ERM med god syn: ska vi fungera?

epiretinalmembranets etiologi (ERM) är ofta relaterad till proliferativ sjukdom, inflammation, uveit eller trauma, men ERM kan också vara idiopatisk. Patologin är inte helt förstådd. Man tror att migration av glialceller genom defekter i det inre begränsande membranet (ILM) och in i glasögonhålan orsakar att ERM utvecklas på Ilm-ytan. Denna proliferativa process utlöses huvudsakligen av tillväxtfaktorer och cytokiner.,1

på grund av den ganska långsamma utvecklingen och minimala initiala symptom på ERM är det vanligt att patienter observeras under långa perioder efter ett första samråd., Kirurgi rekommenderas vanligtvis efter att tillståndet har övervakats under ganska lång tid, oftast när patienter utvecklar mer uttalad progressiv visuell suddning med eller utan förvrängning. Omedelbar operation för ERM är inte den allmänna regeln.

förutsägelse av visuellt utfall är viktigt för patientrådgivning och för att väga riskerna och fördelarna med operationen. Men kirurgiska indikationer har inte standardiserats, och därför kan kliniska resultat variera avsevärt.,2-5

det vanliga klassiska kriteriet för att indikera operation är vanligtvis minskningen av synskärpa (VA) till 20/70 Snellen eller sämre. Patienter med bättre syn rådas baserat på deras speciella behov. Förekomsten av samtidig metamorfopsi tenderar att påskynda den kirurgiska beslutsprocessen.

nyligen har utvecklingen inom kirurgi och bildbehandling ökat möjligheten till tidigare ingrepp hos sådana patienter.

arbetar för sent?,

Vi har utfört kirurgi i ögon med ERM i årtionden, och slutlig synskärpa återhämtar sig inte till 20/20 hos ett rättvist antal patienter. Faktum är att en slutlig bäst korrigerad VA av 20/20 är ganska sällsynt i sådana ögon, särskilt när diagnosen gjordes sent i sjukdomshistorien eller när operationen skjutits upp.

Vitreoretinal kirurgi har utvecklats dramatiskt under de senaste decennierna. Vi har nu microincision vitrectomy surgery (MIVS) tekniker, valved trocars, och ett brett utbud av visningssystem tillgängliga., En ny generation av vitrectomy-maskiner med supersnabbskärare, ljusare belysning och bättre fluidik har uppstått. Vi har ett urval av färgämnen för att förbättra visualisering av vävnader och underlätta membranskalning. Allt detta har lett till färre komplikationer som iatrogena raster och retinala avdelningar. Patienter upplever också minimal inflammation postoperativt.

vissa författare har rapporterat att allvarlig foveal Dystopi i ERM kan leda till kapillärläckage och efterföljande skador på retinala pigmentepitelceller och fotoreceptorer (figurerna 1 och 2).,6 ing och kollegor observerade att graden av tractional Dystopi korrelerar med minskad VA. Patienter med extrema grader av denna Dystopi kan dra nytta av tidigt ingripande för att förhindra irreversibla strukturella och funktionella förändringar.6

så, fungerar vi för sent i ERM? Väntar vi på att sådan skada ska uppstå?

LÄGG till ILM PEELING?

ERM: s återkommande frekvens har nått 21% i vissa rapporter.7 efter ERM peeling, kan vi lämna celler bakom i så många som en femtedel av fallen. Dessa celler, inklusive glialceller, hyalocyter och myofibroblaster, kan stödja återväxten av ny vävnad över näthinnans yta. Både återkommande och ofullständig återhämtning av Final VA anses också vara relaterad till ofullständigt avlägsnande av ERM.,7

samtidig avskalning av ILM har föreslagits för att minimera återfall. Lägga till detta steg skulle eliminera ställningen för cellulär omproliferation. Å andra sidan kan avlägsnandet av ILM själv, eller någon ytterligare skada som uppstår på näthinnan under denna manöver, utgöra mindre gynnsamma resultat.7,8

vissa rapporter har visat att ögon som hade samtidig ILM-och ERM-skalning upplevde långsammare restaurering av retinal anatomi jämfört med ögon som bara hade ERM-skalning., Dessutom observerades återhämtningen av VA mycket senare i ögonen med både ILM och ERM-skalning.9

imaging AID

den senaste introduktionen av en rad kompletterande tester, inklusive spektraldomän optisk koherenstomografi (SD-OCT), mikroperimetri och många andra, har gett oss möjlighet att använda multimodal avbildning för att undersöka våra patienter och deras sjukdomar. Detta sortiment av sofistikerade verktyg har bemyndigat forskare att analysera möjliga prediktorer för slutliga resultat i sjuka ögon., Flera parametrar, inklusive preoperativ VA, metamorphopsia, central foveal tjocklek, tjockleken hos separata skikt, integriteten hos det yttre begränsande membranet, integriteten hos ellipsoidzonen, utseendet av kon yttre segmenttips, fundus autofluorescens och multifokal elektroretinografi, har alla varit föremål för forskning av en rad författare.10-12

