Corneal Collagen Cross-Linking (Svenska)

introduktion

korneal collagen crosslinking (CXL) är ett minimalt invasivt förfarande som för närvarande är tänkt att arrestera utvecklingen av hornhinnans ectatiska tillstånd. CXL inducerar tvärlänkar i hornhinnans stromala kollagen.

dessa ektatiska förändringar är typiskt markerade med hornhinneförtunning och en ökning av hornhinnans främre och/eller bakre krökningar och leder ofta till höga nivåer av myopi och astigmatism. Den vanligaste formen av ectasia är keratokonus och mindre ofta ses ectasia efter laservisionskorrigering som LASIK.,

Bakgrund

tvärbindning av kollagen avser förmågan hos kollagenfibriller att bilda starka kemiska bindningar med intilliggande fibriller. I hornhinnan sker kollagenkorsning naturligt med åldrande på grund av en oxidativ deamineringsreaktion som sker inom kollagenets ändkedjor. Det har hypoterats att denna naturliga korsförbindelse av kollagen förklarar varför keratektasi (hornhinneektasi) ofta fortskrider snabbast i ungdomar eller tidig vuxen ålder men tenderar att stabilisera hos patienter efter medelåldern.,

förutom den tvärbindning som vanligen sker med hornhinnemognad finns det flera andra vägar som kan leda till tvärbindning. Glykation avser en reaktion som ses övervägande hos diabetiker som kan leda till bildandet av ytterligare bindningar mellan kollagen. I den väg som är mest relevant för detta ämne har oxidation visat sig kunna utlösa korneal crosslinkage genom frisättning av syrefria radikaler.,

baserna för de för närvarande använda kornealkollagenbindningsteknikerna utvecklades i Europa av forskare vid universitetet i Dresden i slutet av 1990-talet. UV-ljus användes för att inducera kollagenbindning i riboflavin-blötläggda svin-och kaninkorneor via oxidationsvägen. De resulterande hornhinnorna visade sig vara styvare och mer resistenta mot enzymatisk matsmältning. Undersökningen visade också att behandlade hornhinnor innehöll högre molekylviktspolymerer av kollagen på grund av fibril tvärbindning., Säkerhetsstudier visade att endotelet inte skadades av behandlingen om korrekt UV-bestrålning upprätthölls och om hornhinnans tjocklek översteg 400 mikron.

mänskliga studier av UV-inducerad korneal cross-linking började 2003 i Dresden, och tidiga resultat var lovande. I den inledande pilotstudien inkluderades 16 patienter med snabbt framskridande keratokonus och alla patienter slutade utvecklas efter behandling., Dessutom hade 70% flattning av deras branta främre hornhinnans krökningar (minskningar i genomsnittliga och maximala keratometriska värden) och 65% hade en förbättring av synskärpa. Det fanns inga rapporterade komplikationer.

i slutet av 2011 tilldelades orphan drug status av FDA till Avedro för dess formulering av riboflavin oftalmisk lösning som ska användas tillsammans med företagets speciella UVA-bestrålningssystem. Kornealkollagen tvärbindning med riboflavin och UV fick FDA-godkännande den 18 April 2016.,

under 2015 visade en Cochrane systemic review analysing CXL för behandling av keratokonus att bevisen för användning av CXL vid hantering av keratokonus är begränsade på grund av bristen på korrekt genomförda randomiserade kontrollerade studier.

grundläggande begrepp

huvudkomponenterna i CXL är en fotosensibiliserare, en effektiv och säker ljuskälla och den resulterande fotokemiska reaktionen.

Riboflavin

en fotosensibilisator är en molekyl som absorberar ljusenergi och ger en kemisk förändring i en annan molekyl.

i CXL används Riboflavin som fotosensibilisator., Det är säkert systemiskt och kan absorberas tillräckligt av hornhinnan stroma lokalt. Den har en absorptionstopp vid 370 nm.

