En djupdykning på Central serös Chorioretinopathy

Central serös chorioretinopathy (CSC) är en idiopatisk sjukdom som kännetecknas av serös näthinneavlossning och retinal pigment epitelial detachment (PED). Förändringar är oftast begränsade till makula och är förknippade med läckage av vätska genom retinalpigmentepitelet (RPE) i subretinalutrymmet., Patienter med CSC upplever ofta förlust av central syn, central scotom, mikropsi, metamorfopsi, minskad färgseende och avvikelser i kontrastkänslighet. Synskärpa kan endast minskas måttligt, och det kan finnas ett hyperopiskt Skift.1

den här artikeln innehåller några av grunderna om detta tillstånd, inklusive tillhörande risker, patofysiologi och tillgängliga behandlingsalternativ.

riskfaktorer för CSC

många riskfaktorer har associerats med CSC, den mest konsekventa är glukokortikoid användning. I en fallkontrollstudie på 312 patienter med CSC rapporterade Haimovici et al ett oddsförhållande på 10, 3 för användning med kortikosteroider.2 i en annan studie på 230 patienter rapporterade Tittl och kollegor ett oddsförhållande på 3,17, vilket stödde denna förening.,3 CSC är också associerat med förhöjda nivåer av endogena kortikosteroider, som i Cushing syndrom.4

Med tanke på det starka sambandet mellan CSC och steroider bör deras användning undvikas när det är möjligt. Dessutom bör patienter med CSC ifrågasättas om deras användning av alla former av steroider, inklusive produkter som kan innehålla steroider (t.ex. hudkrämer, gemensamma injektioner, nässprayer, inhalationsmedel och andra allmänt förbisedda former av glukokortikoid), eftersom dessa kan vara bidragande faktorer.

graviditet är en erkänd riskfaktor för CSC., Plasmakortisolnivåerna är förhöjda under graviditeten, särskilt under tredje trimestern.5 graviditet-associerad CSC tenderar att föreligga som vit subretinal exsudation som vanligtvis försvinner spontant efter förlossningen.6

en annan riskfaktor som traditionellt förknippas med CSC är psykisk stress och typ A personlighet. Yannuzzis välkända studie av CSC och personlighetstyper stöder denna förening.Andra föreningar innefattar systemisk hypertoni, gastroesofageal refluxsjukdom och användning av alkohol eller sympatomimetiska medel, även om detta sista kräver ytterligare bekräftelse.,2 8,9

patofysiologi

patofysiologin för CSC är dåligt förstådd. Vissa postulat att en fokal ökning av permeabiliteten hos choriocapillaris överväldigar den överliggande RPE, som producerar serösa PEDs och subretinalvätska.10 Guyer och kollegor föreslog att patogenesen av CSC kan vara koroidal vaskulär hyperpermeabilitet med eller utan associerade aktiva pigmentepitelläckor eller PED.11 en alternativ teori tyder på att CSC resulterar från jonpumpsdysfunktion i RPE, vilket resulterar i omvänd vätskerörelse i en korioretinal riktning.,12

de senaste framstegen inom retinal imaging med enhanced depth imaging OCT (edi-OCT) och swept-source OCT (SS-OCT) teknik har gett nya insikter och möjliggjort exakt strukturell och funktionell analys av åderhinnan.13,14 ökad koroidal tjocklek och dilaterade koroidala kärl på edi-OCT och koroidal hyperpermeabilitet på indocyaningrön angiografi (ICGA) stöder rollen som choroid i denna sjukdom., Ytterligare bevis för koroidal vaskulopati i CSC kommer från studier som indikerar att områden med midfas inre koroidal färgning också har fördröjd koroidal fyllning, vilket tyder på koroidal lobulär ischemi med associerade områden av venös dilatation.15,16

Pachychoroid sjukdom

i 2013 rapporterade Warrow et al en serie patienter med RPE-förändringar i ett eller båda ögonen som liknade de som ofta ses i andra ögon hos patienter med ensidig CSC.,17 författarna föreslog att dessa RPE-förändringar inträffade i frånvaro av serös detachment men var relaterade till ett spektrum av koroidala abnormiteter som vanligtvis ses i CSC-ögon. Termen pachychoroid pigment epitheliopathy (PPE) infördes för att beskriva denna enhet, som dessa författare anses vara en forme fruste av CSC.

