Hur man diagnostiserar och behandlar Subluxerande peroneala senor hos idrottaren

vanligtvis feldiagnostiserad som laterala fotledssprutor, kan peroneal senor subluxation vara ett utmanande dilemma för skidåkare, basketspelare och fotbollsspelare bland andra idrottare. Med detta i åtanke granskar dessa författare ett betygssystem för dessa skador, diskuterar vanliga diagnostiska resultat och erbjuder nycklar till effektiv behandling.

subluxationer eller dislokationer av peroneala senor, men inte sällsynta, är ett relativt ovanligt fenomen i området för fot och fotled., Men särskilt i idrottspopulationen går skador på överlägsen peroneal retinaculum och/eller akuta peroneala senor dislokationer ofta okända eller feldiagnostiserade som ”laterala fotledssprutor.”1 följaktligen kan detta potentiellt leda till kronisk instabilitet, vilket kräver kirurgisk korrigering.

de peroneala senorna löper längs den laterala aspekten av benet där peroneus brevis senan kurser medialt och anteriort till peroneus longus senan. Vid den distala delen av fibula går de peroneala senorna genom en sulcus på benets bakre aspekt., I en kadaverisk anatomisk studie fann Edwards att 82 procent av kadaverna hade en konkav sulcus, 11 procent hade en platt sulcus och 7 procent hade en konvex sulcus.2

djupet av spåret är variabel (2 till 4 mm) medan bredden normalt sträcker sig från 5 till 10 mm. spåret själv accentueras av en osseös ås som är täckt av en fibrocartilaginous cap, därigenom lägga 2 till 4 mm till det totala djupet av sulcus. Anatomiskt, förutom det fibulära spåret, är en annan fasthållning mot subluxation eller dislokation av peroneala senor den överlägsna peroneala retinaculumen., Dessa kurser från spetsen av lateral malleolus och fäster vid calcaneus och fascia längs Achillessenen.2

peroneal senskador sekundär till nedre extremitetstrauma har blivit väl erkända och studerade. De tre primära peroneala senor störningar är tendinopati (tendinit och tendinos), sen subluxation och senor tårar.

peroneal senor subluxation uppträder vanligen hos idrottare med en plötslig kraftig dorsiflexion och inversion av fotleden., Detta orsakar snabb sammandragning av peroneus longus och brevis-musklerna, vilket potentiellt leder till ytterligare skador på överlägsen peroneal retinaculum. Tidigare var sporten mest förknippad med denna skada alpin skidåkning, som korrelerar med förutsättningen för tvingad dorsiflexion och akut muskelkontraktion mot en fast fotled i en skidstövel.3 men den senaste litteraturen tyder på att peroneal senor subluxation kan uppstå med dem i flera andra sporter, inklusive fotboll, fotboll, basket, baseball, softball och tennis.,4

vidare kan kroniska subluxationer förekomma hos patienter med återkommande fotledssprutor. I dessa fall kan den kroniska sträckningen av överlägsen peroneal retinaculum tillåta expansion av de retrofibulära ligamenta strukturerna, vilket predisponerar senorna för att rulla runt varandra utan några begränsningar. Med tiden kan detta predisponera senorna till längsgående splittringar och försämring av subluxationen.5

differentiera graderna av peroneal sen Subluxation

Vi kan först skilja peroneal senor subluxationer som antingen akut eller kronisk., Därefter kan vi differentiera skadan till betyg baserat på Eckert och Davis-klassificeringen.6

grad I. retinaculumet är förhöjt från den laterala malleolusen med senorna som ligger mellan benet och periosteumet.

grad II. fibrocartilaginous åsen är förhöjd med retinaculum fastsatt och senorna förskjutna under åsen.

grad III. ett tunt kortikalt fragment avulseras från fibula med senorna förskjutna under det fibulära fragmentet.

grad IV., Retinaculum avulseras eller bristas från den bakre fästet, vilket gör att retinaculumet är djupt i de dislocerande senorna.