UV-ljus

eftersom absorptionstoppen för riboflavin noterades vara 370 nm, visade sig UV-A-ljus vara idealiskt för CXL, samtidigt som man skyddade de andra okulära strukturerna. Den totala fluensen som krävdes befanns vara 5,4 J / cm2.

Bunsen Roscoe-lagen säger att den fotokemiska effekten ska vara likartad om den totala fluensen förblir konstant., Baserat på detta har olika protokoll utarbetats med olika kombinationer av intensiteten och varaktigheten av UV-A-exponering. Det har dock noterats att CXL inte är effektivt när energiintensiteten överstiger 45mW/cm2.

fotokemisk reaktion

När den utsätts för UV-A-ljus genererar riboflavin reaktiva syrearter, vilket inducerar bildandet av kovalenta bindningar både mellan kollagenmolekyler och mellan kollagenmolekyler och proteoglykaner.

syre

nyligen genomförda studier visar att närvaron av syre är avgörande för effektiv CXL.,

indikationer

det primära syftet med tvärbindning är att stoppa utvecklingen av ectasia. På samma sätt är den bästa kandidaten för denna terapi en individ med en progressiv ectatisk sjukdom i hornhinnan. Den vanligaste indikationen är keratokonus. Andra sjukdomar som kan vara kandidater inkluderar Pellucid marginell Degeneration, Terrien marginell Degeneration, och post-refraktiv kirurgi (såsom LASIK, PRK, eller radiell keratotomi) ectasia., Det finns för närvarande inga definitiva kriterier för progression, men parametrar att överväga är förändring i refraktion (inklusive astigmatism), okorrigerad synskärpa, bäst korrigerad synskärpa och hornhinneform (topografi och tomografi).,

kontraindikationer

• Hornhinnetjocklek på mindre än 400 mikron är en kontraindikation för standardbehandlingsprotokollet
• tidigare herpesinfektion är en kontraindikation eftersom det kan resultera i viral reaktivering
• samtidig infektion
• Allvarlig hornhinneärrbildning eller opacifikation
• historia av dålig epitelial sårläkning
• Allvarlig okulär ytsjukdom (ex. li >
• autoimmuna störningar

kirurgisk teknik

standardbehandlingsprotokollet, kallat Dresden-protokollet, formulerades av Wollensak et al., för hornhinnor med minimal tjocklek av 400µm, och är som följer:

• ingjuta topical bedövningsmedel droppar i ögat
• Debride den centrala 7-9mm av hornhinneepitel
• ingjuta 0.1% riboflavin 5-fosfat droppar och 20% dextran lösning var 5 minuter för 30 minuter
• exponering för UVA (370nm, 3mw/cm2) under 30 minuter samtidigt fortsätter ingjuta ovanstående droppar var 5 minuter.
• vid slutet av proceduren applicera aktuella antibiotika och mjuk BCL med god syrepermeabilitet.,

i den visade videon ges anestetiska droppar, sedan placeras speculumet och epitelet avlägsnas. Därefter administreras droppar riboflavin, följt av UV-exponering.

variationer i kirurgisk teknik

leverans

epitel-off metod

eftersom hornhinneepitelet erbjuder en barriär mot diffusionen av riboflavin till stroma, epitelet debrideras manuellt för att möjliggöra bättre penetration. Epitel-off-metoden är standardmetoden och är fortfarande den mest effektiva.,

epithelial-on method/Trans-epithelial method

olika tekniker har försökt att undvika epiteldebridering. Dessa inkluderar användning av farmakologiska medel för att lossa intraepiteliala korsningar, skapandet av intrastromala fickor för direkt införande av riboflavin och jontofores.