författarna visade att RPE-förändringarna i PPE kunde hänföras till foci av koroidal förtjockning, vilket ses på OCT och choriocapillaris hyperpermeability, vilket ses på ICGA., De visade också att vissa förändringar hade utvecklats direkt över stora, dilaterade koroidala kärl direkt utanför RPE / Bruch membrankomplex. Kort därefter beskrevs pachychoroidfunktioner i ögon med ett bredare spektrum av sjukdomar, inklusive CSC, pachychoroid neovaskulopati (PNV), polypoidal koroidal vaskulopati (PCV) och fokal choroidal utgrävning.,18,19

som Föreslås Roll Inre Koroidal Ischemi

en face OKT avbildning i en kohort av patienter med pachychoroid sjukdom visade att fokus koroidal förtjockning kunde hänföras till patologiskt vidgade Haller lager vener (kallad pachyvessels), och där vävnad manifestationer inträffade på nivån av RPE, paradoxalt gallring av inre åderhinnan (choriocapillaris och Sattler lager) skulle vara uppskattat, vilket resulterar i främre förskjutning av pachyvessels i nära anslutning till Bruch membran.,

dessa förändringar utgjorde grunden för hypotesen att choriocapillaris dämpning kan producera en ischemisk miljö som är orsakande eller bidragande till typ 1 neovaskularisering.20 Gal-eller och kollegor studerade zoner med reducerad inre koroidal flödessignal, härdar av minskad inre koroidal tjocklek, och patologiskt vidgade Haller lager fartyg i ögonen med pachychoroid sjukdom med hjälp av OCT angiografi (OCTA)., De fann en hög förekomst av stora flödet signaldämpningen zoner i ögonen med pachychoroid sjukdom som korrelerar med pachyvessels, och de föreslog att inre koroidal ischemi kan vara relaterade till patogenesen av pachychoroid sjukdomar.21

andra hypoteser

vissa författare har föreslagit att pachychoroid kan vara ett ärftligt tillstånd med potentiellt dominerande överföringsläge. Weenink och kollegor hittade CSC-liknande patologi hos 14 av 27 (52%) familjer av patienter med kronisk CSC. Endast en liten andel av drabbade släktingar rapporterade symtom.,I en prospektiv observationsstudie fann Lehmann et al att 50% av ögonen från första eller andra gradens släktingar till fem patienter med CSC hade tjocka choroider.23

behandling TALK

akut CSC är vanligtvis en självbegränsad process. Återhämtning av synskärpa uppträder vanligtvis inom 1 till 4 månader, vilket sammanfaller med reattachment av neurosensoriska näthinnan, med få erkända visuella uppföljningar.24 återfall är vanliga, som inträffar hos cirka 30% till 50% av patienterna med 1 år.,25 patienter med frekventa återkommande eller med kronisk neurosensory retinal detachment kan utveckla RPE atrofi och neurosensory retinala förändringar som resulterar i permanent förlust av funktionell syn. Termerna akut och kronisk (vätska som kvarstår > 3 månader) kommer att användas i denna diskussion.

Observation är standard initial hantering hos patienter med akut CSC, men det finns fall där behandling kan vara önskvärt., Dessa fall inkluderar CSC med persistent makulär subretinalvätska (SRF) eller minskad synskärpa, fall där snabb återhämtning av syn krävs av yrkesmässiga skäl och de där obehandlad CSC har resulterat i ett dåligt visuellt resultat i medögat.

laserterapi och fotodynamisk terapi

fokal laserfotokoagulering används ofta för att påskynda SRF-absorptionen vid akut och kronisk CSC. Typiskt appliceras laserbrännskador på områden med fokalläckage som identifierats av fluoresceinangiografi (FA) som huvudkällor för SRF.,26 behandling av dessa läckor leder vanligtvis till SRF-upplösning; i sällsynta fall kan laserfotokoagulering emellertid associeras med persistent scotom vid platsen för fotokoagulering och koroidal neovaskularisering (CNV). Således rekommenderas inte laserfotokoagulering om läckagepunkten ligger inom eller nära foveal avaskulär zon.

andra typer av laserleverans kan också vara effektiva vid behandling av CSC., Micropulse laser delivery mode (figur) minskar risken för iatrogen termisk skada eftersom det inte inducerar synliga laserbrännskador och kan därför användas för att behandla subfoveala eller juxtafoveala fokala och diffusa läckor.Fotodynamisk terapi (PDT) med det ljusaktiverade läkemedlet verteporfin (Visudyne, Bausch + Lomb) har effektivt använts för att behandla kronisk CSC.Potentiella fördelar med mikropulslaser jämfört med PDT inkluderar lägre kostnad och inga biverkningar förknippade med PDT-infusion (t.ex. övergående minskning av makulafunktionen, koroidal nonperfusion, RPE-atrofi och CNV).,

