sinoatriell nod
sinoatrial (SA) noden är en spindelformad struktur som består av en fibrös vävnadsmatris med tätt packade celler. Den är 10-20 mm lång, 2-3 mm bred och tjock, tenderar att smala caudally mot den nedre vena cava (IVC). SA-noden är belägen mindre än 1 mm från den epikardiella ytan, lateralt i den högra atriella sulkusterminalen vid korsningen av den anteromediala aspekten av den överlägsna vena cava (SVC) och det högra atriumet (RA).,
artären som levererar sinusknutan grenar från den högra kransartären i 55-60% av hjärtan eller den vänstra circumflex artären i 40-45% av hjärtan. Artären närmar sig noden från en medurs eller moturs riktning runt SVC-RA-korsningen.
SA-noden är tätt innerverad med postganglionära adrenerga och kolinerga nervterminaler. Neurotransmittorer modulerar sa-nodens urladdningshastighet genom stimulering av beta-adrenerga och muskarinreceptorer. Både beta1 och beta2 adrenoceptorer subtyper är närvarande i SA-noden., Den mänskliga SA-noden innehåller en mer än 3-faldig större densitet av beta-adrenerga och muskariniska kolinerga receptorer än den intilliggande atriella vävnaden.
Intermodal och intraatriell ledning
anatomiska bevis tyder på närvaron av 3 intra-atriella vägar: (1) främre intermodala vägen, (2) Mellersta intermodala tarmkanalen, och (3) bakre intermodala tarmkanalen.,
den främre intermodala vägen börjar vid den främre marginalen av SA-noden och kurvor anteriort runt SVC för att komma in i det främre interatriala bandet, kallat Bachmann-buntet (se bilden nedan). Detta band fortsätter till vänster atrium (LA), med den främre intermodala vägen in i av-nodens överlägsna marginal. Bachmann bunt är ett stort muskelbunt som verkar utföra hjärtimpulsen företrädesvis från RA till LA.
schematisk illustration av hjärtledningssystemet., det mellersta intermodala området börjar vid sinusnodens övre och bakre marginaler, färdas bakom SVC till kammen av det interatriala septumet och faller i det interatriala septumet till den överlägsna marginalen hos AV-noden.
den bakre intermodala kanalen börjar vid sinusnodens bakre marginal och färdas bakåt runt SVC och längs crista-terminalen till eustachian-åsen och sedan in i det interatriala septumet ovanför koronar sinus, där den förenar den bakre delen av AV-noden., Dessa grupper av Intermodal vävnad kallas bäst intermodala atriella myokardium, inte trakter, eftersom de inte verkar vara histologiskt diskreta specialiserade områden.
atrioventrikulär nod
den kompakta delen av den atrioventrikulära (av) noden är en ytlig struktur belägen strax under ra-endokardiet, anterior till ostiumet i koronar sinus och direkt ovanför införandet av tricuspidventilens septalbroschyr., Det är vid toppen av en triangel som bildas av tricuspid annulus och senan av Todaro, som härstammar i den centrala fibrösa kroppen och passerar posteriort genom atrial septum för att fortsätta med eustachian ventilen (se bilderna nedan).
det stipplade området intill den centrala fibrösa kroppen är den ungefärliga platsen för den kompakta atrioventrikulära noden. (Illustration baserad på Janse MJ, Anderson RH, McGuire MA, Ho SY. ”Av nodal” reentry: Part i:” AV nodal ” reentry revisited. J Cardiovasc Electrophysiol. 1993 okt;4(5):561-72.,) 
ritning av ett normalt mänskligt hjärta som visar de anatomiska landmärkena i Kochs triangel. Denna triangel avgränsas av senan av Todaro överdådigt, den fibrösa kommissuren av klaffen som skyddar öppningarna i den nedre vena cava och koronar sinus, genom fastsättning av septalbroschyren hos tricuspidventilen bakom och genom munnen av koronar sinus vid basen. (Illustration baserad på Janse MJ, Anderson RH, McGuire MA, Ho SY. ”Av nodal” reentry: Part i:” AV nodal ” reentry revisited. J Cardiovasc Electrophysiol., 1993 okt;4(5):561-72.) i 85-90% av mänskliga hjärtan är den arteriella tillförseln till AV-noden en gren från den högra kransartären som härstammar vid den bakre korsningen AV av-och interventrikulära spåren (crux). I de återstående 10-15% av hjärtan ger en gren av den vänstra circumflex kransartären av-nodalartären. Fibrer i den nedre delen av AV-noden kan uppvisa automatisk impulsbildning. Av-nodens huvudsakliga funktion är modulering av atriell impulsöverföring till ventriklerna för att samordna atriella och ventrikulära sammandragningar.,
bunt av hans
bunten av Hans är en struktur som förbinder med den distala delen av den kompakta AV-noden, perforerar den centrala fibrösa kroppen och fortsätter genom annulus fibrosus, där den kallas den nonbranching delen som den tränger in i membranös septum. Bindväv i den centrala fibrösa kroppen och membranös septum omsluter den penetrerande delen av av-bunten, som kan skicka ut förlängningar i den centrala fibrösa kroppen., Proximala celler i den penetrerande delen är heterogena och liknar de hos den kompakta AV-noden; distala celler liknar celler i de proximala buntgrenarna.