även om debridement inducerade komplikationer som postoperativ smärta och hornhinnans dis undviks, har studier hittills visat lägre effektivitet av CXL i denna metod.,

osmolaritet

Hypo-osmolär riboflavin används i tunna hornhinnor med en tjocklek mellan 400 och 320 µm när Dresden-protokollet är uteslutet.

variationer i UV – exponering

Behandlingstidaccelererad CXL

flera protokoll har försökt att minska behandlingstiden genom att öka intensiteten av UV-exponering. Studier har visat att en medelväg med anirradieringsdos på 10mW / cm2 i 9 minuter har en bättre terapeutiskoch säkerhetsprofil än högre bestrålningsdoser under kortare perioder.,

positionering

traditionellt utförs CXL i den bakre positionen i operationsrummet. Det finns få senaste rapporter om nyanserna av tvärbindning som utförs vid slitlampan av Hafezi et al.

effekter och säkerhet av CXL

tvärbindande effekt ses mer i främre hornhinnan, eftersom riboflavinkoncentration minskar med ökande djup. IOP-mätningar påverkas inte signifikant efter CXL.

det debrided epitelet ersätts om 3-4 dagar. Limbala stamceller skadas inte av CXL, eftersom riboflavin hålls borta av det återstående perifera epitelet.,

CXL orsakar apoptos av keratocyter i främre stroma, och under de följande veckorna finns nya keratocyter som migrerar från periferin till mitten. När stroma läker ses kollagenkomprimering och en hyperdense extracellulär matris.

inga endotelskador orsakas av CXL när de utförs korrekt. Den subepiteliala basala nervplexusen utplånas av detta förfarande; Det börjar emellertid regenerera efter sju dagar.

CXL ändrar därför normal hornhinnestruktur och cellularitet åtminstone i 36 månader.,

program och resultat

kontroverser finns om när du ska utföra CXL. Med tanke på sjukdomens naturliga historia är det klokt att utföra CXL när progression dokumenteras. Det är också mycket viktigt att råda keratokonuspatienter att sluta gnugga ögonen och för att undvika specifika sovande positioner som dessa faktorer verkar spela en viktig roll i utvecklingen av keratokonus.

För ytterligare visuell rehabilitering tillsammans med stabilisering av keratokonus har olika metoder för att kombinera CXL med brytningskirurgi, CXL Plus, beskrivits., Anpassad CXL beroende på scenen av keratokonus och brytningsfel, CXL tillsammans med fotorefraktiv keratektomi och CXL med Intrakorneala stromala ringar eller phakic IOL är några av teknikerna.

Pellucid marginell Degeneration

eftersom CXL är en sällsynt ektatisk störning som vanligtvis involverar det sämre perifera hornhinnan, har man försökt i dessa ögon genom att decentera strålningsfokus för att involvera det patologiska stället. Rapporter tyder på förbättring av synskärpa, keratometri och astigmatism parametrar., Även om långsiktig stabilitet ännu inte har studerats, köper CXL i avsaknad av allvarliga komplikationer tid för att skjuta upp ytterligare tektoniska kirurgiska ingrepp.

Ectasia efter brytningsoperation

CXL för post-LASIK ectasia har visat sig stabilisera eller förbättra synskärpa och keratometriska parametrar. Det Atenprotokoll som beskrivs av Kanellopoulos etal. kombinerar CXL med PRK för att hantera post Lasik ectasia. Lasik Xtra är en nyprocedur för Lasik följt av modifierad CXL för att förhindra post-Lasik ectasia., Det finns dock inga bevis för nyttan, säkerheten och stabiliteten hos ett sådant tillvägagångssätt.

infektiv keratit – PACK CXL

Fotoactivated Chromophore for infectious Keratitis – corneal collagen crosslinking

förstärkning av hornhinnan med CXL och den mikrobicidala aktiviteten av UV-bestrålning har använts framgångsrikt vid hanteringen av keratit med stromal melt. Eftersom konsekvensen av resultaten ännu inte har visats anses för närvarande CXL endast i de fall som är resistenta mot standard antimikrobiell behandling.,

bullös keratopati

studier har visat att CXL orsakar en minskning av hornhinnans ödem och tjocklek med förbättring av synskärpa hos patienter med bullös keratopati på grund av olika orsaker. Dessa förändringar varar dock bara i ungefär sex månader och på grund av denna övergående effekt kan CXL bara ha en palliativ roll, om alls, för nu.