Roca et al genomförde en multicenter retrospektiv jämförande studie med 159 på varandra följande ögon med kronisk CSC behandlad med antingen gul mikropuls laser eller halvdos verteporfin PDT.29 de viktigaste resultaten var BCVA och central makulär tjocklek (CMT) vid 12 månader. Ett sannolikhetsvärde på mindre än .,05 ansågs statistiskt signifikant.

vid 12 månaders uppföljning förbättrades medelvärdet för BCVA i mikropulsgruppen från logMAR 0, 41 ± 0, 27 vid baslinjen till 0, 21 ± 0, 26 (P < .0001). I den gruppen hade 48,9% (45/92) av ögonen förbättring av 3 eller fler rader BCVA, 48,9% (45/92) av ögonen låg kvar inom 2 linjer från baslinjen och 2,2% (2/92) av ögonen förlorade 3 eller fler linjer från baslinjen. Vid 12 månaders uppföljning i PDT-gruppen ändrades medelvärdet för BCVA från logMAR 0, 50 ± 0, 34 vid studiens början till 0, 47 ± 0, 34 (P=.,89); 19% (13/67) av ögonen hade förbättring av 3 eller fler linjer, 73% (49/67) av ögonen låg kvar inom 2 linjer från baslinjen och 7% (5/67) av ögonen förlorade 3 eller fler rader BCVA från baslinjen. Inga biverkningar kunde tillskrivas gul mikropuls laserbehandling. Ett öga i PDT-gruppen utvecklade CNV, som behandlades med anti-VEGF-injektioner. Det drogs slutsatsen att både PDT och micropulse är effektiva för att återställa makulär anatomi och att Gul mikropulslaser kan vara ett lämpligt behandlingsalternativ i områden där PDT inte är tillgängligt.,Systemiska behandlingsalternativ

Myriad systemiska läkemedel har undersökts som behandling för CSC, inklusive rifampin (Rifadin, Sanofi Aventis), trippelbehandling av helicobacter pylori, karbanhydrashämmare, finasterid, betablockerare, antioxidanter och acetylsalicylsyra. Som helhet har dessa haft dåliga resultat.30

mineralokortikoidreceptorantagonister verkar vara effektiva hos patienter med kronisk eller återkommande CSC, vilket visar anatomisk och funktionell förbättring., Bousquet et al jämfört med spironolakton 50 mg varannan dag i 30 dagar jämfört med placebo hos patienter med ihållande SRF för minst 3 månader.31 dessa författare fann en statistiskt signifikant minskning av SRF och minskning av subfoveal koroidal tjocklek i spironolaktonbehandlade ögon jämfört med placebo. Inga signifikanta förändringar observerades i BCVA och inga komplikationer relaterade till behandling rapporterades.31

Schwartz och kollegor jämförde effekten och säkerheten hos aldosteronantagonisten eplerenon 50 mg / dag (Inspra, Pfizer) hos patienter med kronisk CSC jämfört med placebo.,32 Den viktigaste resultatmåttet var förändringen i SRF vid 3 månader. Sekundära resultat inkluderade koroidal tjocklek och BCVA-förändringar. I denna studie var eplerenon inte överlägsen placebo.Spironolakton är känt för att ha en högre mineralokortikoidreceptoraffinitet än eplerenon, tillsammans med en högre förekomst av biverkningar, inklusive hyperkalemi, gynekomasti, minskad libido och menstruella förändringar.30

Gramajo et al rapporterade en terapeutisk fördel med melatoninbehandling för kronisk CSC., Dessa författare jämförde melatonin 3 mg tre gånger per dag (9 mg/dag) hos 13 patienter jämfört med placebo hos fem patienter. Vid 1 månaders uppföljning förbättrades BCVA signifikant hos 87,5% av de behandlade patienterna (sju av åtta patienter) (P < .05). Alla patienter visade signifikant minskning av CMT (P < .01), och tre patienter (37,5%) uppvisade fullständig upplösning av SRF. Inga signifikanta biverkningar observerades och inga förändringar i BCVA eller CMT noterades i placebogruppen.,33

anti-VEGF-terapi

anti-VEGF-medel betraktas inte som förstahandsbehandlingar för antingen akut eller kronisk CSC eftersom vattenhaltiga VEGF-nivåer inte är förhöjda hos dessa patienter. Anti-VEGF-terapi är dock användbar hos patienter hos vilka sekundär CNV utvecklas.26

slutsats

framsteg inom Bildtekniker har förbättrat vår förståelse av åderhinnan och koroidala störningar. Hanteringen av CSC är utmanande, särskilt kronisk CSC., Även fokal laser och PDT är aktuella standarder för vård i kronisk CSC, micropulse laser är ett bra alternativ i fall när verteporfin inte är tillgänglig. Vissa systemiska behandlingar kan gynna patienter med kronisk CSC genom att minska graden av terapiinducerade komplikationer.

