd, med en retrospektiv studie från Danmark som uppskattar en förekomst av cirka 1 fall per miljon . Denna fallrapport belyser utmaningen i snabb diagnos av Lemierres syndrom.
2., Fallrapport
en 17-årig kvinna presenterad vid akutavdelningen efter en 7-dagars historia av förvärrad ont i halsen, feber, huvudvärk och kräkningar och en 4-dagars historia av att utveckla nacksmärta. Hennes sjukdom började initialt med feber, huvudvärk och ont i halsen med efterföljande aptitlöshet. Huvudvärken rapporterades fluktuera i svårighetsgrad och beskrevs mer som en migrän, även om den lindrades något av paracetamol. Ont i halsen var svår nog att påverka hennes intag av mat, eftersom hon inte kunde svälja fasta ämnen, men vätskor var opåverkade., Patienten rapporterade kräkningar efter sjukdomsuppkomsten, även om detta först ursprungligen inträffade efter att ha ätit och det fanns inget blod eller galla närvarande. Kräkningen sjönk under de följande dagarna på grund av minskat intag av mat. Men en ytterligare episod av kräkningar inträffade dagen före antagning som rapporterades vara bilious. Patienten hade tidigare setts av sin allmänläkare och vid akutmottagningen vid två tidigare tillfällen (fyra och tre dagar före antagning). Hon släpptes vid alla tillfällen med diagnosen en självbegränsande virussjukdom., Därefter utvecklade hon en vänstersidig nacksmärta, som utstrålade ner sidmarginalen på nacken (rankad som 6/10 för svårighetsgrad) och togs in till akutavdelningen via en ambulans.
vid antagning var det svullnad i vänster nacke och smärta vid rörelse, även om det inte fanns någon fotofobi, och vid undersökning hade hon ett negativt Kernig-och Brudzinski-tecken. Hennes temperatur var 39,9 ° C, andningsfrekvensen var 18 andetag / min, blodtrycket var 105 / 44 mmHg och hjärtfrekvensen var 137 bpm., Patientens blodresultat visade tecken på leverdysfunktion med minskat albumin på 28 g / L, förhöjt alkaliskt fosfatas på 178 U / l, förhöjt alanintransaminas på 50 U / l, förhöjt bilirubin på 28 µmol / l och förhöjt gamma-glutamyltransferas på 200 U / L. de visade också ett upphöjt C-reaktivt protein (CRP) på 241 mg/l, minskat hemoglobin på 105 g/l, minskat antal röda blodkroppar på /L och ett minskat hematokrit på 0, 32. Det absoluta antalet neutrofila granulocyter höjdes vid / L; det absoluta antalet lymfocyter minskades dock vid / L, medan antalet vita blodkroppar låg inom det normala intervallet vid / L., Trombocytantalet var också normalt vid /L. bröströntgen, datortomografi (CT) hals, CT pulmonell angiogram och ultraljud i nacken utfördes. Lungröntgen (Figur 1) visade framträdande vaskulära framträdanden till hilarkonturerna, men ingen uppenbar paratracheal hilar lymfadenopati. Det var också en liten ökning av perihilar bronkovaskulära markeringar. En andra lungröntgen utfördes 4 dagar senare för att leta efter ett infektivt fokus i bröstet; ingen hittades (visas inte). Datortomografi av halsen med kontrast visade en blodpropp i den vänstra halsvenen(Figur 2)., Trombusen sträckte sig inte in i venösa bihålor i hjärnan eller i mediastinum. CT-lungangiogrammet visade inga tecken på lungemboli eller lungpatologi. Ultraljud av nacken (Figur 3) visade vänster hals mjukvävnadssvullnad, reaktiv lymfadenopati och vänster inre jugulär venetrombos. Vid denna tidpunkt gjordes en diagnos av Lemierres syndrom. Blododlingar togs vid antagning och returnerades negativa fem dagar senare. En andra uppsättning blodkulturer upprepades vid denna tidpunkt, med dessa återvände också som negativa., Det är dock anmärkningsvärt att dessa blododlingar togs efter att patienten hade fått antibiotikabehandling i samhället såväl som efter tillträde till akutavdelningen.