C. G. Carus Universitetssjukhus, Dresden, Tyskland studerar

styrkan i denna studie är dess stora provstorlek vid 1 år., Svagheterna är dess dåliga definition av sjukdomen som behandlas (en stor brist) och dålig provstorlek efter 1 år.

• rekryterade 480 ögon på 272 patienter

definition av progression: ≥1D förändring i keratometri värde över 1 år,eller, behov av en ny kontaktlins fit ≥1 i 2 år,eller,”patient rapporter om minskande synskärpa”

• 241 ögon med ≥6 månader data post-CXL, 33 ögon med ≥3 år data post-CXL
• Signifikant förbättring i BCVA vid 1 år (-0.08 logmar BCVA) och 3 år (-0.,15 logMAR BCVA)
• signifikant minskning av medelkeratometri i 1: A året (-2,68 D)
• 53% av ögonen med ≥1 linjer förbättring BCVA 1: A året; ytterligare 20% stabil i 1: A året
• 87% av ögonen var stabila eller förbättrade vid 3 år (men mycket låga siffror inkluderades i denna analys så slutsatser måste dras noggrant)

Siena Eye Cross Study

styrkan i denna studie är också dess provstorlek vid 1 år. I likhet med Dresden-studien är dess tolkning och tillämpning på en bredare uppsättning patienter begränsad av en dåligt definierad patientpopulation., Det finns också en liten provstorlek på 4 år.

• inskrivna 363 ögon med progressiv keratokonus

definition av progression: anger bara att det definierades ”kliniskt och instrumentalt inom 6 månader”

• 44 ögon med ≥48 månaders data post-CXL
• Signifikant förbättring av manifest sfärisk ekvivalent vid 1 år (+1, 62 D) och 4yrs (+1, 87 D)
• signifikant minskning av genomsnittliga keratometrivärden med 1 år (-1,96 d) och 4 år (-2.,Ingen signifikant förändring av pachymetri
• ingen signifikant förändring av UCVA/BCVA
• ingen signifikant förändring av cylindern

australiensisk studie

denna pågående studie har den bästa publicerade studiedesignen och definitionen av progression hittills. Forskarna tittar på patienter med tydligt definierad progressiv keratokonus och kommer att följa dem i 5 år. De treåriga uppgifterna publicerades i April 2014 och beskrivs nedan.,

definition av progression (över 12 månader): ökning av cylindern på manifest refraktion med ≥1D; eller ökning av brantaste keratometri värde (på Sim K eller manuell) med ≥1D; eller minskning av bakre optiska zonen radie av bäst passande kontaktlins med >0.,1mm

metoder:

• berättigade ögon randomiseras oberoende till antingen tvärbindning eller kontrollgrupp
• primär utfall åtgärd: maximal simulerad keratometri värde (Kmax)
• sekundära utfall åtgärder: okorrigerad synskärpa (UCVA), bäst-skådespel korrigerad synskärpa (BSCVA); sfärisk och cylindrisk fel på manifest refraktion, sfärisk ekvivalent, minsta simulerade keratometri värde (Kmin), hornhinnetjocklek vid tunnaste punkt; endotelcelldensitet; och intraokulärt tryck
• bedömningar utfördes vid 3,6,12,24 och 36 månader.,
• behandling: Dresden Protocol (Epi-off): riboflavin 0.1% droppar appliceras (efter epitelial borttagning med en 57 Bäver blad) var 1-3 minuter x 15 minuter och fortsatte var 1-3 minuter efter behov under 30 minuters UV-exponeringsperiod. UV-x-enhet levererade UV-A 370nm vid 3.0 mW / cm2 genom en 9mm bländare på ett avstånd av 50mm från hornhinnans spets.

