aktuell behandling och ny utveckling
hos patienter med akut CVT är antikoagulation med terapeutiska doser heparin den primära behandlingen.5 men hos patienter med septisk CVT som patienten i fallet Vignette är användningen av antikoagulation kontroversiell., Patienter med septisk CVT ingick inte i de studier som utvärderade effekten och säkerheten vid antikoagulantbehandling i CVT, och det finns vissa indikationer på att risken för intrakraniell blödning ökar hos patienter med infektioner i CNS.6 I den Internationella Studien om Cerebral Ventrombos och Dural Sinus Trombos (ISCVT)-en stor observationsstudie kohort av 624 vuxen CVT patienter-patienter med FORTBILDNING i samband med en infektion i huvud eller hals oftare hade nya intrakraniella blödningar jämfört med patienter utan infektion.,7 likartade intrakraniella blödningar sågs emellertid hos patienter med huvud-eller halsinfektion som fick antikoagulation och som inte fick antikoagulation. Dessutom fanns det inga skillnader i kliniskt utfall mellan patienter med och utan infektion i huvud eller nacke.
hos patienter med svår CVT med hög sannolikhet för dåligt resultat, såsom de med nedsatt medvetenhet, intrakraniell blödning eller djup ventrombos, utförs endovaskulär behandling ibland., Den randomiserade kontrollerade studien TILL LAGEN (Trombolys Eller Antikoagulation för Cerebral venös Trombos) jämförde effekten av endovaskulär trombolys med standard terapeutiska antikoagulation hos patienter med svår FORTBILDNING på funktionella resultatet (modified Rankin Scale) efter 1 år.8 efter införandet av 67 patienter stoppades studien tidigt för meningslöshet. Hos de inkluderade patienterna var andelen patienter med det primära resultatet av en modifierad Rankinskala på 0-1 likartad i båda behandlingsgrupperna.,9
hos CVT-patienter med parenkymal lesion(s) med övergående herniation kan dekompressiv hemicraniektomi vara livräddande.5 kvaliteten på bevisen på detta ingripande är låg eftersom inga randomiserade kontrollerade försök har utförts på grund av etiska och genomförbarhetsskäl. För att förbättra kvaliteten på bevisen på detta ingripande pågår ett pågående, internationellt, prospektivt multicenterregister.
oral antikoagulation med vitamin K-antagonister har varit standardbehandling för förebyggande av återkommande venös tromboembolism efter CVT.,5 Denna rekommendation baseras på extrapolering av bevis för sekundär prevention efter djup ventrombos. Med den ökande användningen av direkta orala antikoagulantia för sekundär prevention efter olika typer av venös tromboembolism har användningen av direkta orala antikoagulantia i CVT blivit ett ämne för debatt.,10,11
Det GÄLLER FORTBILDNING studie (Kliniska prövningar som Jämför Effekt och Säkerhet av Dabigatran Etexilate Med Warfarin hos Patienter Med Cerebral Venös och Dural Sinus Trombos) var en explorativ randomiserad kontrollerad studie som jämfört med vitamin K-antagonister med dabigatran för att förebygga återkommande venös tromboembolism hos 120 patienter med en CVT-växellåda., Studien var inte powered för att formellt bedöma icke-underlägsenhet eller överlägsenhet av någon behandling, men explorativ jämförelse visade låg venös tromboembolism återfall och låg hemorragisk komplikation i båda behandlingsgrupperna efter 25 veckors uppföljning.12 Den kanadensiska hemliga studien (studie av Rivaroxaban för Cerebral venös trombos), som för närvarande är i genomförbarhetsfasen, kommer att jämföra rivaroxaban med vårdstandarden i CVT.,13
Slutligen, den nyligen avslutade EINSTEIN Jr fas III-studie (Oralt Rivaroxaban i Barn Med Venös Trombos) var den första RCT-att jämföra en DOAC (nämligen rivaroxaban) till standard antikoagulation hos barn med venös tromboembolism.14 resultaten av denna studie förväntas släppas inom kort.
slutsats
prognosen för CVT är gynnsam jämfört med andra typer av stroke: nästan 80% av patienterna med CVT återhämtar sig utan funktionsnedsättning. Ändå dör 5% till 10% av patienterna i den akuta fasen på grund av CVT eller ett underliggande tillstånd., Dessutom lider ett stort antal patienter som överlever av kroniska följdsjukdomar som kronisk huvudvärk, trötthet, minne och koncentrationsproblem eller epilepsi.15
stora internationella forskningssamarbeten har ökat vår kunskap om diagnos, behandling och prognos för sällsynta sjukdomar som CVT. Framtida studier behövs för att förbättra behandlingen av svår CVT, liksom förebyggande och behandling av akuta och kroniska komplikationer.
författarna är med Institutionen för neurologi, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Nederländerna.
2., Ferro JM, Canhao P, Stam J, et al. Prognos av cerebral ven och dural sinus trombos: resultat av den internationella studien om cerebral ven och dural sinus trombos (ISCVT). Stroke. 2004;35:664-670.
3. Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P, et al. Cerebral venös och sinus trombos hos kvinnor. Stroke. 2009;40:2356-2361.
5. Ferro JM, Bousser MG, Canhao P, et al. European Stroke Organisation riktlinjer för diagnos och behandling av cerebral venös trombos: godkänts av European Academy of Neurology. J Neurol. 2017;24:1203-1213.
6., Mook-Kanamori BB, Fritz D, Brouwer MC, et al. Intracerebrala blödningar hos vuxna med samhällsassocierad bakteriell meningit hos vuxna: ska vi ompröva antikoagulant terapi? PloS One. 2012;7:e45271.
7. Zuurbier SM, Coutinho JM, Stam J, et al. Kliniskt resultat av antikoagulant behandling i huvud-eller nackinfektion-associerad cerebral venös trombos. Stroke. 2016;47:1271-1277.
8. Coutinho JM, Ferro JM, Zuurbier SM, et al. Trombolys eller antikoagulation för cerebral venös trombos: motivering och utformning av to-ACT-studien. Int J Stroke. 2013;8:135-140.
9., Coutinho JM. Trombolys eller antikoagulation för cerebral venös trombos. 2017 European Stroke Organisation Conference; sen bromsning nyheter, muntlig presentation.
10. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Orala direkta trombinhämmare eller orala faktor Xa-hämmare för behandling av lungemboli. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD010957.
11. Robertson L, Kesteven P, McCaslin JE. Orala direkta trombinhämmare eller orala faktor Xa-hämmare för behandling av djup ventrombos. Cochrane Database Syst Rev. 2015:CD010956.
12., Ferro JM, Coutinho JM, Dentali F, et al. Säkerhet och effekt av dabigatranetexilat vs dosjusterad warfarin hos patienter med cerebral venös trombos: en randomiserad klinisk studie. JAMA Neurol. I pressen.
14. Lensing AWA, Man C, Unga G, et al. Rivaroxaban kontra standard antikoagulation för akut venös tromboembolism i barndomen: design av EINSTEIN-Jr fas III-studien. Thromb J. 2018;16:34.
15. Hiltunen S, Putaala J, Haapaniemi E, Tatlisumak T., Långtidsutfall efter cerebral venös trombos: analys av funktionellt och yrkesmässigt resultat, kvarvarande symtom och biverkningar hos 161 patienter. J Neurol. 2016;263:477-484.