termen ”branchial apparatus” avser de embryologiska prekursorerna som utvecklas till halsens vävnad. Många utvecklingsanomalier hos grenapparaten har identifierats: cyster, fistlar, bihålor, ektopiska körtlar och missbildningar av huvud-och nackstrukturer.
Branchiala klyftcystor är godartade; men superinfektion, Masseffekt och kirurgiska komplikationer står för sjuklighet., Möjligheten till karcinom som uppstår i en förgrenad kvarleva är kontroversiell; vissa författare föreslår att branchiogent karcinom är möjligt, men metastatisk plavocellkarcinom till regionala lymfkörtlar som maskeras som en branchial klyftcyst är mycket vanligare.
anatomi
en grundläggande förståelse av cervikal embryologi är avgörande för diskussionen om förgrenade anomalier. Den branchiala apparaten utvecklas under den andra till sjätte veckan av fostrets liv. I detta skede är halsen formad som ett ihåligt rör med omkrets åsar, som kallas grenbågar., Branchialbågar utvecklas till muskuloskeletala och vaskulära komponenter i huvud och nacke. De tunnare regionerna mellan bågarna kallas klyftor (på utsidan av fostret) och påsar (på insidan av fostret) (se bilden nedan). Branchialpåsar utvecklas till mellanörat, tonsiller, tymus och parathyroidkörtlar.
koronal tvärsnitt av höger sida av nacken hos ett foster. den första förgrenade klyftan utvecklas till den yttre hörselgången., Den andra, tredje och fjärde förgrenade klyftorna sammanfogar för att bilda sinusens sinus, som normalt kommer att bli involuted. När en branchial klyfta inte är ordentligt invecklad, bildar en branchial klyftcyst. Ibland misslyckas både grenialpåsen och grenial klyftan att bli involuted, och en komplett fistel bildas mellan struphuvudet och huden.
första förgrenade klyftcystor
första förgrenade klyftcystor är uppdelade i typ i och typ II. typ i-cyster ligger nära den yttre hörselgången., Oftast är de sämre och bakre till tragus (öronbasen), men de kan också vara i parotidkörteln. Typ II cystor visas i vinkeln på underkäken och kan innebära submandibular körtel (se bilden nedan).
första förgrenade kluven cysta, typ II. kontrastförstärkt axiell datortomografi vid nivån av hyoidbenet avslöjar en illdefinierad, nonenhancing, vattendämpningsmassa (m) bakre till höger submandibular körtel (g)., andra förgrenade klyftcystor
den andra förgrenade klyftan står för 95% av förgrenade anomalier, och de identifieras oftast längs den främre gränsen av den övre tredjedelen av sternocleidomastoidmuskeln och intill muskeln. Dessa cystor kan emellertid förekomma var som helst under en andra branchial fistel, som fortsätter från sidans hals, mellan de inre och yttre halspulsåderna och in i palatinhalsen (se bilden nedan)., Därför är en andra branchial klyftcyst en del av differentialdiagnosen av en parafaryngeal massa.
andra förgrenade kluven cysta. Kontrastförstärkt axiell datortomografiskanning vid nivån av hyoidbenet avslöjar en stor, väldefinierad, icke-nansiering, vattendämpningsmassa (m) på den främre gränsen av vänster sternocleidomastoidmuskel(s). tredje förgrenade klyftcystor
tredje förgrenade klyftcystor är sällsynta., En tredje branchial fistel sträcker sig från samma hudplats som en andra branchial fistel (minns att klyftorna sammanfogar under utveckling); en tredje branchial fistel kurser bakre till halspulsåderna och pierces thyrohyoid membranet för att komma in i struphuvudet och avslutas på den laterala aspekten av pyriform sinus. Tredje förgrenade klyftcystor förekommer någonstans längs den kursen (t.ex. inuti struphuvudet), men de är karakteristiskt placerade djupt till sternocleidomastoidmuskeln (se bilden nedan).
