vid normal neurotransmission frigörs neurotransmittorn acetylkolin (Ach) från nerven som slutar i den neuromuskulära korsningen (NMJ). Detta sker sekundärt till förökning av en aktionspotential längs axonen, vilket resulterar i öppning av kalciumkanaler vid nervterminalen. Flödet av kalciumjoner utlöser frisättningen av Ach i NMJ., Ach diffunderar över detta gap och binder till nikotinreceptorer på muskelcellens endplate mittemot platsen för de neuronala ändterminalerna. Två molekyler av Ach krävs vid varje nikotinreceptor för att natrium-och kaliumjonkanalerna ska öppnas. Efter att tröskeln för den motoriska ändplattan har uppnåtts, depolariseras muskelmembranet och excitationskontraktionskopplingen initieras. Efter bindning hydrolyseras Ach snabbt av enzymet acetylkolinesteras vid NMJ, vilket avslutar stimuleringsprocessen och muskelmembranet repolariserar., Förlamande medel verkar genom att störa denna process vid NMJ.
neuromuskulära blockad (NMB) medel är indelade i 2 allmänna klasser baserat på deras verkningsmekanism vid NMJ: depolariserande och nondepolariserande medel. Depolariserande medel efterliknar verkan av Ach genom att producera depolarisering av det postjunktionella membranet, som fungerar som receptoragonister. Nondepolariserande medel är kompetitiva antagonister av Ach och strider mot Ach-subenheterna hos de postfunktionella glykoproteinreceptorerna., Detta förhindrar förändringar i permeabiliteten hos det postfunktionella membranet, vilket inte tillåter depolarisering att inträffa.
tidigare studier har visat att framväxande intubationer utan användning av paralytiska medel leder till en ökning av biverkningar. På senare tid har Walls et al tittat på 8,937 emergency department intubations och funnit att sannolikheten för någon associerad händelse var 1.7 gånger högre med sedering utan paralytika jämfört med RSI.
administrering av ett paralytiskt medel utan ett potent och effektivt induktionsmedel är omänskligt., Det är av yttersta vikt att detta induktionsmedel har en inverkan snabbare än eller åtminstone samma som det paralytiska medlet.
succinylkolin
succinylkolin introducerades 1949 och har passerat tidstestet. Till denna dag är succinylkolin det enda depolariserande medlet som används för snabb sekvensinduktion. På grund av dess snabba insättande, ultrakorta verkningstid och säkerhet är det den paralytiska valet i nästan alla fall av snabb sekvensinduktion hos vuxna.,
detta depolariserande medel fungerar via beständig aktivering och resulterande blockad av den postsynaptiska nikotinactylkolinreceptorn vid den neuromuskulära korsningen. Tvärtom blockerar icke-depolariserande medel kompetitivt bindningen av acetylkolin vid samma postsynaptiska receptor.
strukturellt är succinylkolin 2 Ach molekyler kopplade samman av metylgrupper. Detta binder och stimulerar Ach-receptorn på den postsynaptiska neuromuskulära endplaten, vilket gör att jonkanaler öppnas och natriuminflödet uppträder., Till skillnad från Ach producerar succinylkolin kontinuerlig stimulering av nikotinreceptorn och endplatmembranet förblir depolariserat med kanalen öppen. Den resulterande skelettmuskelförlamningen uppstår eftersom hydrolysen av succinylkolin är långsam jämfört med Ach. Denna ihållande depolarisering gör det postfunktionella membranet oförmöget att reagera på efterföljande frisättning av Ach eftersom snabb utmattning av muskeln uppträder. I huvudsak är endplate och intilliggande sarcolemma eldfasta mot efterföljande stimulering., Förlamning fortsätter från de små, distala, snabbt rörliga musklerna till de proximala, långsamt rörliga musklerna. Membranet är en av de sista musklerna att slappna av.
