gonokockkonjunktivit efter ofullständig behandling av gonokockuretrit

introduktion

Gonokockkonjunktivit (GC) kännetecknas av svår mukopurulent urladdning i samband med konjunktivalinjektion, ögonlocksödem, ömhet och ofta preauricular lymfadenopati. Detta tillstånd beror på oftalmisk infektion med Neisseria gonorrhoeae och ansågs övervägande vara en sjukdom hos nyfödda., I icke-neonatala populationer är GC sällsynt och vanligtvis associerad med gonokockuretrit (GU) och andra sexuellt överförbara infektioner (STI). Få rapporter har uppskattat förekomsten av GC; en nyligen genomförd studie i Irland visade dock att förekomsten av GC var 0,19 fall per 1000 patienter utvärderade för ögonolyckor, med de flesta fall som presenterades hos unga vuxna män.1

GC hos vuxna anses i allmänhet bero på automatisk ympning av infekterade genitala sekret genom handkontakt eller förorenade handdukar från patienten eller hans/hennes partner., GC är ofta förknippas med STI men kan också presentera utan tecken på samtidig genital infektion, 2 eller närvarande trots framgångsrik behandling av uretrit syndrom.3 GU och chlamydia är de vanligaste rapporterade STI i utvecklade länder, och samtidig behandling för chlamydia är nu en del av den rekommenderade behandlingsregimen för GU.4,5 antimikrobiell resistens är fortfarande en viktig faktor vid behandling av gonorré. Här presenterar vi ett sällsynt fall av GC med förbättrad uretrit efter oral levofloxacinbehandling, associerad med en infektion av urethral Chlamydia trachomatis.,

Fall

en 27-årig nygift man presenterad för dermatologiska avdelningen på vårt sjukhus med en två dagars historia av en riklig mucopurulent urladdning från hans högra öga (Figur 1). Han klagade över progressiv rodnad och svullnad i höger öga, okulär urladdning och mild smärta. Ett överskott av polymorfonukleära leukocyter och gramnegativa intracellulära diplokocker observerades efter ett färgat smet av urladdningen som utfördes av ett annat oftalmiskt sjukhus två dagar tidigare. Han misstänktes därför ha en GC-infektion och behandlades med norfloxacin (0.,5%) oftalmisk salva. Han kunde dock fortfarande inte öppna sitt högra öga på grund av konjunktivalkemosen och markerad ögonlocksvullnad. Patienten rapporterade symtom inklusive urinrörets urladdning och urinfrekvens, brådska och dysuri, när han åkte utomlands för sin smekmånad cirka 10 dagar tidigare. Symtomen på uretrit hade lindrats efter intermittent oral administrering av levofloxacin i sju dagar.,

Figur 1 en riklig mucopurulent urladdning på höger öga med rodnad och svullnad, svår att öppna ögat.

oftalmisk undersökning visade inga hornhinneavvikelser genom slit-lampa undersökning och fundoskopi var normal. Mikrobiell kultur av konjunktival pus på choklad agar avslöjade tillväxt av N., gonorrhoeae, och känslighet för ceftazidim och gatifloxacin, måttlig känslighet för levofloxacin, moxifloxacin och gentamicin, och resistens mot amikacin och ciprofloxacin. Inga andra bakterier odlades. Genital undersökning visade mild rodnad och en liten mängd genital urladdning. Patientens fru screenades också med samma test men på vaginal urladdning och resultaten var negativa. Patienten bekräftade att hans fru var hans enda senaste sexpartner och föreslog att infektionen kan ha förvärvats från flygplatsens toalettstolar., En diagnos av GC och GU fastställdes för patienten. Uretrala sekret samlades också för laboratorieundersökning av Mycoplasma genitalium, C. trachomatis och N. gonorrhoeae.

patienten behandlades med 1 g intravenöst ceftriaxon en gång per dag. Tre dagar senare visade han signifikant klinisk förbättring med nästan ingen urinrörets urladdning och en uppenbar minskning av okulär urladdning (Figur 2). Bakteriologiska rapporter om urethral pus visade tillväxten av C. trachomatis och N. gonorrhoeae., Efter behandling med intravenöst ceftriaxon och 1 g oralt azitromycin en gång om dagen i sju dagar förblev hans konjunktiva röda och den okulära urladdningen hade nästan försvunnit. Efter efterföljande besök inkluderade behandlingen en veckas intravenös ceftriaxon och en veckas oral ceftazidim, två veckors oral azitromycin kombinerad med en månads topisk 0,5% erytromycinsalva tre gånger om dagen. En månad efter det första samrådet botades patienten helt utan kliniska symptom, negativa mikrobiologiska tester och inga följdverkningar eller läkemedelsrelaterade biverkningar.,

