den aktuella studien beskriver epidemiologin för fotledsfrakturer baserat på 1328 patienter i följd som registrerats prospektivt i SFR under en tvåårsperiod., Den aktuella studien gör också en djupare analys av hur laterala malleolära frakturer, AO / OTA 44B1, undersöktes, klassificerades och behandlades under samma tidsperiod vid ett av Sveriges största ortopediska centra.
När det gäller epidemiologin för alla typer av ankelfraktur är våra huvudsakliga resultat i linje med resultaten från tidigare studier . Vi fann att fotledsfrakturer är vanliga i alla åldersgrupper och båda könen. De mer allvarliga, bimalleolära frakturerna tenderar att påverka unga män, medan de unimalleolära frakturerna påverkar den äldre åldersgruppen och övervägande kvinnor.,
klassificeringen av malleolära frakturer, liksom behandling av dem, är en fråga om debatt. Vid tidpunkten för studien fanns inga strikta riktlinjer vid avdelningen om vilka frakturer som ska behandlas kirurgiskt och vilka som ska behandlas icke-kirurgiskt. Behandlingsplanen baserades på allmän kunskap inom området och beslutet att behandla kirurgiskt eller inte gjordes av den behandlande kirurgen., Vi fann att även inom samma avdelning fanns det viss variation när det gäller klassificering av frakturer, den valda behandlingen och efterföljande viktbärande begränsningar, vilket återspeglar bristen på konsensus på detta område.
bland de 439 patienterna i den aktuella studien klassificerade som ha haft en AO / OTA 44B1 fraktur, 31% presenterade med medial ömhet vid den fysiska undersökningen. Enligt AO / OTA-klassificeringen är en trans-syndesmotisk fraktur av lateral malleolus, kombinerad med en rubbning av medialbandet, en 44B2-fraktur., Följaktligen har en 44B1-fraktur per definition ingen signifikant bristning av de mediala ligamenten. Ett stort antal av dessa patienter med medial ömhet, särskilt de där den ansvariga läkaren bestämde sig för att behandla kirurgiskt, kan misstänkas ha haft en medial ligamentskada och klassificerades inte korrekt. Å andra sidan, av alla B1-frakturer behandlade icke-kirurgiskt, trots att de hade medial ömhet, i endast 1 fall ändrades behandlingen till kirurgisk i ett tidigt skede., Detta kan tolkas som antingen indikerar att upptäckten av medial ömhet inte var lika med en signifikant strukturell medial ligamentskada eller att vissa B2-frakturer kan behandlas icke-kirurgiskt.
det finns en uppenbar svårighet att kliniskt bestämma huruvida en lateral malleolär fraktur har en associerad skada på medialbandet. Kliniska tecken som medial ömhet, ekkymos och svullnad anses allmänt, liksom tester för stabilitet som det externa rotationstestet eller stressgravitetsradiograferna ., Eftersom detta faktum bestämmer om frakturen är en stabil B1-fraktur eller en instabil B2-fraktur, påverkar den både behandlingen av valet och tillförlitligheten hos frakturklassificeringen. I den aktuella studien föreföll närvaron eller frånvaron av medial ömhet inte vara den avgörande faktorn i valet mellan kirurgisk eller icke-kirurgisk behandling, eventuellt på grund av svårigheten att utvärdera kliniskt om en medial ligamentskada ska misstänkas eller inte., Om en lateral malleolär fraktur klassificeras som B1, trots att den har en skada på de mediala strukturerna och genomgår kirurgisk behandling, finns det tydligt en brist på förståelse för AO/OTA-frakturklassificeringen men en möjlig korrekt behandling. Å andra sidan, om en stabil isolerad lateral malleolär fraktur utan medial skada klassificeras korrekt som B1 och fortfarande genomgår kirurgisk behandling, utsätts den förmodligen för onödig kirurgisk behandling och de risker som medför.
det finns bevis som stöder den godartade kursen av B1-frakturer. Pakarinen HJ et al., fann att icke-kirurgiskt behandlade patienter hade mindre smärta och en bättre funktionell poäng jämfört med kirurgiskt behandlade patienter . De producerade en algoritm baserad på stabilitet som ska användas vid beslutsfattande för att hitta lämplig metod för behandling av fotledsfrakturer. I sin studie behandlades 75% av de isolerade laterala malleolära frakturerna (Weber typ A eller B) icke-kirurgiskt. Ingen av de icke-kirurgiskt behandlade patienterna hade sen förskjutning eller behövde kirurgisk behandling under uppföljningsperioden på två år., I motsats till detta behandlades 130 patienter (30%) i den nuvarande studien som hade haft en B1-fraktur kirurgiskt. Detta återspeglar förmodligen en brist på förståelse för klassificeringen av fotledsfrakturer. Trots detta anser vi att detta är ett viktigt resultat, eftersom uppgifterna i den nuvarande studien extraherades från ett nationellt kvalitetsregister som används av kliniker och därmed representerar det verkliga livet.