succinylkolin hydrolyseras snabbt i serum av enzymet pseudocholinesteras och därefter når endast en liten mängd någonsin NMJ. Slutmetaboliterna, bärnstenssyra och kolin, har ingen NMB-aktivitet. Faktum är att pseudocholinesteras inte är närvarande i NMJ och utövar sin effekt systemiskt innan succinylkolin någonsin når Ach-receptorn., En gång fäst vid Ach-receptorn, succinylkolin är aktiv tills den diffunderar tillbaka in i serum via den stora koncentrationsgradienten inducerad av den snabba verkan av pseudokolinesteras. Dessa biokemiska egenskaper är oöverträffade av något annat NMB-medel och har gjort succinylkolin till kriteriestandarden för snabb neuromuskulär förlamning i snabb sekvensintubation; sålunda jämförs effekten av alla andra NMB-medel med succinylkolin.,
succinylkolin finns som en 20-mg / mL lösning och kan lagras så länge som 3 månader vid rumstemperatur samtidigt som 90% av sin ursprungliga aktivitet upprätthålls (något mer om den skyddas mot ljus). För att potentiellt minska spontan nedbrytning bör succinylkolin därför placeras på en luftvägsvagn nära återupplivningsfacken och inte långt borta i ett avlägset kylskåp. Korrekt inventering säkerställer att den inte förblir oanvänd längre än 3 månader. Dosen är 1, 5 mg/kg hos vuxna och 2 mg/kg hos barn yngre än 5 år., Muskelavslappning sker på bara 30 sekunder, med total förlamning på 45 sekunder. Varaktigheten av åtgärden är kort och varar 7-10 minuter.
negativa effekter i samband med användning av succinylkolin måste förstås för att förutse tillfälliga men allvarliga komplikationer i samband med användningen. Succinylkolin kan öka serumkaliumnivåerna med så mycket som 0,5 mekv / L. risken för överdriven frisättning förstärks i vissa kroniska sjukdomstillstånd eller efter den akuta fasen av vissa skador eller tillstånd.,ystem trauma med Kross skada
ryggmärg och andra denerverande skador
omfattande muskelnekros (t.ex. de på grund av stora krosskador)
vissa myopatier
eventuella preexisterande hyperkalemi
notera, kronisk njursvikt är inte en kontraindikation för succinylkolin användning; men i patienten med potentiell hyperkalemi, såsom patienten som har missat hemodialys, bör alternativa medel övervägas för neuromuskulär förlamning., Omfattande krosskador och brännskador som upprätthålls mer än 7 dagar tidigare kan ge mer uttalad hyperkalemi.
patienter med stora stroke eller ryggmärgsskador löper risk för hyperkalemi som börjar ungefär en vecka efter händelsen tills neuronal regenerering eller atrofi har slutförts. Patienter med multipel skleros (MS) eller amyotrofisk lateralskleros (ALS) har en pågående risk för hyperkalemi beroende på sjukdomsaktiviteten. Patienter med aktiv myopati löper störst risk för succinylkolin-inducerad hyperkalemi., Trots detta är fall av dödlig och nära dödlig Hyperkalemisk hjärtstillestånd sällsynta. De flesta fall som har rapporterats inträffade hos barn med odiagnostiserade myopatier, varav ingen inträffade i akutmottagningen, och de flesta hade samtidig användning av halotan.
även om US Food and Drug Administration (FDA) inte längre rekommenderar succinylkolin för användning i elektiv pediatrisk kirurgi på grund av odiagnostiserade myopatier och rädsla för efterföljande hyperkalemi, kan det fortfarande användas för akut endotrakeal intubation hos barn., Doseringen ska dock aldrig upprepas om luftvägarna inte kan intuberas under den första muskelavslappningsperioden som orsakas av succinylkolin, eftersom bradydysrytmier och asystol har inträffat. I icke-kritiska situationer bör alternativa neuromuskulära medel övervägas hos barn 8 år och yngre. Litteraturen stöder användningen av succinylkolin i den akuta miljön utanför någon känd myopati eller ett känt fall av dokumenterad eller förmodad preintubation hyperkalemi.,
de större höjningar som observeras vid kroniska sjukdomar tros vara effekterna av extrajunktionell ach-receptorproliferation som uppträder i tillstånd av neuronal regenerering. Detta ger fler platser för utåt kalium efflux i närvaro av succinylkolin.