Scheerlink och kollegor utförde nyligen en grundlig metaanalys av papper som beskriver möjliga prediktorer för final VA hos patienter som genomgått operation för ERM., De drog slutsatsen att de enda faktorerna som påverkar slutresultatet var preoperativ absolut VA, integriteten hos näthinnans ellipsoidzon och svårighetsgraden av metamorfopsi.13 intressant kan dessa faktorer också alla vara relaterade till symptomens varaktighet.

efter ERM-operationen återgår makula sällan till sin ursprungliga form, även efter månader eller år. Kirurger ser ofta en tjockare näthinna med eller utan cystiska förändringar. Med SD-OCT visade Hartmann och medarbetare att restaurering av fovealkontur observerades hos endast ungefär hälften av opererade patienter.,6

en ny publikation av en serie patienter med VA större än 20/50 preoperativt rapporterade att nästan hälften av patienterna förbättrade final VA med 1 Snellen-linjen och 25% behöll sin ursprungliga VA. Tio procent av patienterna förlorade VA utan några specifika defekter som observerades på SD-okt.14

det bästa tillvägagångssättet?

Med tanke på allt detta, vad är det bästa nuvarande tillvägagångssättet för patienter med diagnos av ERM?

det är välkänt att VA hos patienter med ERM kan minska långsamt. Kirurgi förbättrar vanligtvis final VA, och risken för komplikationer är låg.,

Observation är meningsfullt initialt i ögonen på nästan asymptomatiska patienter vars bäst korrigerade VA är större än 20/30. De senaste rapporterna har dock visat att en alltför lång väntan kan öka risken för ett sämre övergripande resultat. Långa perioder av preoperativ läckage kan leda till skador på näthinnan celler. Därför bör detta undvikas eller minimeras.

fullständig ERM-borttagning är målet, men skalningen måste vara så jämn som möjligt för att minimera allvarlig sträckning av den underliggande näthinnan och efterföljande strukturella skador., Kirurgen bör överväga att lämna ILM intakt i mycket milda fall och bör komma ihåg att färgämnen och lätta rör kan orsaka retinal toxicitet.

Sammanfattningsvis, även om detta fortfarande är ett ämne som är öppet för debatt, kan kirurgisk ingrepp övervägas tidigare för att ge en bättre slutlig VA i ögonen med ERM. Framtida studier hjälper oss att bättre förstå vikten av tidig vitrektomi i denna grupp av patienter.

1. Harada C, Mitamura Y, Harada T. cytokinernas roll och trofiska faktorer i epiretinala membran: involvering av signaltransduktion i glialceller., Prog Retin Öga Res. 2006;25(2):149-164.

8. Lois N, Burr J, Norrie J, et al. Intern begränsande membranskalning kontra ingen peeling för idiopatisk fulltjocklek makulärt hål: en pragmatisk randomiserad kontrollerad studie. Tidigare Artiklar I Serien 2011;52(3):1586-1592.

10. Hashimoto Y, Saito W, Saito M, et al. Retinal yttre skikttjocklek ökar efter vitrektomi för epiretinal membran, och visuell förbättring korrelerar positivt med fotoreceptor yttre segmentlängd. Graefes Arch Clini Exp Ophthalmol. 2014;252(2):219-226.

11. Inoue M, Morita S, Watanabe Y, et al., Inre segment/yttre segmentkorsning bedömd av spektraldomän optisk koherenstomografi hos patienter med idiopatisk epiretinalmembran. Am J Ophthalmol. 2010;150(6):834-839.

12. Kunikata H, T Abe, Kinukawa J, Nishida K. Preoperativ prediktiva faktorer för postoperativ decimal synskärpa ≥ 1.0 efter kirurgisk behandling av idiopatisk epiretinal membran. Clin Ophthalmol. 2011;5:147-154.

13. Scheerlinck LME, van der Valk R, van Leeuwen R. Prediktiva faktorer för postoperativa synskärpan i idiopatisk epiretinal membran: en systematisk genomgång. Acta-Ophthalmol., 2015;93(3):203-212.

14. Chinskey ND, Shah GK. Epiretinal membranskalning hos patienter med god preoperativ syn. Journal of Vitreoretinal Sjukdomar. 2017;1(1):52-56.