vad du bör veta om Intrasheath subluxationer

i litteraturen har det också dokumenterats fall av intrasheath subluxationer där peroneus brevis stiger ovanpå peroneus longus inom senskidan.7 dessa subluxationer tenderar att vara associerade med en historia av kronisk fotled stukningar eller kronisk lateral fotled smärta., Thomas och kollegor noterade att denna intrasheath subluxation var förknippad med antingen en låglänt peroneal muskelmage eller en peroneus quartus sena.7

en låg liggande muskelmage är en ovanlig anomali, oftast förknippad med peroneus brevis-senan.8 när det gäller peroneus brevis-muskeln förväntas muskeln sluta i genomsnitt 1,6 till 2,0 cm ovanför fibulatens distala spets.2

några publicerade studier har stött närvaron av en låglänt muskelmage som en etiologi för en peroneal senor tår., Nyligen undersökte Mirmiran och medarbetare sambandet mellan en låg liggande peroneus brevis muskelmage och peroneal senor subluxation.9 även om förekomsten av en låg liggande peroneus brevis muskelmage inte visade något statistiskt signifikant samband med peroneus brevis tendon subluxation, av de 10 patienterna med en intraoperativt observerad sen subluxation, hade nio en samtidig låg liggande peroneus brevis muskelmage. Dessutom var en låg liggande peroneus brevis muskelmage närvarande intraoperativt hos 62 procent av patienterna med kronisk lateral fotledssmärta.,

den ledande författaren har funnit att detta också är fallet. Varje patient med magnetisk resonansbild (Mr) fynd av en låg liggande muskelmage och smärta i denna region får rådgivning om excision.

viktiga diagnostiska insikter

När det gäller diagnos påminner idrottaren ofta om en signifikant episod av trauma med akut subluxation. Idrottaren kan känna en smärtsam snappande känsla med smärta lokaliserad till retromalleolärområdet. Till skillnad från en fotledsspänning är skademekanismen som patienten berättar att den ofta är vag., Med kronisk instabilitet framkallar patienter en generaliserad historia av ” återkommande sprains.”Idrottaren kan klaga på att knäppa eller poppa, eller instabilitet på ojämn mark.

När det gäller den fysiska undersökningen saknar läkare ofta peroneal sen subluxation om de inte specifikt utvärderar det. Akut kan en variabel mängd ödem och ekkymos vara närvarande i retrofibulära regionen, vilket kan dölja de förskjutna peroneala senorna. I motsats till en fotledsspänning är smärta lokaliserad till den bakre aspekten av fibula mer proximalt och bakre., Vidare, med passiv omskärning av fotleden, kan man identifiera subluxation. Klinikern kan framkalla smärta bakre till fibula med spänning av peroneals när man frågar idrottaren att dorsiflex och evert foten och fotleden.

Imaging modaliteter av den skadade ankeln kan vara till hjälp för att bestämma diagnosen av peroneal senan instabilitet. Rutin ap, laterala och mortise röntgenbilder tenderar att vara negativa, men kan visa en liten fleck av fibulär cortex, korrelerar med en grad III-skada, som är patognomonisk av en peroneal sen subluxation eller dislokation., Ankel stress vyer kan vara fördelaktigt att utvärdera för instabilitet, särskilt i fall av kronisk peroneal senor subluxationer. Dessutom kan ultraljudsutvärdering bekräftas när foten är dorsiflexed och everted. Detta kräver dock en erfaren sonologs skickliga händer.

i de flesta fall bör man få en MR eftersom det är fördelaktigt att bedöma en samtidig peroneal senskada. I en studie av Park och kollegor var Mr 83,9 procent känslig och 74.,5 procent specifika för att identifiera peroneal senan patologiska enheter, såsom peroneus brevis tenosynovit, senor tår och en låg liggande muskel Mage.10

MR är dock fortfarande en dålig bildstudie för närvaron av en sen subluxation eftersom det är ett statiskt bildverktyg medan peroneus tendon subluxation är ett dynamiskt fynd. Nyligen använde VanPelt och medarbetare kinematisk MR för att utvärdera för peroneal sen subluxation under obehindrad fot-och ankelrörelse i skannern med hjälp av en T2-viktad pulssekvens.,11 vid omskärelse kan lateral dislokation av peroneala senor från spåret med en diskontinuerlig och indragen överlägsen peroneal retinaculum förekomma.

