steg för steg för att lämna förhandstillstånd och ersättning fordran till din sjukförsäkring leverantör i USA
andra artiklar i denna serie
ska jag ha fettsugning för ödem?
hur man väljer rätt plastikkirurg?
hur man förbereder sig för fettsugning?,
När jag fick diagnosen ödem, en av de första sakerna min kärlläkare berättade för mig var att det enda sättet att behandla sjukdomen effektivt var fettsugning, men han varnade mig omedelbart: ”men försäkringen täcker inte den.”Och han hade rätt, de flesta försäkringsbolag och planer täcker inte operationen eftersom de fortfarande ser det som antingen kosmetiska eller experimentella.
några försäkringsbolag i USA, främst Hymn och Aetna, har dock täckt några operationer under det senaste året eller så (2019/2020) i vissa stater, så det är definitivt värt ett skott.,
i Kalifornien, där jag bor, det var en klass-action rättegång mot hymn, som ännu inte är färdig men det är bly Hymn att ändra sin politik för lipedema operationer.
en annan sak som förändrats nyligen var att WHO äntligen har erkänt lipedema som en sjukdom och skapat en kod för den på ICD-11. USA använder ännu inte det, så ICD-10-koderna som används mest för lipedema är R60. 0 och R60.9, som är generiska koder för svullnad.
det första steget till att få försäkring för att täcka operationer är att ta reda på vilka kriterier du behöver träffa., Din försäkring bör kunna förse dig med detta.
För Hymn är dessa kriterier (du måste uppfylla dem alla):
- 1. Det finns en signifikant fysisk funktionsnedsättning (till exempel svårighet att ambulera eller utföra aktiviteter i det dagliga livet) eller medicinsk komplikation, såsom återkommande cellulit; och
- 2., När lipektomi eller fettsugning rimligen förväntas förbättra den fysiska funktionsnedsättningen; och
- 3. Individen har inte svarat på minst 3 månader i följd av optimal medicinsk hantering (till exempel konservativ behandling med kompressionskläder och manuell lymfdränering) och
- 4. Planen för vård är att bära kompressionskläder enligt instruktioner och fortsätta konservativ behandling postoperativt för att bibehålla fördelar.
Så här skickade jag personligen bevis för Hymn att jag uppfyllde kriterierna:
- 1., Ett brev som jag skrev beskriver mina hälsoproblem ända sedan jag kan komma ihåg dem, sammanfattningen efter besöket från den vaskulära läkaren som diagnostiserade mig (se till att de innehåller en diagnoskod–försäkring kommer att behöva detta), en fotvårdsspecialist som uppgav att min gång var äventyrad, endokrinologen som har behandlat mig i 4+ år för Hashimotos och trötthet, plus en MR som visade att jag hade en cyste på min fotled och en sönderdelad ligament
- 2., Remissbrev till plastikkirurgi från den vaskulära läkaren som diagnostiserade mig, plus de föreslagna operationsplanerna från plastikkirurgerna som anger att operationen förväntades förbättra mitt tillstånd och symtom
- 3. Kvitton för min MLD terapeut och komprimering plagg
- 4., Efter att ha besökt sammanfattningar från plastikkirurgerna konsulterade jag med att jag skulle ha på mig kompression efter operationen och instruerades att fortsätta med konservativa terapier
eftersom de flesta plastikkirurger inte accepterar försäkring måste du förmodligen betala för operationerna ur fickan och lämna in en ansökan om ersättning efter. Men de flesta saknar ett viktigt steg här, vilket är att lämna in för förhandstillstånd innan du har operation. Jag gjorde det här 10 dagar före min operation men rekommenderar att du gör det månader innan, helst när du schemalägger din Operation. Ge dig själv lite tid att överklaga om de förnekar det.
för att begära förhandstillstånd måste du ringa avdelningen för översyn av utnyttjandet., Jag ringde dem och sa att jag ville ansöka om förhandstillstånd. De kommer att ställa en rad frågor, inklusive:
- ditt försäkringsnummer och gruppnummer
- föreslagen operationsdatum
- diagnoskod
- procedurkod
- Information om både läkare och operationscenter: namn, adress, telefonnummer, faxnummer, licensnummer, NPI-nummer
viktigt: vid den här tiden, om du har en PPO-plan, bör du också begära att din kirurg ska övervägas i nätverket eftersom det inte finns någon finns inga nätverkskirurger som specialiserar sig på fettsugning för läppödem., Detta gör att din fordran kan betalas till den högre nätverkshastigheten.
efter det här samtalet tilldelar de dig ett kundcasenummer och ger dig ett faxnummer så att du kan skicka in bevis. Det är då kriterierna ovan kommer in i bilden. Faxa alla dokument du samlat som visar att du uppfyller kriterierna, och nummer varje sida så att de inte går vilse. Skriv också ditt namn, policynummer och kundcasenummer på varje sida. Vänta ett par timmar och ring Utilization Review avdelningen igen för att bekräfta att de fått det, och se till att de bekräftar antalet sidor som tas emot också.,
användbar tips! om du inte har tillgång till en faxmaskin kan du ladda ner appar som låter dig faxa saker direkt från telefonen–de betalas, men oftast billigare än att gå till Staples för att använda faxen, och bekvämare också.
vänta några dagar eller veckor och ring dem för att checka in på fallet., Om din operation kommer upp, kan de ibland markera översynen som brådskande.
efter ditt försäkringsbidrag förhandsgodkännande kommer de sannolikt att godkänna ersättningsanspråket.
du lämnar in ersättningsanspråket när du har opererats. Jag gjorde min ungefär 10 dagar efter operationen, när jag kände mig bättre. Du måste ladda ner deras ansökningsblankett och fylla i det–du borde fylla i en för kirurgavgifterna, en för operationscentret och en för anestesiologavgifterna. Detta kommer att påskynda processen., Läkarmottagningen kan hjälpa dig med rätt koder för varje procedur, och de kommer också att kunna ge dig ett specificerat kvitto, som du måste bifoga till fordran.
det tog Hymn ca 1 månad att godkänna min, och 2 veckor efter det fick jag mina kontroller. De täckte 80% av mina, men jag har hört talas om dem bara täcker några hundra dollar för vissa. Men jag tror att det handlar om hur du fil, så se till att följa instruktionerna ovan.,
en varning som jag lärde mig att du bör vara beredd på: försäkring har upp till 1 år att hävda att de har gjort ett misstag och ber dig om återbetalning. Så tänk bara på att detta fortfarande kan hända även efter att de har betalat dig.
lycka till!
Vänligen dela!
som alltid hoppas jag att den här artikeln kommer att hjälpa kvinnor i deras lipedemresa. Om du har snubblat på detta och känner någon som kan ha det, Vänligen dela den med dem. De kommer att tacka dig.