Bradydysrytmier kan förekomma och är vanligare hos barn än vuxna. Risken ökar om en andra dos succinylkolin administreras. Mekanismen är förmodligen bindningen av succinylkolin till postganglioniska muskarinreceptorer, som efterliknar den normala effekten av Ach på vagusnerven., Eftersom barn yngre än 7 år löper störst risk för detta hade atropin betraktats som ett profylaktiskt standardmedel i en dos av 0, 01 mg/kg hos spädbarn och 0, 02 mg / kg hos äldre barn, som inte får överstiga 1 mg. I en 1995 års rapport tittade McAuliffe och kollegor på incidensen av succinylkolin-inducerade bradydysrytmier hos barn med och utan användning av atropin och fann en trend mot en ökning av icke-kliniskt viktiga dysrytmier i atropingruppen., De drog slutsatsen att dess användning är tvivelaktig i alla åldersgrupper och att atropin eventuellt endast ska administreras om upprepade doser succinylkolin behövs.
cirka 3 per 10 000 patienter, eller 0, 03% av den allmänna populationen, har en defekt version av plasma pseudocholinesteras, och de kan inte metabolisera succinylkolin på rätt sätt. Dessa individer har en minskning affinitet för succinylkolinmolekylen och en minskad förmåga att hydrolysera den., I heterozygoten kan förlamning vara upp till två gånger den förväntade varaktigheten, men i homozygoten kan förlamning kvarstå i flera timmar. Känd pseudocholinesterasbrist är en absolut kontraindikation för succinylkolin användning. Många läkemedel har potential att sänka pseudocholinesterasnivåerna.
av betydelse vid akutvård kan patienter med kokainförgiftning uppleva långvarig muskelförlamning med succinylkolinanvändning. Detta beror på att kokain metaboliseras av plasma pseudokolinesteraser, och därmed fungerar det som en konkurrenskraftig antagonist., Andra viktiga medel är antikolinesterasmedel, som inkluderar organofosfat och karbamat bekämpningsmedel, läkemedel som används för myasthenia gravis, såsom pyridostigmin, och läkemedel som används för behandling av Alzheimers sjukdom, såsom takrin, donepezil, rivastigmin och galantamin.
succinylkolininducerad ökning av intraokulärt tryck (IOP) är minimal (3-8 mm Hg). Mekanismen för denna lilla höjd i tryck kan bero på tonisk sammandragning av extraokulära muskler, åderhinnan vaskulär dilatation eller avslappning av orbital glatt muskulatur., Av betydelse är detta signifikant mindre än höjden orsakad av hosta, hypoxemi eller direkt laryngoskopi utan paralytiskt medel. Även en normal blinkning av ögonlocket kan öka IOP med 10-15 mm Hg. Inget fall av utvisning av intraokulärt innehåll har rapporterats.
malign hypertermi är en sällsynt sjukdom som har att göra med en överdriven frisättning av cytosoliskt kalcium med hjälp av en onormal ryanodinreceptor. Detta förekommer hos 1 av 15 000 vuxna och hos 1 av 50 000 barn., Detta sällsynta syndrom består av muskelstelhet, extrem hyperpyrexi, hypoxemi, hyperkarbi, rabdomyolys, autonom instabilitet, metabolisk acidos och disseminerad intravaskulär koagulation (DIC). Aggressiva vätske återupplivning och kylningsåtgärder är kritiska. Tidig upptäckt genom höjning av tidvattenko2-övervakning eller ökad luftvägsresistens bör leda till tidig dantroleninfusion för att minska mortalitet och morbiditet.
Massetermuskelspasm är mycket vanligare än malign hypertermi, som uppträder hos 0, 3-1% av barnen., Detta skapar en oroande situation för utövaren där stark sammandragning av alla massetermusklerna knyter mandibeln. Ledningen bör vara att fortsätta ventilationen och administrera ett icke-depolariserande medel. På grund av sambandet mellan detta och efterföljande utveckling av malign hypertermi bör patientens tillstånd och hans eller hennes serum-elektrolyt-och kreatinkinas-nivåer och vitala tecken övervakas noggrant i 24 timmar.
