indikationer
DREZ ablation har tillämpats som en behandling för smärta från flera etiologier, inklusive neoplasma, trauma och infektion. Tillämpningen av DREZ-förfarandet för behandling av smärta efter BPA har varit den mest beskrivna applikationen och är förknippad med de bästa resultaten.,18-23 Avulsion eller deafferentation smärta, som uppstår efter BPA skador, beskrivs vanligen av patienter som en konstant krossning typ känsla, med kan vara episodisk och involverar smärta i handen eller skurar av smärta reser ner armen.24 svårighetsgraden av denna smärta kan vara invalidiserande och resistent mot de flesta medicinska terapier. Sensation är också onormal i den drabbade lemmen, och dessa patienter rapporterar fantomliknande känslor, eventuellt relaterade till somatosensorisk omorganisation efter deafferentation.,24 Deafferenteringsrelaterade förändringar i högre strukturer i centrala nervsystemet, såsom cuneatkärnan eller den ventrala kaudala kärnan i thalamus, kan ta årtionden att utvecklas. Dessa förändringar representerar den långsamma deafferenteringsprocessen som uppstår med andra och tredje ordningens reläneuroner efter en skada och innebär långsamma plasticitetsförändringar i högre hjärnstrukturer.25
Htut et al. fann att intensiteten av patientens pågående kronisk smärta rating efter BPA korrelerade med antalet rötter avulsed när mätt i genomsnitt 4 år efter skada.,24 i en kohort av 76 patienter beskrev 56% av patienterna med BPA-skador också känslor som kartlades till ett opåverkat dermatom någon gång efter skadan. Intensiteten av dessa känslor minskade över tiden i majoriteten. Det har varit hypoteser att smärtan efter BPA inträffar sekundärt till onormal nätverksaktivitet i deafferented dorsal horn; det finns dock vissa bevis för att närliggande skadade rötter också kan spela en roll som smärtförmedlare.,21,26,27 Bertelli och Ghizoni studerade 10 patienter med kronisk neuropatisk smärta efter plexus brachialis skador och selektivt blockerade nonavulsed rötter under datortomografi vägledning.27 patienterna uppvisade alla minskningar av smärt betyg i denna lilla, okontrollerade studie, men inflammatorisk driven central sensibilisering från närliggande rötter kan få framtida konsekvenser för omfattningen av DREZ-lesioner.
Guenot et al. utförs en enhet analys av spinal dorsal horn hos patienter med olika typer av neuropatisk smärta i samband med DREZ-förfarandet.,De studerade tre kategorier av patienter, inklusive patienter med perifer nervskada, sann deafferentationsskada från BPA och invalidiserande spasticitet. De fann att variationskoefficienten i bränningshastigheter var högst för patienterna med BPA för celler som registrerades i dorsalhornet. Dessutom BPA patienter och spasticitet patienter hade liknande mönster av bränning beteende, medan den perifera nervskada gruppen visade de mest ”nonrandom” former av bränning utsläpp för dessa celler, manifesteras i en serie beroende av interspike intervall.,28
djurmodeller för BPA har också utvecklats för att undersöka de möjliga molekylära orsakerna till det efterföljande smärtssyndromet. Quintão et al. studerade BPA hos möss och undersökte effekterna av att blockera tumörnekrosfaktor A med en selektiv antikropp.29 denna studie visade att hypernociception avskaffades som inträffar efter skada genom intravenösa injektioner av den blockerande antikroppen och pekade därmed mot en möjlig väg som skulle kunna blockeras som terapi.,29 men i allmänhet har neuropatiska smärtsyndrom som utvecklas efter BPA varit svåra att behandla medicinskt, och ännu nyare, nya behandlingar misslyckas med att producera drastiska minskningar av smärta.30
i likhet med skador avulsionstyp är smärtan efter ryggmärgs-eller cauda equina-skada ett vanligt fenomen, med en stor andel patienter som rapporterar svår smärta.31,32 uppskattningsvis 65% av patienterna med SCI upplever smärta och 50% av patienterna med SCI har en nivå av smärta som är svår nog att störa rehabilitering.,33,34 två typer av smärta efter SCI har beskrivits: nociceptiv och neuropatisk. Nociceptiv smärta tros vara resultatet av aktivering av perifera nociceptorer på grund av pågående vävnadsskada och anses allmänt vara mottaglig för icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och andra behandlingar såsom fysisk terapi.35 däremot är neuropatisk smärta resultatet av ett onormalt fungerande nervsystem.35 neuropatisk smärta kan utvecklas nedan, liksom ovan, nivån på lesionen och tros vara relaterad till spinotalamisk traktdysfunktion.,36,37
mekanismen för neuropatisk smärta efter SCI har föreslagits att involvera neuronal hyperaktivitet och hyperexcitabilitet.35 dessutom verkar det finnas skillnader i deafferenteringsprocessen som SCI-patienter visar med eller utan utveckling av neuropatisk smärta. Hos patienter med neuropatisk smärta under ryggmärgsskador är elektroencefalogrammets toppfrekvens signifikant lägre än hos patienter utan neuropatisk smärta.,37 intressant, hos patienter som lider av neuropatisk smärta efter SCI, verkar det också finnas en signifikant omorganisation av primär somatosensory cortex (S1) jämfört med arrangemanget hos SCI-patienter utan ett associerat smärtsyndrom under skadan.38 Wrigley et al. jämfört de mottagliga fälten för lillfinger, tumme och läppborstning härledd under funktionell magnetisk resonansbildning för 20 personer efter SCI (10 med och 10 utan neuropatisk smärta), tillsammans med 21 kontroller utan SCI., SCI-patienterna hade drabbats av fullständiga bröstkorgsskador som hade inträffat 2 till 37 år före studien. Det mottagliga fältet för lillfingerkänsla var statistiskt annorlunda hos de neuropatiska smärtpatienterna, som migrerade mot benrepresentationen.38 denna effekt var korrelerad med intensiteten av smärta som patienterna upplevde.