• Kontrollögon fick inte skam. Vid 6 månader medkännande behandling med CXL var tillåtet i kontrollögon, men detta utesluter sedan ytterligare patientinklusion i studien., Därför jämför slutresultatet endast behandlade mot obehandlade ögon.
• rekryteringen avslutades 2009 med 50 kontrollögon och 50 behandlingsögon.

resultat:

• tre års studierapporter om 46 behandlade ögon och 49 kontrollögon. Av de 49 kontrollögon 12 genomgick CXL och 5 hade hornhinnetransplantation. Fem behandlade och 4 kontroll drog av personliga skäl.Resultaten beskrivs inte av en avsikt att behandla analys (ITT), så data efter drop-out eller crossover på studiepatienterna ingår inte i de rapporterade resultaten.,
• primära resultat: signifikant skillnad i Kmax vid alla tidpunkter.
  1. behandlad: Genomsnittlig kmax plattas var -1.03+/-0.19 D. 6/46 ögon (13%) tillplattad med ≥ 2.0 D. 1 öga genomsyras av ≥ 2.0 D.
  2. kontroll: Genomsnittlig kmax steepening var +1.75 +/- 0.38 D. inga ögon tillplattade med ≥ 2, 0 D. 19 / 49 ögon (39%) genomsyrade med ≥ 2, 0 D.
  3. en negativ korrelation rapporterad mellan kmax och förändring i kmax vid 36 månader. Största förbättringen med ögon som har en kmax ≥ 54, 0 D vid baslinjen i behandlingsgruppen.,
  4. en negativ korrelation rapporterad mellan patientens ålder vid inskrivning och förändring i kmax i kontrollgruppen.

• sekundära resultat:
  1. UCVA: Förbättrad i behandlingsgruppen jämfört med baslinjen vid 12, 24, 36 månader (P < 0.001). Försämrades i kontrollgruppen jämfört med utgångsvärdet vid 36 månader (P<0, 001). –
  2. BSCVA: Förbättrade i behandlingsgruppen compated till basline på 12, 24 och 36 månader (P<0.007). Ingen signifikant förändring i kontrollgruppen jämfört med utgångsvärdet vid 36 månader., Ingen signifikant skillnad mellan behandlad och kontroll när som helst.
  3. Manifest sfärisk refraktion: ingen signifikant skillnad när som helst.
  4. uppenbart cylindriskt fel: ingen signifikant förändring från baslinjen i behandlingsgruppen.
  5. Hornhinnetjocklek vid tunnaste punkt på ultraljud: ingen signifikant förändring i behandlingsgruppen när som helst. Minskade i kontrollgruppen vid 36 månader (p=0, 029).
  6. hornhinnans tjocklek vid tunnaste punkt på Orbscan: behandlingsgruppen visade signifikant minskning mest markant vid 3 månader av -93.00 +/- 7. – herr talman!,98 µm (p<0.001). Detta omvändes under uppföljningsperioden på 36 månader till -19.52 +/- 5.06 mikron.Kontrollgruppen visade progressiv minskning vid 12, 24, 36 månader (p<0.001).
  7. intraokulärt tryck: ingen signifikant förändring med Tonopen i någon av grupperna. Med hjälp av Goldmann, signifikant minskning vid 36 månader i båda grupperna, men ingen signifikant skillnad mellan grupper.

• biverkningar:
  1. keratit och hornhinneödem: 1 fall. Författare tillskrivs för tidigt återupptagande av RGP slitage., Inte negativt påverka resultatet men orsakade ärr.
  2. keratit och irit: 1 fall. Började två dagar efter behandling och antas vara mikrobiell keratit. Löst på ofloxacin och fluorometolonacetat 0, 1%. Kultur negativ.
  3. perifer kornealnyovaskularisering: 1 fall. Noteras vid 36 månader och tillskrivs akne rosacea och inte CXL.,>
     • ”resultaten av denna studie tyder på att CXL bör fortsätta att betraktas som ett behandlingsalternativ för patienter med progressiv keratokonus”
     • ”Trots den växande mängd litteratur och fortsatta insatser för att optimera behandling protokoll, det finns fortfarande en brist på randomiserade kontrollerade studier med längre sikt följa upp att stödja den omfattande kliniska användningen av CXL för keratokonus”

     AMERIKANSKA FDA Fas III-prövningar

     AVEDRO:

     Den unika styrkor av de genomförda och rapporterade Avedro studier, NCT00674661 och NCT00647699, var en verklig och skenbar kontroll grupp., Detta var emellertid också en stor konstruktionsbrist som begränsade tolkningen av studiedata eftersom sham-patienterna fick söka behandling så tidigt som 3 månader in i studien (se nedan). Denna tidpunkt för crossover ändrades på begäran av FDA. Definitionen av progressiv sjukdom var inte lika rigorös som i den australiska studien men var tydligare definierad än de flesta andra rapporterade RCCTs.