Figur 2 en uppenbar minskning av okulär urladdning men inte försvunnit efter 3 dagars behandling.,

diskussion

GC presenterar vanligtvis med svår ensidig ögonlocksvullnad, konjunktivalkemosis och hyperakut purulent urladdning, vilket var fallet med vår patient, och kan vara komplicerat av uveit eller svår keratit, vilket ibland leder till hornhinnesår och ärrbildning, eller till och till och till och med allvarliga komplikationer som synfel eller blindhet.Inkubationstiden från N. gonorrhoeae exponering för okulära symptom varierar från 3 till 19 dagar.,7 i vårt fall utvecklades symtomen på GC 10 dagar efter urinritningens början trots en förbättring av uretral symptom efter intermittent behandling av oral levofloxacin. GC uppträder vanligtvis som ett resultat av direktkontakt med infekterade händer eller handdukar efter exponering för okontrollerade symtom på uretrit, vilket inträffade i vårt fall. Medan GU överförs genom oskyddat sexuellt beteende. Under de senaste åren har det förekommit ökande rapporter om ungdomar som har oralsex utan kondomanvändning, särskilt bland män som har sex med män (MSM).,7,8 det finns också bevis från en systematisk granskning för icke-sexuell överföring av infektioner via kommunala bad, delade handdukar, rektala termometrar och vårdgivare händer.2 vår patient trodde att hans infektion hade förvärvats från flygplatsen toalettstolar annat än oskyddad sexuell överföring eller msm. Det finns faktiskt vissa fallrapporter som tyder på att N. gonorrhoeae kan förvärvas från förorenade toalettstolar.9 individer bör därför vara vaksamma när det gäller personlig hygien i allmänna utrymmen för att undvika kontaminering och eventuell spridning av infektionssjukdomar., Snabb och effektiv antimikrobiell behandling kan förhindra att infektioner blir allvarligare.

i vårt fall visade mikrobiell kultur av urethral pus tillväxten av C. trachomatis tillsammans med N. gonorrhoeae, medan konjunktival pus avslöjade endast N. gonorrhoeae. Det uppskattas att GU årligen orsakar 108 miljoner fall globalt, vilket är bara mindre än för klamydia.10 intressant är det rapporterat att cirka 50% av patienterna med gonorré också är infekterade med C. trachomatis.4 Även Om C., trachomatis testning är negativ, azitromycin rekommenderas för eventuell klamydiainfektion tillsammans med ceftriaxon för gonokockinfektion.7 även om mikrobiell kultur i vårt fall visade att bakterierna var måttligt mottagliga för levofloxacin, resulterade den oregelbundna användningen av levofloxacin i en minskning av urinrörets sekret men den nya uppkomsten av en sekundär ögoninfektion. Efter topisk applicering av norfloxacin salva i 2 dagar förblev de okulära symptomen oförändrade eller till och med något förvärrade., Efter 3 dagar med intravenös ceftriaxon minskade den okulära purulenta men försvann inte. Efter systematisk applicering av ceftriaxon i 7 dagar var konjunktiva fortfarande röd, så klinisk återhämtning hade inte uppnåtts. Även centra för sjukdomsbekämpning och förebyggande för närvarande rekommenderar endast en enda dos av ceftriaxon för GC, 7 vår patient tog en två veckors kurs av dubbel terapi för GC med cefalosporin och azitromycin för klamydia. För vår patient var topisk behandling ensam otillräcklig och onödig när systemisk behandling gavs.,8 eftersom fluorokinolonresistens har blivit ett växande problem rekommenderas det inte längre för empirisk behandling.7,11 Ceftriaxonresistens är sällsynt men har också registrerats.11 Det har rapporterats att otillräcklig penetration av vissa läkemedel såsom cefixim och azitromycin i bindhinnan också kan leda till brist på behandlingseffekt.3 längre behandlingstider kan bidra till att uppnå bättre effekter, och kursen beror på återhämtning av kliniska symptom.

Sammanfattningsvis rapporterade vi ett sällsynt fall av GC sekundär till klamydial och gonokockuretrit., Levofloxacin ensam var inte tillräcklig för att behandla gonorré, och det är bäst att applicera mottagliga antibiotika på grundval av läkemedelskänslighetstester. Tidig och effektiv behandling av uretrit kan förhindra förekomsten av okulära komplikationer. Topisk behandling ensam är otillräcklig för att behandla GC, och det är nödvändigt att applicera känsliga antibiotika vid tillräckliga doser och varaktigheter för att uppnå klinisk återhämtning.