| diskussion |   |
|---|
användningen av peritonealhålan för CSF-absorption i ventrikuloperitoneal shunting introducerades först 1908 av kausch., Andra shunting tekniker har sedan dess använts och inkluderar en ventrikuloatrial shunt, en lumboperitoneal shunt och en tredje ventrikulostomi . Peritonealhålan är att föredra för pleurhålan för införande eller återföring av shunten .
de vanligaste orsakerna till shuntfel är kateterobstruktion och infektion. Förekomsten av ventrikuloperitoneala shuntrelaterade bukkomplikationer har rapporterats vara från 5% till 47%. I vår studie diagnostiserades 16 patienter (22,9%) histopatologiskt med shuntrelaterade komplikationer., De vanligaste distala ventriculoperitoneal shunt komplikationer inkluderar shunt infektion, subkutan samling av CSF, peritoneal pseudocyst, tarmperforation , tarm volvulus, mesenteric pseudotumor, migrering av katetern i pleurahålan och hjärtat, och utveckling av ett snitt bråck ., Andra mindre vanliga bukkomplikationer inkluderar tarmobstruktion sekundär till vidhäftning; subfrenisk abscess , cerebrospinal–enterisk fistel; untreatable CSF ascites; kateterkoppling; och extraperitoneal retraktion av katetern genom munnen , navelsträngen, blåsan, vagina , anus eller pungen. Nonenteric viscus perforeringar kan också förekomma och kan involvera flera organ, såsom gallblåsan, mage, lever, livmoder eller urinrör., Obstruktion av den distala katetern måste behandlas som en nödsituation eftersom det kan leda till en signifikant ökning av intrakraniellt tryck, vilket resulterar i associerade komplikationer som kan orsaka stor sjuklighet och eventuellt död .
 visa större version (159K) |
Fig. 6A-48-årig man med intraperitoneal pseudocyst som orsakar tarmobstruktion., Kontrastförstärkt abdominopelvic CT-skanning visar ungefär 6 × 5 cm pseudocyst i buken högra nedre kvadranten med vidhäftande och distended angränsande tunntarmslingor. Shunt kateter (pil) ses strax under bukhinnan. Orsaken till hydrocefalus i denna patient var kondrosarkom i skallbasen, och CT utfördes på grund av buksmärtor.
|
 visa större version (151K) |
Fig. 6B-48-årig man med intraperitoneal pseudocyst som orsakar tarmobstruktion., Mer cefalisk CT-bild visar betydligt mer distended tunntarmslingor med inre tarminnehåll och luftvätskenivå, vilket tyder på mekanisk tarmobstruktion. Laparoskopi bekräftade tunntarmsobstruktion orsakad av vidhäftande pseudocyst sekundär till inslagna mesenteri vid kateterspetsen. Ventriculoperitoneal shunt kateter avlägsnades och återinfördes till en annan plats. Ingen mikroorganism växte från pseudocystvätska.,
|
fel i ventriculoperitoneal shunt efter initial placering inträffar hos cirka 25-35% av patienterna vid 1 år , och 70-80% av patienterna kräver minst en revision vid någon tidpunkt i sina liv . Cochrane och Kestle rapporterade att den initiala frekvensen av shuntsvikt var 31% vid 6 månader för erfarna kirurger, med en infektionsfrekvens på 7% under samma period. I vår studie var medelperioden mellan den sista ventrikuloperitoneala shunting-operationen och abdominopelvic CT 11 månader; 52 patienter (74,3%) hade ett intervall på mindre än 11 månader., Bland dessa 52 patienter genomgick åtta abdominopelvic CT inom 1 vecka på grund av abdominala symptom. En av dessa åtta patienter genomgick laparotomi på grund av tunntarmsobstruktion orsakad av smallbowel mesenteriomslag runt kateterspetsen och pseudocysten.