     11 amerikanska webbplatser

     • keratokonus: 204 ögon inskrivna
     • Ectasia: 178 ögon inskrivna

     en enda utredare, Dr., Peter Hersh, rapporterade sina resultat och publicerades 2011, men de fullständiga testgruppens resultat har inte sedan rapporterats. Här är vad Dr. Hersh rapporterade:

     • inskrivna 112 ögon med progressiv ectasia (77 ögon med keratokonus, 35 ögon med post-LASIK ectasia)

     definition av progression (över 24 månader–dubbelt så lång tid som studien ovan): minska sfären med ≥0.5 d*, eller minska cylindern med ≥1D, öka steepest keratometri värde med ≥1D

     Obs: medan ≥0.,5D förändring i sfären över 2 år ansågs sjukdomsprogression, baseline refraktioner för patienter ansågs ”stabil” om de var inom 0, 75 D på två på varandra följande mätningar. Denna studie inkluderade också patienter som började vid 14 års ålder, vilket komplicerar tolkningen av sjukdomsprogression vs progressiv myopi vid små förändringar i brytning (bara >0,5 d), särskilt hos ungdomar.,

     • randomiserade ögon med progressiv sjukdom till antingen behandling (49 keratokonus /22 ectasia) eller sham (28 keratokonus/13 ectasia)
     • sham-gruppen fick övergå till behandling med tre månader, vilket begränsade användbarheten av denna sanna kontrollgrupp nästan helt, eftersom de flesta förbättringarna i den behandlade gruppen inte sågs förrän efter 3 månader. Det kommer inte att finnas några data för jämförelse vid 1 år. I själva verket är dessa studier endast observationsstudier efter 3-månaderstidpunkten.,
     • tittade också på en medögon ”kontroll” – grupp, en grupp ögon som inte uppfyllde definitionerna av progressiv sjukdom. Eftersom dessa ögon inte har progressiv sjukdom, är de olika behandlade ögon vid baslinjen och kan inte fungera som en kontroll.
     • Signifikant förbättring av maximala, genomsnittliga och minsta keratometrivärden (+1, 7 D, 1, 1 d respektive 0, 9 d) i behandlingsgruppen vid 1 år
     • Signifikant förbättring av UCVA och BCVA vid 1 år i behandlingsgruppen (- 0, 07 och-0, 12)., Det förekom emellertid också en signifikant förbättring av sham-gruppen UCVA vid 3 månader (den slutliga mätningen för denna kohort) med -0,08. Detta visar hur studiedesignen begränsar vår tolkning av data. Våra enda jämförelsetidpunkter visar att de obehandlade ögonen förbättrades mer i det primära resultatet, synskärpa, sedan de behandlade ögonen.,
     • ingen signifikant förändring i sfärisk ekvivalent eller cylinder i behandlingsgruppen vid 1 år
     • Sham-gruppen hade ingen förändring i CDVA, sfärisk ekvivalent, cylinder eller K-värden vid dess slutpunkt (3 månader)

     komplikationer

     pediatrisk keratokonus

     keratokonus diagnostiserad hos barn är vanligtvis förknippad med en ogynnsam prognos och ett ökat behov av en hornhinnetransplantation. Därför rekommenderas CXL i denna åldersgrupp omedelbart utan att behöva dokumentera progression, eftersom sjukdomen tenderar att vara mer aggressiv.,

     Siena Paediatrics CXL-studien genomfördes på 152 keratokonuspatienter mellan 10 och 18 år. Det visade snabb funktionell förbättring och bättre långsiktig stabilitet oavsett initial hornhinnetjocklek hos 80% av patienterna. Som förväntat gjorde patienter med tjockare hornhinnor bättre än patienterna med tunnare hornhinnor.