patienten fick bensylpenicillin (2, 4 G IM) och paracetamol (1 g PO) av ambulansbesättningen före antagning, innan den inleddes på intravenös co-amoxiclav (1, 2 g tds) och oral klaritromycin (500 mg bd) samt terapeutisk lågmolekylärt heparin (dalteparin 10000 enheter S / C od)., Efter diagnos av Lemierres syndrom en dag efter antagning, överfördes antibiotikumregimen till IV clindamycin (1,2 g tds) och IV metronidazol (500 mg TDS), medan IV co-amoxiclav fortsatte. Dessa ändrades till oral amoxicillin (1 g tds) och oral metronidazol (400 mg tds) 9 dagar efter intag. Hon började också på warfarin (5 mg po od), 9 dagar efter antagning och fortsatte att ta emot terapeutisk dalteparin från och med antagning.
vid urladdning, 11 dagar efter inträde på Infektionssjukdomsavdelningen, hade hennes CRP-nivåer fallit till 6.,4 mg/l, och leverenzymresultaten hade förbättrats, men var ännu inte inom de normala områdena. Patienten var asymptomatisk vid urladdning. Hennes antibiotika slutade 11 dagar efter urladdning och hon fortsatte att ta warfarin i 3 månader, med förbehåll för råd från hematologiska avdelningen. Patienten deltog i en uppföljning poliklinisk möte åtta veckor senare. Hennes inflammatoriska markörer och leverenzymer hade fallit inom det normala intervallet och det fanns ingen feber, ont i halsen eller nacksvullnad.
3., Diskussion
den uppenbara ökande förekomsten av Lemierres syndrom i kombination med klinikernas okunnighet med dess klassiska presentationsfunktioner resulterar ofta i felaktig diagnos av en orofaryngeal infektion. Detta fall illustrerar detta scenario väl, med patienten antagen till akutavdelningen via ambulanstjänsten sju dagar efter starten av den initiala orofaryngeala infektionen, med tre separata diagnoser av självbegränsande virussjukdom under denna tid., Efter en mer akut presentation och lämpliga radiologiska avbildningsundersökningar diagnostiserades Lemierres syndrom här och behandlades på lämpligt sätt. Även om det är sällsynt, bör den nuvarande historien om en återkommande ont i halsen med att utveckla nacksmärta hos en annars frisk Ungdom/Ung vuxen leda till ett högt index för misstanke om Lemierres syndrom så att dessa fall kan diagnostiseras och tidig behandling initieras.
en genomgång av den typiska presentationen av Lemierres syndrom belyser några av de klassiska tecken och symptom som beskrivs i detta fall presentation., Sjukdomen börjar vanligtvis med en feber som når 39-41 ° c, det första tecknet på septikemi, som kan eller inte kan åtföljas av Rigor . Septikemi föregås oftast av en halsont som vanligtvis inträffar 4-5 dagar innan alla andra symtom, men i vissa fall har varit upp till 12 dagar innan . Presentationen av ont i halsen varierar, med många som visar ett normalt utseende av orofarynxen . I vissa fall har emellertid en allvarlig exudativ tonsillit åtföljd av peritonsillar abscess dokumenterats och kan vara tillräckligt allvarlig för att orsaka dysfagi ., Nacksmärta och styvhet beskrivs vanligen, och bilateral eller ensidig cervikal lymfadenopati kan vara närvarande, vanligen i den främre triangeln. Patienter kan också uppvisa en induration av den inre jugularvenen, något sämre än sternocleidomastoidmuskelns främre kant . Lungorna är den vanligaste platsen för metastaser och hos 85% av patienterna metastaseras septisk emboli från den inre jugularvenen genom lungartärerna vilket resulterar i lungutgjutningar, abscesser och empyema ., Andra lungmanifestationer inkluderar pneumatoceles, pneumothorax och akut andnödssyndrom, rapporterade hos cirka 10% av patienterna . Lemierre själv beskrev en triad av pleuritisk bröstsmärta, dyspné och hemoptys och närvaron av lokala crackles och en pleural gnidning på auskultation . Lungröntgen visar ofta flera nodulära infiltrat i båda lungorna, även om det inte är ovanligt att röntgenbilder är normala som rapporterats här ., En metastatisk infektion som finns i Lemierres syndrom kan också manifesteras som septisk artrit, osteomyelit, meningit, perikardit och leverabcesser . Septisk artrit har rapporterats förekomma i 13-27% av fallen, typiskt påverkar höftleden, medan osteomyelit påverkar endast cirka 3% av patienterna . Leverpåverkan resulterar ofta i hepatomegali och gulsot, och buksmärta är inte ovanligt . I sådana fall, och som visas här, avslöjar leverfunktionstester upphöjda leverenzymer och en låggradig hyperbilirubinemi ., Patientens visar också typiskt en neutrofil leukocytos och ett förhöjt CRP-antal .