även om en MRT med tillsatt kinematisk utvärdering kan hjälpa till att diagnostisera peroneal sen subluxation, lita inte enbart på MR som en källa för att bestämma nödvändigheten av kirurgisk ingrepp.,

relevanta pekare på behandling av peroneal Subluxation

även om icke-kirurgisk behandling alltid är ett alternativ, har den en hög felfrekvens, med patienter som kräver eventuell operation med en hastighet som sträcker sig från 44 till 74 procent.12 eftersom dessa skador tenderar att förekomma hos unga vuxna och idrottare som i allmänhet vill ha en snabb återhämtning, har kirurgisk rekonstruktion en mycket högre framgångsgrad jämfört med icke-kirurgisk behandling.,

När det gäller kirurgi för en akut peroneal senor dislokation, är behandlingen av val direkt reattachment av överlägsen peroneal retinaculum till fibula bakre periosteum. Med denna teknik placerar kirurgen flera borrhål vertikalt genom fibular cortex. Passera icke-absorberbara flätade suturer genom överlägsen peroneal retinaculum och därigenom säkra retinaculum till åsen. McCarvey och kollegor noterade en ungefär 96 procent framgång med denna teknik.,13

postoperativt är idrottaren att vara icke-viktbärande i liten equinus och eversion i en splint under de första två veckorna och sedan övergångar till viktbärande som tolereras i en kontrollerad fotled motion (CAM) boot under de följande fyra veckorna. Slutligen övergår idrottaren till en stirrup ankelstag och börjar fysioterapi vid sex veckor.

för idrottare med kronisk peroneal sen subluxation har forskare förespråkat flera kirurgiska metoder, inklusive överlägsen peroneal retinaculum förstärkning och reparation, senrerouting tekniker och groove fördjupning förfaranden.,13

rerouting av senor eller vävnadöverföringstekniker syftar till att förstärka den inkompetenta överlägsen peroneal retinaculum och hjälpa till att behålla peroneala senor. Dessa är ofta revisionsprocedurer med en signifikant mängd fibros och atypisk anatomi. Författare har beskrivit flera alternativ, inklusive reparationer med hälsenan glider, calcaneofibular ligament glider, calcaneofibular flik transpositioner och peroneus brevis senor glider.14-17 benblock eller fibulära osteotomier kan bidra till att förhindra ytterligare subluxation och dislokation.,18 det här är emellertid bärgningsförfaranden som kräver osseous union, vilket följaktligen kan fördröja postoperativ fysioterapi och idrottarens återgång till sport. Dessutom har den ledande författaren sett impingement med dessa förfaranden.

Groove fördjupning har blivit en väl integrerad teknik för att indirekt minska tendensen hos peroneala senor till sublux i en grundare retromalleolar spår., Inte bara det är ett utmärkt alternativ för att korrigera peroneal senor subluxation, fördjupning av spåret är också ett genomförbart alternativ hos patienter med kronisk retrofibulär peroneal smärta utan uppenbar senor eller spårpatologi. Biomekaniskt noterade titel och kollegor att trycket över den distala 2 cm av den bakre fibula bara proximal till den calcaneofibulära ligamentet minskade avsevärt efter ingreppet.,19

i en annan studie analyserade Saxena och medarbetare retroaktivt 31 patienter som antingen hade en isolerad subluxationreparation, subluxationreparation plus peroneus brevis reparation eller subluxationreparation plus lateral ankelstabilisering.20 totalt hade idrottarna en genomsnittlig amerikansk ortopedisk fot och fotled Society (aofas) poäng på 97.0 postoperativt och kunde återvända till atletisk aktivitet i sin sport på ungefär tre månader. Men de noterade att de med samtidiga sentårar tog längre tid att återhämta sig.,

dessutom studerade Porter och kollegor resultat av groove fördjupning och retinaculum reparation hos 13 idrottare. De noterade också en genomsnittlig tid att återvända till sport på cirka tre månader. Totalt sett kunde åtta av patienterna återgå till sin aktivitetsnivå före skada, medan de övriga fem patienterna återupptogs på en nivå som var lägre än önskat. De drog slutsatsen att groove fördjupning med retinaculum reparation förhindrade instabilitet och möjliggjorde nästan normal fotled rörelseområde.,21 för patienter med låg liggande peroneus brevis muskelmage noterade författarna att det var absolut nödvändigt att resekera någon muskelvävnad som sträcker sig distalt in i peronealspåret, eftersom denna muskelvävnad tenderar att vara närvarande hos dem med en platt eller konvex bakre marginal av fibula.