av anteckning är en vanlig missuppfattning att succinylkolin och rokuronium stör pupillljusreflexen., Medan detta initialt verkar intuitivt som pupillreaktionen medieras delvis av ganglioniska nikotinreceptorer, består den okulära pupillära sfinktermuskeln i sig av glatt muskulatur och dess neuromuskulära endplate befolkas av muskariniska acetylkolinreceptorer. Cargo et al har visat att denna kliniska dogma inte är sant, och i kritiskt sjuka patienter bör kliniker inte tillskriva frånvaron av ett sådant pupillärt svar på administrering av paralytiska medel.,
rokuronium
även om de negativa effekterna för succinylkolin är utomordentligt sällsynta, har oro för sådana fått utredarna att söka efter ett alternativ i ett kortare verkande nondepolariserande NMB-medel. Rokuronium är ett aminosteroid muskelavslappnande medel strukturellt relaterat till vekuronium, även om det är mer lipofilt och följaktligen är 3 gånger så snabbt som det senare. Den har den snabbaste effekten av alla icke-depolariserande NMB-medel, nära succinylkolin. Vid en dos av 0,6 mg / kg är starten 60-90 sekunder., Det är också tillgängligt som en lösning, till skillnad från de andra icke-depolariserande ämnena, så läkemedelsberedning reduceras. I likhet med pankuronium har den vissa vagolytiska egenskaper.
serensen et al studerade denna effektförskjutning mellan succinylkolin och rokuronium-sugammadex. Sugammadex är en ny antagonist som binder rokuroniummolekylerna i ett förhållande 1:1. Författarna fann en betydligt snabbare förskjutningstid i rokuronium-sugammadex-gruppen jämfört med succinylkolingruppen (3 min 26 sekunder vs 6 min 46 sekunder)., Även om detta paralytiska reverseringsmedel för närvarande används i Europa, har det vid USA: s antagande den verkliga potentialen att ersätta succinylkolin, eftersom rokuronium skulle ha fördelen att vändas, vilket möjliggör återupprättande av spontana ventilationer hos den svåra luftvägspatienten. Utan tvekan kan säkerheten för RSI förbättras med ett sådant ”flyktläkemedel”.”
den största nackdelen med användningen i RSI är att dess varaktighet är mellanliggande, varar från 30-45 minuter., Det har en snabbare insättande effekt hos spädbarn och barn jämfört med vuxna, men tiden till återhämtning hos spädbarn yngre än 10 månader är dubbelt så lång som hos äldre barn. Av Anmärkning Kan tekniker som priming, synergi och dosering förkorta verkningens början ytterligare. Sparr rapporterade att när 20 mcg/kg alfentanil användes som induktionsmedel uppfylldes goda intubationsvillkor vid 45 sekunder.,
många studier har visat att rokuronium är ett effektivt och säkert alternativ till succinylkolin i den sällsynta kliniska situationen när succinylkolin anses vara oönskat. I en rapport från 1994 jämförde Tryba och kollegor succinylkolin 1.5 mg/kg och rokuronium 0.6 mg / kg i en dubbelblind studie av RSI och fann ingen skillnad när det gäller intubationsförhållanden vid 60 sekunder. De Mey och kollegor rapporterade att öka den normala dosen från 0, 6 till 0.,9 mg/kg halverar nästan starten, vilket ger samma effekt som succinylkolin (dvs 45 sekunder), men verkningstiden förlängs följaktligen på ett dosberoende sätt.
för att ytterligare stödja rocuroniums snabba inverkan påpekar andra utredare att starten på vokalbandets nivå kan vara snabbare än publicerad. När det administreras är membranets NMB långsammare än laryngeala muskler och långsammaste vid adductor pollicis-muskeln, som ofta är kopplad till vanliga twitch-övervakningsanordningar., Därför kan villkoren för intubation vid vokalsträngsnivån vara idealiska innan perifer förlamning uppstår.
bevis från litteraturen har visat att rokuronium uppfyller ett krav på ett idealiskt paralytiskt medel vid användning i RSI, vilket är innehav av en snabb insättande åtgärd. Det andra kriteriet som inte kan uppfyllas är emellertid att åtgärden har en kort varaktighet., Den potentiella risken ligger i det faktum att om en luftväg inte är säkrad, kan långvarig påsventilation under 45 minuter uppstå med alla tillhörande inneboende negativa följdverkningar, inklusive oförmåga att ventilera. Endast av denna anledning har rokuronium inte ersatt kriteriestandarden, succinylkolin, vid användning i RSI.