Shuntinfektion är fortfarande en frekvent och potentiellt dödlig komplikation vid avledning av cerebrospinalvätska, med en rapporterad incidens på 5-47%, och cirka 70% av shuntinfektionerna inträffar inom 2 månader efter shuntinfektionen . I vår studie bekräftades shuntinfektion genom bakteriekultur hos 11 patienter (15, 7%)., Den vanligaste organismen var S. aureus. Det har dock rapporterats att 7% av ventriculoperitoneal shuntinfektioner orsakas av Escherichia coli .
peritonealvätska är antingen frånvarande eller närvarande i endast en liten mängd hos patienter med normalt fungerande ventrikuloperitoneala shuntar. CSF-lokalisering kan förekomma som återkommande ascites, en peritonealcyst, en omental cyst eller subfrenisk eller mindre sac-lokalisering . Peritoneal CSF pseudocystbildning är en ovanlig komplikation, med en rapporterad incidens på mindre än 1,0-4,5%., Pseudocystens vägg består av fibrös vävnad eller en inflammerad serosal yta utan epitelfoder och är fylld med CSF och skräp . Den vanligaste presentationen av en abdominal CSF pseudocyst hos barn är förhöjt intrakraniellt tryck och buksmärta, medan lokala abdominala tecken, såsom buksmärta, distention, illamående eller kräkningar, dominerar hos vuxna .
en abdominal CSF pseudocyst beskrevs först av Harsh 1954. Hahn et al., rapporterade att infektion var den mest framträdande orsaken till pseudocystbildning (80%) och betonade att alla fall av buk pseudocyster bör anses vara orsakad av infektion tills motsatsen bevisats. Det vanligaste intraabdominala svaret på infektion är mantel av peritonealkatetern. CSF-dräneringen i dessa mantlar kan producera stora intraabdominala vätskefyllda cyster ., Infektionen och efterföljande höga nivåer av CSF-protein, allergiska reaktioner mot immunisering , leverdysfunktion och vävnadsreaktion mot rörmaterial och CSF-protein har varit kända för att försämra absorptionen av CSF och ha en roll i pseudocystbildning.
tiden från det sista shunting-förfarandet till utvecklingen av en buk pseudocyst varierar från 3 veckor till 5 år . Det har förekommit ett rapporterat fall av pseudocystbildning 10 år efter ventrikuloperitoneal shuntplacering. I vår studie, sex fall (8.,6%) av pseudocysten detekterades, och tidsintervallet mellan den sista shunting operationen och abdominopelvic CT varierade från 5 dagar till 25 månader. CSF pseudocyst kan antingen röra sig fritt inom peritonealhålan eller hålla fast vid slingor av tunntarmen, serosalytan av fasta organ eller parietal peritoneum .
CSF-pseudocyster kan differentieras från ascites genom deras karakteristiska förskjutning av tarmgasmönstret på bukfilmer och genom frånvaron av skiftande slöhet ., Även om sonografi och CT kan exakt lokalisera bukvätskesamlingar, kan differentiering av ascites från de ovan nämnda cystiska lesionerna inte vara möjlig. Därför bör finnålaspiration av de lokaliserade CSF-samlingarna enligt sonografisk eller CT-vägledning utföras för att öka det diagnostiska utbytet. Sejrygg et al., rapporterade att även om den sonografiskt styrda perkutan aspiration av CSF-pseudocyst inte var botande, är utförandet av detta förfarande för att lindra de akuta symptomen följt av elektiv shuntrevision ett genomförbart alternativ till den traditionella behandlingsmetoden och kan vara till hjälp för att begränsa strålningsexponeringen till patienter som sannolikt skulle ha signifikant exponering under sina liv, särskilt barn.
om infektion är närvarande ska pseudocystväggen skäras ut och den peritoneala byteskatetern avlägsnas . I vår studie, 18 Fall (25.,7%) visade en vägg av vätskeinsamling, varav 12 fall (17,1%) visade väggförbättring och sju (10,0%) visade intern septa; histopatologiska diagnoser via vätskaspiration var emellertid tillgängliga i endast ett fåtal fall.
