Vaginal manschett dehiscence, eller separation av vaginal snitt, är en sällsynt postoperativ komplikation unik för hysterektomi. Sjuklighet i samband med urtagning av abdominal innehåll kan vara djupgående och snabb intervention krävs.
en 10-årig observationsstudie på 11 000 patienter beskrev en kumulativ incidens på 0,24% efter alla typer av hysterektomi.1 även om data varierar, påverkar hysterektomi-läget risken för dehiscens.,
Dr Stuart R. Pierce
manschett cellulit, tidig samlag, cigarettrökning, dålig näring, fetma, menopausala status och kortikosteroid användning är alla föreslagna riskfaktorer som främjar infektion, tryck vid vaginal manschetten och dålig sårläkning. Även om vissa är modifierbara, har sällsyntheten i denna komplikation gjort att fastställa orsakssamband och främja förebyggande utmanande.
förebyggande
• preoperativt., Behandling av bakteriell vaginos, Trichomonas vaginalis, gonorré och klamydia kan minska risken för manschett cellulit och dehiscence.3
• intraoperativt. Kirurger bör säkerställa tillräckliga vaginala marginaler (större än 1 cm) med full tjocklek manschett nedläggningar samtidigt undvika överdriven diatermi.Retrospektiva data visar att transvaginal manschett stängning är associerad med en minskad risk för dehiscence.5 men med tanke på bristen på randomiserade data och svårigheten att kontrollera för kirurgens erfarenhet, bör gynekologer använda det tillvägagångssätt som de är mest bekväma med., Även om de olika laparoskopiska manschetten stängning tekniker har begränsade bevis för överlägsenhet, vissa experter föreslår att använda två lager manschetten stängning och taggiga suturer.6-8 flera retrospektiva studier har funnit en ekvivalent eller en minskad förekomst av manschettdehiscens med taggiga suturer, jämfört med andra metoder (t.ex. 0-Vicryl, Endo Stitch).9,10
• * postoperativt. Kvinnor bör undvika samlag och lyfta mer än 15 pounds i minst 6-8 veckor som vaginal manschetten får draghållfasthet. Vaginalt östrogen kan främja läkning hos postmenopausala patienter.,11
hantering
patienter med vaginal manschett dehiscence förekommer vanligen inom de första veckorna till månaderna efter operation med bäckensmärta (60% -100%), vaginal blödning (30% -60%), flytningar (30%), eller vaginalt tryck/massa (30%).1,7 Posthysterektomi patienter med dessa klagomål motiverar en brådskande utvärdering. Diagnosen görs under en bäckenundersökning.
bredspektrumantibiotika är nödvändiga eftersom alla vaginala manschettseparationer eller dehiscenser utsätter peritonealhålan för vaginal flora., Nonsurgical management är rimligt för små separationer-mindre än 25% av manschetten – om det inte finns några tecken på urtagning.
det är dock rimligt att kirurgiskt stänga alla erkända manschettdehiscenser, med tanke på potentialen för ytterligare separation. Ett vaginalt tillvägagångssätt föredras när det är möjligt. Kvinnor med vaginal manschett dehiscence, stabila vitala tecken, och inga tecken på tarm urtagning kan repareras vaginalt utan en buken undersökning.
däremot har kvinnor med tarm urtagning en kirurgisk nödsituation på grund av risken för peritonit och tarmskada., Om den urtagna tarmen inte är reducerbar, bör den bevattnas och vikas i en varm fuktig handduk eller gasbindning som förberedelse för inspektion och minskning i operationssalen. Om tarmen är reducerbar kan patienten placeras i Trendelenburgs position. Hennes vagina ska packas för att minska risken för återtagning när hon rör sig mot operativ manschettreparation.
om läkaren är oroad över tarmskada, skulle inspektion via laparoskopi eller laparotomi vara rimlig., Men när tarmskada inte misstänks har en vaginal teknik för dehiscensreparation beskrivits av Matthews et al.:12
1. Utsätt manschetten med ett viktat spekulum och Breisky-Navratil-upprullningsdon.
2. Skarpt debridera manschettkanterna tillbaka till livskraftig vävnad.
3. Dissekera vidhäftande tarm eller omentum för att möjliggöra full tjocklek stängning.
4. Placera full tjocklek, avbrutna fördröjda absorberbara suturer för att återge manschettkanterna.
Cuff dehiscence är en sällsynt men potentiellt morbid komplikation av hysterektomi., Prevention, recognition, and appropriate management can avoid life-threatening sequelae.
1. Obstet Gynecol. 2011 Oct;118(4):794-801.
2. JSLS. 2012 Oct-Dec;16(4):530-6.
3. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):1016-21; discussion 1021-3.
4. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):654-73.
5. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):516-23.
6. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2002 Nov;9(4):474-80.
7. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 Mar 1;125(1):134-8.
8. Obstet Gynecol. 2009 Aug;114(2 Pt 1):231-5.
9. J Minim Invasive Gynecol., 2011 Mar-Apr;18(2):218-23.
10. Int J Surg. 2015 Jul;19:27-30.
11. Maturitas. 2006 Feb 20;53(3):282-98.
12. Obstett Gynekol. 2014 Okt;124(4):705-8.
dr.Pierce är en gynekologisk onkologikollega vid Institutionen för obstetrik och gynekologi vid University of North Carolina vid Chapel Hill. Dr Clarke-Pearson är ordförande och Robert A. Ross framstående Professor i obstetrik och gynekologi och professor i avdelningen för gynekologisk onkologi vid universitetet. De rapporterade att de inte hade några relevanta finansiella upplysningar.