lungröntgen har visats av Karkos et al. att vara den vanligaste beställda första linjens undersökning, beställd hos 92% av Lemierres syndrom patienter . För patienter med metastatisk septisk artrit utförs artrocentes och den aspirerade vätskan har rapporterats ha en klassisk illaluktande lukt, men den liknar annars andra orsaker till septisk artrit ., För visualisering av den inre halsvenen är ultraljud ofta det första valet eftersom det är relativt billigt, även om det kan sakna trombi med låg ekogenicitet och är mindre exakt vid avbildning sämre än nyckelbenet . Kontrastförstärkt CT är mer specifik än ultraljud och används ofta för en definitiv diagnos . MR imaging har använts i vissa fall där CT-skanning har misslyckats med att upptäcka en trombus; detta bör dock inte användas rutinmässigt eftersom det är mycket dyrare . Slutligen upptäckt och tillväxt av en Fusobacterium spp., från anaerob blodkultur kommer att ge diagnosen . Odlingen kan dock ta upp till 7 dagar, då någon antibiotikabehandling kan minska sannolikheten för att kunna växa organismen som var fallet här .
olika antibiotika har visat sig ha in vivo-aktivitet mot fusobakterier, inklusive lincomycin, klindamycin, minocyklin, metronidazol och mindre effektivt penicillin och karbenicillin . Vissa stammar av F. necrophorum har dock rapporterat resistens mot penicillin på grund av beta-laktamasproduktion ., Medan det inte finns någon konsensus om antibiotikaregimen; användning av ett beta-laktammedel, såsom penicillin och metronidazol, under en period av några veckor rekommenderas och användes här. Intravenösa antibiotika föredras för orala regimer .
patienten antikoagulerades med lågmolekylärt heparin (dalteparin) efter diskussion med kollegor i hematologi. Hon påbörjades därefter på warfarin under en period av 12 veckors antikoagulation., Den sällsynta incidensen av detta syndrom resulterar i en brist på data för en systematisk utvärdering av evidensbasen avseende de relativa fördelarna och riskerna med antikoagulation, även om recensioner av fallrapporter har gjorts . Argument mot antikoagulation anser både de inneboende riskerna med denna behandling samt potentialen för metastatisk spridning av en septisk emboli, notera att upplösning av den inre jugularvenen trombos uppträder typiskt utan antikoagulation., Dessa risker är balanserade mot fördelar som tyder på att det finns en ökad upplösning av trombusen samt penetration av antibiotika i septisk emboli. Här användes antikoagulationsbehandling för att förhindra embolisering eller förlängning av trombusen. INR övervakades noggrant på grund av interaktionen mellan warfarin och metronidazol.,
Sammanfattningsvis är Lemierres syndrom ett sällsynt tillstånd som främst påverkar de unga och bör misstänkas hos en tidigare frisk ung person som utvecklar orofaryngeal infektion och sedan uppvisar tecken och symtom på inre jugulär ventromboflebit med eller utan sepsis. Blododlingar, bröstradiografer och kontrastförstärkt CT-skanning bör vara definitiva nog för att ge en diagnos., I denna individ var diagnosen förenlig med detta syndrom, men bekräftelse och underart av det infektiva aetiologiska medlet var elusivt på grund av tidigare antimikrobiell behandling.
intressekonflikt
författarna har ingen intressekonflikt eller finansiella upplysningar.