Hulsebosch et al. hypoteser att de typer av neuropatisk smärta som uppstår efter SCIs har tydliga produktionsmekanismer., Neuropatisk smärta ”under nivån” kan ha sitt ursprung i en inflammatorisk kaskad efter skadan som involverar frisättning av glutamat, kemokiner och aktiveringen av mikroglialceller i dorsalhornet, vilket så småningom leder till närliggande neuronal hyperexcitabilitet.,Det har vidare föreslagits att kronisk neuropatisk smärta som utvecklas” på nivån ” av skadan sannolikt beror på ihållande aktivering av flera intracellulära kinasvägar, inklusive mitogenaktiverat proteinkinas, vilket leder till ihållande aktivering av den cykliska adenosinmonofosfatresponselementet–bindande transkriptionsfaktor. Denna transkriptionsfaktor leder till produkter som fosforylat N-metyl-d-asparaginsyraaktiverade kanaler, tippar neuronerna mot ett hyperexcitabelt tillstånd.,39 slutligen kan ”över nivån” smärttillstånd innebära en perifer sensibiliseringsmekanism. Den nedan-nivån typen av smärta svarar på DREZ-proceduren, som skisseras senare; framtida terapier för detta tillstånd och dess associerade centrala sensibilisering kan emellertid innefatta virusmedierad genöverföring eller stamcellstransplantation som grund.40
i ett försök att hitta alternativ till farmakologiska behandlingar som åtföljs av systemiska biverkningar har DREZ-ablation utvärderats vid smärtlindring till följd av SCI.,41-45 Det har rapporterats av Sindou och kollegor att DREZ ablation endast är effektiv vid segmentell smärta som motsvarar nivån på ryggmärgsskada eller angränsande patologiska processer som glios eller kavitation.3,43 diffusa, bilaterala och primärt sakrala smärtnivåer är mindre benägna att svara.46
det finns andra mindre vanliga rapporterade indikationer för DREZ-operationen. DREZ ablation har rapporterats för behandling av postherpetisk neuralgi, occipital neuralgi, fantombenssmärta och strålningsinducerad plexopati.,23,42,47-50 Amputation av en lem eller BPA kan också resultera i en kronisk form av fantomsmärta.51-54 utbudet av förnimmelser i samband med phantom limb syndrom inkluderar känslan av förkortning av lemmen, domningar, klåda, temperaturskillnader, kramper och ibland till och med förlängning av fantomrepresentationen.54,55 de centrala neurodegenerativa fenomenen i samband med fantomsmärta utvecklas under flera år till och med årtionden och är relaterade till den gradvisa progressionen av axonal tillbakadragande i thalamus och cortex.,25,33 några små serier har visat en gradvis minskning av smärtintensiteten över tiden.33 några författare har rapporterat en serie patienter med fantomsmärta som behandlats med DREZ-proceduren.50,55 Intressant, både Saris et al.50 och Zheng et al.55 beskriv större effekt för förfarandet hos patienter som också har BPA. Hos 6 patienter av de 14 rapporterade Zheng et al. det fanns också förändringar i fantom lem förnimmelser själva, som försvann i 2 patienter i den postoperativa perioden.,55
slutligen ledde upptäckten av minskad muskelton och avskaffad sträckreflex hos patienter som genomgår DREZ-ablation för behandling av smärttillstånd till att tillämpningen av DREZ-ablation för spasticitetsbehandling.17,56 resultat som rapporterats av Sindou och Jeanmonod om spasticitet i nedre extremiteten har visat att DREZ ablation förbättrade spasmer och onormala ställningar och kan förbättra motorprestandan hos vissa patienter.Dessutom har läkemedelsresistent spasticitet i övre extremiteten vid hemiplegi behandlats med DREZ-ablation.56