en Guide till författarnas kirurgiska teknik

vår föredragna behandling för peroneal senor subluxation hos idrottare är att fördjupa det fibulära spåret, Ta bort den låga liggande muskelmagen (om nödvändigt) och dra åt den överlägsna peroneal retinaculum., Specifikt innebär detta skarp excision av överlägsen peroneal retinaculum från den posterolaterala gränsen av fibula.

vid denna tidpunkt inspektera peroneala senor för eventuella tårar eller förtjockning. Dessutom, om en låg liggande muskelmage är närvarande, debride och resektera den. Om senpatologi är närvarande, ta itu med patologin med debridering och retubularisering med icke-absorberbara suturer begravda i senans substans. Lämna inte suturer stolta eller i kontakt med den intilliggande senan., Den ledande författaren förespråkar ett ”mindre är mer” tillvägagångssätt för att reparera senor och föredrar att använda mindre sutur i senan för reparation. Känslan är att detta förhindrar potentialen för intratendinous xanthoma / främmande kroppsreaktion och minskar framtida tendinos.

kontrollera och fördjupa retromalleolärspåret. Med senorna indragna, gör en skarp periosteal snitt vid spetsen av fibula och sätt in en 4,0 till 5,5 mm fast borr i fibula under fluoroskopisk vägledning. Ream sedan den distala 2 till 3.,5 cm av fibular bara djupt till önskat spår. Använd en rundad eller trubbig ände av en bentamp för att försiktigt påverka och fördjupa den bakre aspekten av fibula ca 6 till 8 mm för att förhindra dislokation. Var försiktig så att du inte spricker området, vilket kan kräva flera lätta kranar i samma område. Kirurgen bör undvika” dimple fracturering ” området. Vi föredrar att invadera området smidigt och jämnt för att lämna området fritt från beniga åsar som kan störa eller bryta mot peronealerna.

vid denna tidpunkt är retinaculumen mottaglig för direkt reparation., I de flesta fall, höja en periosteal flik från fibula för att hjälpa till i sutur reparation med överlägsen peroneal retinaculum eftersom detta möjliggör starkare förstärkning. Var uppmärksam på att undvika oavsiktligt suturering av senorna vid reparation av retinaculum. Postoperativt, om peroneala senor inte kräver betydande reparation, tillåta patienten att bära vikt tidigt i en känga på två veckor och utföra passiv rörelseomfång (ROM) vid sju till 10 dagar som tolereras., Om betydande reparation av senor krävs, passiv ROM kan börja vid två veckor som tolereras med en återgång till full viktbärande vid fyra veckor i stället.

den vanligaste komplikationen för peroneal subluxation i den atletiska befolkningen är redislocation, som tenderar att vara högre i den icke-kirurgiska gruppen. Andra rapporterade komplikationer inkluderar minskad fotled rörelseomfång, degenerativa sentårar, friktion på senan (efter reparation) och Sural nervskada.,5

Sammanfattningsvis

hantering av subluxing eller dislocating peroneals i en akut eller kronisk situation hos en idrottsman eller högaktiv patient innebär snabb diagnos och kirurgisk ingrepp. Vi rekommenderar att du utför en grundlig fysisk undersökning och analyserar avancerad bildbehandling. Även om fler prospektiva studier måste ske, har vi noterat rimlig framgång med operativ korrigering i metoden för direkt reparation av överlägsen peroneal retinaculum, avlägsnande av den låga liggande muskelmagen (om närvarande) och en fördjupning av fibularspåret.

dr., Chauhan är en kollega med Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship på Premier ortopediska och idrottsmedicin i Malvern, Pa.