grenar från de främre och bakre nedåtgående kransartärerna försörjer den övre muskulära interventrikulära septum med blod, vilket gör ledningssystemet på denna plats mer ogenomträngligt för den ischemiska skadan, såvida inte ischemi är omfattande.,
buntgrenar
buntgrenarna har sitt ursprung vid den övre marginalen av den muskulära interventrikulära septum, omedelbart under membran septum, med cellerna i den vänstra buntgrenen cascading nedåt som ett kontinuerligt ark på septum under den icke-koronära aorta cusp. Den högra grenblock fortsätter intramyokardiellt som en obruten förlängning av av-bunt ner höger sida av skiljeväggen mellan kamrarna till toppen av den högra ventrikeln och basen av den främre papillarmuskeln., Anatomin i vänster bunt grensystem kan vara variabel och kan inte överensstämma med en konstant bifascicular division. Men för kliniska ändamål och elektrokardiografi (EKG) är konceptet för ett trifascikulärt system fortfarande användbart (se bilderna nedan)
Schematisk representation av det trifasciulära buntgrensystemet. A = främre fascicle av vänster bunt gren; AVN = atrioventrikulär nod; HB = bunt av His; LBB = vänster bunt gren; RBB = höger bunt gren; P = bakre fascicle av vänster bunt gren., 
strukturell organisation av his-Purkinje-systemet i mushjärta. Uttryck av ett grönt fluorescerande protein var specifikt inriktat på celler i his-Purkinje-systemet hos möss. Gröna fluorescerande cellnät i vänster ventrikulär kammare visas. Den vänstra ventrikulära fria väggen (LVW) skars från bas till topp, och sedan drogs de 2 delarna av LVW tillbaka för att exponera den vänstra flanken i interventrikulär septum (LF). Den streckade linjen avgränsar gränsen mellan LF och LVW.,A = anterosuperior fascicle av vänster bunt; AVN = atrioventrikulär nod; HB = hans bunt: LBB = vänster bunt gren; P = posteroinferior fascicle av vänster bunt gren: RBB = höger bunt gren: pf = Purkinje fiber. (Illustration baserad på Miquerol L, Meysen S, Mangoni M, et al. Arkitektonisk och funktionell asymmetri av his-Purkinje-systemet i det murina hjärtat. Cardiovasc Res. 2004 Jul 1;63(1):77-86.,) terminala Purkinjefibrer
de terminala Purkinjefibrerna förbinder med ändarna av buntgrenarna för att bilda sammanflätade nätverk på endokardiell yta av båda ventriklerna, som överför hjärtimpulsen nästan samtidigt till hela höger och vänster ventrikulär endokardium. Purkinje fibrer tenderar att vara mindre koncentrerade vid basen av ventrikeln och papillära muskeltips. De tränger bara in i den inre tredjedelen av endokardiet. Purkinjefibrer verkar vara mer resistenta mot ischemi än vanliga myokardfibrer.,
Innervation av-noden, hans bunt och ventrikulärt myokardium
av-noden och hans bunt är innerverade av ett rikt utbud av kolinerga och adrenerga fibrer med högre densiteter jämfört med det ventrikulära myokardiet. Parasympatiska nerver till av-nodregionen går in i hjärtat vid korsningen av IVC och den underlägsna aspekten av LA, intill koronar sinus ostium.,
den autonoma neurala ingången till hjärtat visar en viss grad av ”sidedness”, med rätt sympatiska och vagala nerver som påverkar SA-noden mer än AV-noden och vänster sympatiska och vagala nerver som påverkar AV-noden mer än SA-noden. Fördelningen av den neurala ingången till SA-och av-noderna är komplex på grund av betydande överlappande innervation.,
stimulering av den högra stellate ganglion producerar sinustakykardi med mindre effekt på AV-nodal ledning, medan stimulering av den vänstra stellate ganglion producerar i allmänhet en förskjutning i sinus pacemaker till ett utomkvedshatt och konsekvent förkortar av nodal ledningstid och refraktärhet, men det inkonsekvent hastigheter SA noden urladdningshastighet. Emellertid, stimulering av den högra cervikala vagusnerven saktar SA noden urladdningshastighet, och stimulering av den vänstra vagus förlänger främst av nodal ledningstid och refraktärhet när sidedness är närvarande., Varken sympatisk eller vagal stimulering påverkar normal ledning i hans bunt.