     tunn hornhinna

     enligt Dresden-protokollet är den minsta kornealtjockleken 400 µm för säker tvärbindning av hornhinnan., Men eftersom många fall av keratokonus har tunna hornhinnor, har olika modifieringar försökt att korsa dessa ögon säkert.

     i hornhinnor med en minsta tjocklek på 350 µm har hypo-osmolär riboflavinlösning använts för att orsaka hornhinnans svullnad. CXL-effekten äventyras inte eftersom den främre stromen förblir densamma medan den bakre hornhinnans stroma sväller avsevärt, vilket i sin tur också skyddar endotelet.,

     före tillkomsten av hypo-osmolär riboflavin försökte andra metoder som att minska UV-strålningsintensiteten och inte debriding det centrala epitelet; emellertid äventyrades CXL-effektiviteten.

     användning av högre koncentration riboflavin på 0, 2% har försökt att öka UV-absorptionen i främre stroma och därmed skydda endotelet.

     Keratectasia under graviditet

     graviditet är förknippad med hormonella förändringar som kan påverka hornhinnans biomekanik negativt., Därför är det lämpligt att noggrant övervaka gravida patienter med keratokonus eller nyligen genombrottskirurgi. CXL undviks under graviditeten, med tanke på möjligheten till komplikationer som kan kräva systemisk behandling eller ytterligare förfaranden. Om det behövs kan CXL göras efter leverans. Trots att CXL görs måste dessa patienter informeras om att ectasia kan utvecklas under efterföljande graviditet på grund av hormonella förändringar. Av samma anledning skulle det vara klokt för dessa patienter att undvika hormonella preventivmetoder.,

     pulsad CXL

     det har postulerats att pulsad leverans av UVA-strålning skulle möjliggöra bättre syrediffusion i stroma. Eftersom syre har en viktig roll i den fotokemiska reaktionen, skulle närvaron av mer syre översätta till större effekt. Ytterligare studier krävs för att bestämma det perfekta pulserande tillvägagångssättet.

     Anpassad fluens

     UV-A-fluens som levereras i alla fall oberoende av protokollet har förblivit konstant vid 5,4 J / cm2. Hafezi och Kling har lagt fram begreppet Anpassad fluens där den levererade energin är anpassad för hornhinnan., Även om detta kan öka säkerhetsprofilen för CXL, särskilt i tunna hornhinnor, återstår det att valideras.

     LASIK XTRA

     Lasik Xtra är ett förfarande där CXL kombineras med Lasik. Efter höjning av klaffen och utförande av laserablation appliceras högre koncentration riboflavin (0,25%) på stromalbädden i ca 90 sekunder. Därefter tvättas gränssnittet och klaffen ersätts. Därefter utförs halv fluens högintensiv UV-bestrålning. Resultat hittills har visat löfte, med bättre brytningsstabilitet och minskad förekomst av post Lasik regression och ectasia.,

     Photorefractive Intrastromal CXL

     hög fluens CXL prövas hos patienter med låg myopi för att inducera efterföljande flattning och brytningskorrigering.

     Scleral CXL i axiell myopi

     progressiv myopi åtföljs av skleral gallring och förlängning. In vitro-studier genomförs för att korsa sclera och därmed stoppa progressionen.

     andra CXL-metoder

     fotokemisk CXL med andra medel som Rose Bengal färgämne och derivat av fotosyntetiska medel som klorofyll studeras., Med hjälp av en kontaktlins för att öka hornhinnans tjocklek i tunna hornhinnor, under tvärbindning har föreslagits och kallas CACXL – kontaktlins assisterad tvärbindning. Rent kemisk CXL, med hjälp av molekyler som Genipin och β-nitroalkoholer, undersöks.

     sammanfattning

     

     sammanfattning av Kornealt kollagen tvärbindning. Bild med tillstånd av Dr Amanda Mohanan Earatt