1. Wang M, Munch-IC, Hasler PW, et al. Central serös korioretinopati. Acta-Ophthalmol. 2008;86:126-145.

5. Kusiner L, Rigg L, Han D, et al. Kvalitativ och kvantitativ bedömning av den cirkadiska rytmen av kortisol under graviditeten. Jag Är Obstett Gynekol. 1983;145(4):411-416.

6., Chumbley LC, Frank RN. Central serös retinopati och graviditet. Am J Ophthalmol. 1974;77(2):158-160.

7. Yannuzzi LA. Skriv ett beteende och central serös chorioretinopati. Trans Am Ophthalmol Soc. 1986;84:799-845.

8. Michael JC, Pak J, Pulido J, de Venecia G. Central serös chorioretinopati associerad med administrering av sympatomimetiska medel. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):182-185.

9. Mansuetta CC, Mason JO 3: e, Swanner J, et al. Ett samband mellan central serös chorioretinopati och gastroesofageal refluxsjukdom. Am J Ophthalmol. 2004;137(6):1096-100.,

12. Spitznas M. patogenes av central serös korioretinopati: en ny arbetshypotes. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(4):321-324.

13. Potsaid B, Baumann B, Huang D, et al. Ultrahög hastighet 1050nm svepte källa / Fourier domän OCT retinal och främre segmentavbildning vid 100,000 till 400,000 axiella skanningar per sekund. Välja Snabb. 2010;18(19):20029-20048.

16. Imamura Y, Fujiwara T, Margolis R, et al. Förbättrad djup imaging optisk koherens tomografi av åderhinnan i centrala serös korioretinopati. Näthinnan. 2009;29(10):1469-1473.

17., Warrow DJ, Hoang QV, Freund KB. Pachychoroid pigment epitheliopathy. Näthinnan. 2013;33(8):1659-1672.

18. Chung H, Byeon SH, Freund KB. Fokal choroidal utgrävning och dess association med pachychoroidspektrumstörningar: en översyn av litteraturen och multimodala avbildningsfynd. Näthinnan. 2017;37(2):199-221.

19. Pang CE, Freund KB. Pachychoroid neovaskulopati. Näthinnan. 2015;35(1):1-9.

20. Dansingani KK, Balaratnasingam C, Naysan J, Freund KB. En ansiktsbild av pachychoroidspektrumstörningar med svept-källa optisk koherens tomografi. Näthinnan. 2016;36(3):499-516.,

21. Gal-Eller O, Dansingani KK, Sebrow D, Dolz-Marco R, Freund KB. Inre koroidal flödessignaldämpning i pachychoroid sjukdom: optisk koherens tomografi angiografi . Näthinnan.

23. Lehmann M, Bousquet E, Beydoun T, et al. Pachychoroid: ett ärftligt tillstånd? Näthinnan. 2015;35(1):10-16.

25. Loo RH, Scott IU, Flynn HW Jr, et al. Faktorer associerade med minskad synskärpa under långvarig uppföljning av patienter med idiopatisk central serös korioretinopati. Näthinnan. 2002;22:19-24.

28. Yannuzzi LA, Slakter JS, Brutto NE, et al., Indocyanin grön angiografi-guidad fotodynamisk terapi för behandling av kronisk central serös korioretinopati: en pilotstudie. Näthinnan. 2003;23(3):288-298.

29. Roca JA, Wu L, Fromow-Guerra J et al. Gul (577 nm) mikropuls laser kontra halvdos verteporfin fotodynamisk terapi i ögon med kronisk central serös chorioretinopathy: resultat av Pan-American Collaborative Retina Study (PACORES) gruppen . Br J Ophthalmol.

31. Bousquet E, Beydoun T, Rothschild PR, Bergin C, et al., Spironolakton för nonresolving central serös chorioretinopathy: en randomiserad kontrollerad crossover-studie. Näthinnan. 2015;35(12):2505-2515.

32. Schwartz R, Habot-Wilner Z, HERR Martinez, et al. Eplerenon för kronisk central serös chorioretinopati-en randomiserad kontrollerad prospektiv studie. Acta-Ophthalmol. 2017;95(7):e610-e618.

Natalia Alpízar-ALVAREZ, MD r• * Retina Fellow, Oftalmologos Contreras, Lima, Peru
* finansiell information: Ingen

José A., Roca, MD r• * docent, Cayetano Heredia University, Lima,Peru r• * Chief, Retina Division, Ricardo Palma Clinic, Lima, Peru
• [email protected]
• finansiell information: Ingen