Dr Miller är Hemvist Chef för Värnamo Sjukhus Podiatrisk Medicin och Kirurgi Residency/Rekonstruktiv Rearfoot/Vrist Kirurgi Program i Phoenixville, Pa. Han är adjungerad docent vid Institutionen för kirurgi vid Temple University School of Podiatric Medicine. Dr. Miller är Chef för Pennsylvania Intensiv Nedre Extremiteten Fellowship-Programmet på Pennsylvania Ortopediska Center i Malvern, Pa.,

1. Arrowsmith SR, Fleming ’ LL, Allman FL. Traumatiska dislokationer av peroneala senor. Am J Sports Med. 1983; 11(3):142-146.
2. Edwards M. relationerna mellan peroneala senor till fibula, calcaneus och cuboideum. Am J Anat. 1928; 42:213-253.
3. Oden rr. Senskador om fotleden som härrör från skidåkning. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216:63-69.
4. Safran HERR O ’ Malley D Jr, Fu FH. Peroneal senor subluxation i idrottare: ny examen teknik, fallrapporter, och översyn. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(7 Suppl):S487-S492.
5. Coughlin MJ, Mann R., Kirurgi av fot och fotled, sjunde upplagan, volym 2. Mosby’, St. Louis, 1999, s. 818-826.
6. Eckert W, Davis E. akut bristning av peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg. 1976; 58(5):670-673.
7. Thomas JL, Lopez-Ben R, Maddox J. En preliminär rapport om intra-sheath peroneal tendon subluxation: en prospektiv granskning av sju patienter med ultraljudsverifiering. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71:293-295.
8. Geller J, Lin s, Cordas D, Vieira P. förhållandet mellan en låg-liggande muskel Mage till tårar av peroneus brevis senan. Är J Orthop. 2003; 32(11):541-544.,
9. Mirmiran R, Squire C, Wassell D. prevalens och roll av en lågläng peroneus brevis muskelmage hos patienter med peroneal senan patologiska egenskaper: en potentiell källa till sen subluxation. J Fot Vrist Surg. 2015; 54(5):872-875.
10. Park HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Park NH, Yoo JH, Park JH, JH Kim, Lee TW, Lee CH, Åh SM. Tillförlitlighet av Mr-fynd av peroneal tendinopati hos patienter med kronisk fotledsinstabilitet. Clin Orthop Surg. 2010; 2(4):237-243.
11. VanPelt VD, Landrum HERR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., Kinematisk magnetisk resonansbildning av peroneal senor subluxation med intraoperativ korrelation. J Fot Vrist Surg. 2017; 56(2):395-397.
12. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Dislokation av peroneala senor. Långsiktiga resultat av kirurgisk behandling. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
13. McGarvey W, Clanton T. Peroneal senor dislokationer. Fotledsklin. 1996; 1(2):325-342.
14. Jones E. operativ behandling av kronisk dislokation av peroneala senor. J Bone Joint Surg Am. 1932; 14:574-576.
15. Platzgummer H. . Arch Orthop Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
16. Pozo JL, Jackson ÄR. En omdirigeringsoperation för dislokation av peroneala senor: operativ teknik och fallrapport. Fotled. 1984; 5(1):42-44.
17. Martens MA, Noyez KSM, Mulier JC. Återkommande dislokation av peroneala senor. Resultat av omdirigering av senorna under det calcaneofibulära ligamentet. Am J Sports Med. 1986; 14(2):148-150.
18. Larsen e, Flink-Olsen M, Seerup K. kirurgi för återkommande dislokation av peroneala senor. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
19. Titel CI, Jung HG, Parker BG, Schon LC., Den peroneal spår fördjupning förfarande: en biomekanisk studie av tryckreduktion. Fot Fotled Int. 2005; 26(6):442-446.
20. Saxena A, Ewen B. Peroneal subluxation: kirurgiska resultat hos 31 atletiska patienter. J Fot Vrist Surg. 2010; 49(3):238-241.
21. Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. Peroneal senan subluxation i idrottare: fibular groove fördjupning och retinacular återuppbyggnad. Fot Fotled Int. 2005; 26(6):436-441.,

för vidare läsning, se ”hur man hanterar Peroneal senor Subluxation” i September 2013-numret av Podiatry idag eller ”nycklar för att diagnostisera och behandla peroneal Sendysfunktion” i mars 2017-problemet.
för andra relaterade artiklar, besök arkiven på www.podiatrytoday.com