Jain N et al. genomförda riktlinjer som syftar till att diagnostisera stabila fotledsfrakturer på ett tillförlitligt sätt och hantera dem utan uppföljning av röntgenbilder ., Riktlinjerna för diagnos och hantering antogs från det arbete som Wykes et al. . Stabil ankelfraktur definierades som en oplacerad isolerad lateral malleolär fraktur utan medial ömhet eller svullnad. Frakturen måste också bero på låg / medium energi och vara en sluten skada. Frakturen måste vara vid eller under den nedre tibiofibulära leden och det bör inte finnas någon medial/bakre malleolär fraktur. Patienterna behandlades uteslutande icke-kirurgiskt, 91% i ett stag, och de fick alla omedelbar skyddad viktbärande och full viktbärande efter 1 vecka., Mer än 80% var kliniskt läkt efter 4 veckor och inga patienter med sekundär förskjutning hittades.
i den nuvarande studien hade 79% av de kirurgiskt behandlade B1-patienterna och 50% av de icke-kirurgiskt behandlade patienterna någon form av viktbärande begränsning utöver immobilisering. Om den är fixerad kirurgiskt på sidosidan omvandlas en potentiellt instabil B-fraktur till en stabil fraktur och enligt författarens uppfattning bör fullständig viktbärande tillåtas postoperativt., Detsamma gäller för stabila B-frakturer som enligt författarens mening, med stöd av tidigare nämnda studier, ska behandlas icke-kirurgiskt och tillåtas full viktbärande.
Michelson et al. granskat 82 icke-kirurgiskt behandlade laterala malleolära frakturer, följt av upprepade röntgenbilder, och fann ingen sekundär förskjutning i något skede . Som föreslagits av Michelson et al. och demonstreras av Jain n et al., kan betydande ekonomiska besparingar uppnås om patienter som behandlas icke-kirurgiskt inte behöver genomgå uppföljningsradiografisk undersökning och är föremål för färre polikliniska besök.
i den nuvarande studien av icke-kirurgiskt behandlade B1-frakturer ändrade uppföljningsradiografisk undersökning vid 1 vecka behandlingsplanen korrekt i endast 3 fall (< 1%). Detta indikerar att det inte finns något behov av att kontrollera dessa frakturer med röntgenbilder vid 1 vecka som en fråga om rutin, vilket sparar pengar, tid och strålning., En begränsning i den nuvarande studien är emellertid bristen på en långsiktig uppföljning, viktigast för de icke-kirurgiskt behandlade ”B1-frakturerna” med medial ömhet med avseende på förskjutning och ett efterföljande behov av operation.
en annan begränsning av den nuvarande studien är att den endast omfattar patienter som behandlas vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Men eftersom detta är Sveriges största ortopediska centrum, med ett primärt avrinningsområde på cirka 600 000 invånare, tror vi att det är representativt för Sveriges befolkning.,
styrkan i den aktuella studien är att den innehåller ett stort antal på varandra följande patienter där data samlades in prospektivt. I jämförelse med tidigare studier ingår det också patienter som var på sjukhus, liksom de som behandlades som outpatienter. Två år studerades och resultaten påverkas inte av säsongsvariationer. Resultaten av studien avslöjar tillämpningen av AO / OTA-klassificeringen och behandlingsalgoritmerna i verkligheten.
resultaten av Michelson et al., Jain et al., Wykes et al., och den nuvarande studien stöder ytterligare hypotesen att med rätt riktlinjer strikt för att skilja stabila från instabila fotledsfrakturer kan de stabila frakturerna framgångsrikt behandlas icke-kirurgiskt, med full viktbärande tillåten och utan behov av uppföljning av röntgenbilder. Detta skulle minimera sannolikheten för att patienter utsätts för riskerna med kirurgi med en fraktur som lika gärna kan behandlas icke-kirurgiskt. Det skulle också minimera antalet röntgenbilder per patient, vilket minskar både kostnader och onödiga risker., Vi tror att en algoritm som tillåter tidig viktbärande skulle minska patientens lidande och möjliggöra en tidigare återgång till fysisk aktivitet och arbete, till nytta både för individen och för samhället. Resultaten av den aktuella studien kan användas för att förbättra behandlingen för denna mycket vanliga typ av fotledsfraktur och för att göra den effektivare användningen av hälso-och sjukvårdsresurser.