När shuntspetsen tas bort kollapsar pseudocysten gradvis eftersom det inte finns något sekretoriskt epitel närvarande i cysten . Bildandet av en CSF pseudocyst är ett dåligt prognostiskt tecken för användbarheten av peritonealhålan för shunting ., Även om tidigare buk pseudocystbildning och peritonit inte är kontraindikationer för efterföljande peritoneal shunting i vissa rapporter , måste CSF avledas till andra håligheter på grund av antingen återkommande cyster eller misslyckande av bukhinnan för att absorbera vätska . Kultur av spetsen av peritonealkatetern rapporterades vara känsligare än kultur av CSF .
tarmperforation är en sällsynt komplikation av ventrikuloperitoneal shuntplacering, som uppträder i mindre än 0,1-0,7% av fallen , bland vilka nästan hälften diagnostiseras efter avlägsnande av katetern., Möjliga orsaker till tarmperforation inkluderar den skarpa spetsen av shunting-katetern, subklinisk shuntinfektion och ökat proteininnehåll i CSF . Nyligen har kiselallergi, som kan resultera i en främmande kroppsliknande reaktion, varit inblandad i nedbrytningen och perforeringen av tarmväggen . Denna komplikation kan leda till dödlig meningeal infektion när den inte känns igen tidigt. Den totala dödligheten av tarmperforation är nästan 15% hos shunted patienter . I vår studie, ett fall (1.,4%) av tarmperforation som ursprungligen presenterades med subfrenisk fri luft, och en efterföljande ABDOMINOPELVIC CT och undersökande laparotomi utfördes, vilket visade tvärgående kolon perforering av kateterspetsen. Patienter med myelomeningocele eller medfödd hydrocefalus kan vara mer benägna att tarm perforering på grund av neurogen svaghet i tarmväggen från bristfälliga innervationer .
tarmperforering kan inträffa omedelbart efter shuntplacering eller månader eller år senare., Kliniker måste vara vaksamma vid sin bedömning av förekomsten av följande kliniska tillstånd hos shuntade patienter: meningit eller ventrikulit orsakad av en enterisk mikroorganism (t .ex. E. coli) och abdominala symtom, såsom långvarig oförklarlig diarré och feber. Tarmperforering bör misstänkas vid shuntinfektion genom gramnegativa baciller, pneumocephalus, långvarig oväntad diarré med sterila kulturer eller buksmärta .,
risken för ventrikuloperitoneala shuntrelaterade komplikationer varierar med användning av profylaktiska antibiotika, patientens storlek och tillstånd och erfarenhet av operationskirurgen. Erkännande av dessa fakta och därav följande förändringar i behandlingen har resulterat i en stadig förbättring av resultaten av patienter som genomgår ventrikuloperitoneal shuntplacering .
avbildningsteknikerna för tidig upptäckt av intraabdominala komplikationer sekundära till ventrikuloperitoneal shunt inkluderar radiografi, sonografi, CT och Mr., På radiografi kan platsen för shuntspetsen, förskjutna tarmgaser, mjukvävnadsmassa av pseudocyst och intraperitoneal fri luft ses. På sonografi kan det interna innehållet, septa och väggtjockleken hos pseudocyster observeras väl. På kontrastförstärkt CT eller MR, kan den peritoneala förtjockningen, tarmväggen förtjockning och kontrastförbättring, omentomesenteriinfiltrering, abscess, axiell placering av shuntspetsen och intilliggande onormala fynd och lokaliserade extraluminala luftdensiteter på grund av tarmperforation utvärderas väl., Bland dessa tekniker kan CT dock vara mer användbart för den exakta diagnosen komplicerade intraabdominala abnormiteter.
det finns några begränsningar för denna studie. Studien är retrospektiv; därför uteslöts 30 fall av olika skäl. Antalet patologiskt bekräftade fall var små, med endast 15,7% av mikroorganismerna odlades., Infiltration eller infektion i bukväggen, kateterspår eller omentomesenteri diagnostiserades endast enligt resultaten på CT-bilder av fettinfiltration eller en tjock och förbättrad kateterspårvägg och var inte bevisad histologiskt. De lokaliserade peritonealvätskesamlingarna med kontrastförstärkta väggar eller inre septa analyserades inte för eventuell infektion eller lokaliserad peritonit.,
Vi tror ändå att förtrogenhet med det breda spektrumet av ventrikuloperitoneala shuntkomplikationer kommer att förbättra radiologernas roll vid hantering av intraabdominala komplikationer . En hög grad av misstanke och noggranna kliniska och radiologiska undersökningar kan hjälpa till att diagnostisera och behandla ventrikuloperitoneala shuntrelaterade komplikationer innan de utvecklas till allvarligare tillstånd.