tredje grenade kluven cysta., Kontrastförstärkt axiell datortomografisk skanning vid nivån av sköldkörtelbrosket avslöjar en stor, väldefinierad, nonenhancing, vattendämpningsmassa (m) djupt till höger sternocleidomastoidmuskel (s), medialt förskjuta den gemensamma halspulsådern och inre halsvenen. fjärde förgrenade klyftcystor
fjärde förgrenade klyftcystor är extremt sällsynta., En fjärde grenfistel härrör från sidans nacke och paralleller loppet av den återkommande laryngeala nerven (runt aortan till vänster och runt den subklaviska artären till höger), som slutar i toppen av pyriform sinus; därför uppstår fjärde grenchiala klyftcyster på olika platser, inklusive sköldkörteln och mediastinum.
Preferred examination
både datortomografi (CT) skanning och magnetisk resonanstomografi (MRT) är användbara vid utvärderingen av förgrenade kluven cystor., Diagnosen av förgrenade klyftcyster är huvudsakligen baserad på lesionens placering. Valet av rekommenderad modalitet beror starkt på regionala preferenser, med vissa institutioner som gynnar MR och andra som gynnar CT-skanning. Förespråkare av Mr tror att denna modalitet mer tillförlitligt bekräftar massans cystiska natur och mer exakt definierar omfattningen av lesionen och dess förhållande till de omgivande strukturerna., Förespråkare för CT-skanning tror att för de flesta lesioner är all kliniskt relevant information tillgänglig så tydligt på CT-skanningar som på MRI, men med bättre kostnad, tillgänglighet och enkel bildbehandling.
MRI är mest fördelaktigt för typ i första förgrenade klyftcystor och för parafaryngeala massor som kan vara andra förgrenade klyftcyster. Förhållandet mellan körtelvävnad till massan (t.ex. fettplan mellan parotidkörteln och en parafaryngeal massa) är viktigt för differentialdiagnos och för kirurgisk planering., Branchial klyftcystor har hög signalintensitet på T2-viktade bilder. På T1-viktade bilder är signalintensiteten vanligtvis låg, men tidigare infektion kan prova proteinhaltigt skräp som ökar T1-signalintensiteten. Oinfekterade förgrenade klyftcystor bör inte förbättras på Mr. Infiltration av omgivande vävnad kan indikera lymfangiom.
fluoroskopisk fistulografi eller CT-fistulografi kan användas för att avgränsa förloppet av en branchial kluven sinus eller fistel. Detta kan hjälpa till vid kirurgisk planering och att förutsäga potentiella komplikationer från operationen.,
ultraljud är användbar i situationer där datortomografi och MRT inte är tillgängliga. Även om ultraljud kan bekräfta massans cystiska natur, utvärderar den inte tillräckligt omfattningen och djupet av nackskador.
både datortomografi och MRT kan inte skilja en förgrenad kluven cysta från ett lymfangiom hos barn (se bilden nedan). Hos vuxna kan metastatisk skivepitelcancer till cervikala noder efterlikna en förgrenad klyftcyst.
lymphangiom efterliknar en typ i första förgrenade kluven cysta., Nonenhanced axial computed tomography scan vid nivån för parotidkörtlarna avslöjar en illdefinierad vattendämpningsmassa (m) omedelbart främre till vänster parotidkörtel (p). cystisk hygroma, dermoidcyst, glomus tumör i huvud och nacke, lipom, liposarkom, Mycobacterium avium-intracellulare och vaskulära anomalier ingår i differentialdiagnosen., Andra villkor som skall beaktas inkluderar metastatisk skivepitelcancer, körtel cystor, lymfadenopati, dermoid tumör i halsen, ranula, laryngocele, tyroglossala kanal cysta, och hemangiom av mjukvävnad.
en patient som presenterar en abscess av sköldkörteln har förmodligen en underliggande branchial kluven sinus eller fistel som kommunicerar med pyriform sinus.,
felaktigt diagnostisera metastatisk sjukdom i stället för en förgrenad kluven cysta kan resultera i en mer omfattande operation än nödvändigt, och felaktigt diagnostisera en förgrenad kluven cysta i stället för metastatisk sjukdom kan fördröja definitiv behandling.