Mivacurium
liksom rocuronium är detta ett nyare NMB-medel. Det är en bisquaternär bensylisokinoliniumförening som strukturellt liknar atracurium., På grund av dess snabba hydrolys av plasmakolinesteraser klassificeras verkningstiden (15-20 min) som kort, endast 2 gånger så länge som succinylkolin. Den typiska dosen är 0, 15 – 3 mg / kg. På grund av den pågående sökandet efter alternativ för succinylkolin ökar intresset för mivacurium. Två nackdelar är att starten är 2-2, 5 minuter, som fördröjs jämfört med succinylkolin, och att betydande histaminfrisättning sker med snabba intravenösa bolusar., Men med hjälp av tekniker som priming och synergism kan starten därefter minskas, vilket eventuellt gör mivacurium mer lämpligt för RSI.
Molbegott och Baker visade att de resulterande intuberingstiderna och tillstånden kliniskt liknar de som produceras av succinylkolin genom att föregå en intuberingsdos av mivacurium 0, 2 mg/kg med en primingdos på 0, 015 mg / kg. Genom att öka dosen förkortas också tiden för maximal blockad att utvecklas., 1995 har Cook och kollegor visat att hos barn skapar en ökning av dosen en starttid för att slutföra NMB som liknar succinylkolin. Liksom rokuronium är mivacurium ett rimligt alternativ när succinylkolin är kontraindicerat. Även attraktiva, mivacurium faller kort i matchande succinylkolin i sin enkelhet, ultrashort debut, och kort verkningstid.
Pankuronium
Pankuronium är en aminosteroid NMB., Eftersom tiden för uppkomsten för förlamning är upp till 3 minuter och verkningstiden är 60 minuter, är rollen för detta läkemedel mestadels begränsad till postintubationsförlamning. Den typiska dosen är 0.1 mg / kg, men att öka dosen har kumulativa effekter. Pankuronium orsakar histaminfrisättning och har vagolytiska egenskaper.
Cis-atracurium
Cis – atracurium är en enda cis-cisisomer av atracurium, som bryts ned enzymatiskt genom hydrolys i plasma (Hoffman elimination)., Genom att isolera den potenta cis-cis-isomeren från atracurium, som är en blandning av 10 stereoisomerer, reduceras effekten med detta medel till 2-3 minuter. Det orsakar inte heller histaminfrisättning I använda doser.
endast rokuronium och cis-atracurium klassificeras som graviditetskategori B-medel; alla andra är graviditetskategori C. cis-atracuriums roll är begränsad till användning under graviditet, hos patienter med avancerad leversjukdom och hos barn. Vuxna doser är 0.15-0.2 mg/kg och den pediatriska dosen är 0.1 mg / kg., Liksom andra icke-depolariserande medel är dess varaktighet, upp till 75 minuter, längre än succinylkolin, vilket begränsar användningen i nödsituationer.
återföring av neuromuskulär blockad
sugammadex sodium (Bridion) är ett selektivt relaxantbindande medel som godkändes av FDA i December 2015 för återföring av neuromuskulär blockad (NMB) inducerad av rokuronium eller vekuronium hos vuxna som genomgår kirurgi. Sugammadex fungerar genom att bilda ett komplex med neuromuskulära blockeringsmedel, rokuronium och vekuronium., Det minskar också mängden neuromuskulärt blockeringsmedel som är tillgängligt för bindning till nikotiniska kolinerga receptorer i den neuromuskulära korsningen rokuronium och vekuronium är de enda steroida neuromuskulära blockeringsmedel som sugammadex har godkänts för. Doser och tidpunkt för administrering bör baseras på övervakning av twitch-svar och omfattningen av spontan återhämtning som har inträffat. Godkännandet baserades på tre fas 3-studier (n=456)., Återgången till återhämtningstiden var snabbare totalt för sugammadex – behandlingsgrupperna jämfört med jämförelsegrupperna som använde neostigmin, där de flesta deltagare återhämtade sig inom 5 minuter.