kvarhållen placenta: diagnos, definition och sjukdomsbördan
diagnosen ”kvarhållen placenta” (RP) fastställs när placentan inte utvisas efter en viss tidsperiod efter det att barnet fötts. Tidsperioden i definitionen av RP varierar mellan länderna., I vår studie plats Tanzania, liksom de flesta engelsktalande länder, Rp definieras som brist på utvisning av moderkakan 30 minuter efter leverans av barnet, medan i andra länder diagnosen Rp görs endast efter 60 minuter postpartum . Komplikationer av RP är postpartumblödning och infektion, vilket både kan leda till mödrars morbiditet och mortalitet. Behovet av att förbättra mödradödligheten har erkänts på global nivå genom att inkludera den i millennieutvecklingsmålen .
Tanzania är ett lågt resursland med hög mödradödlighet., Det uppskattas att 578 kvinnor per 100 000 levande födda dör som ett resultat av graviditetsrelaterade komplikationer . En retrospektiv studie i Tanzania visade att RP bidrog med 13% till mödradödlighet . Sjukligheten orsakad av RP orsakas huvudsakligen av infektioner och anemi. En studie av Tandberg et al fann en signifikant minskning av hemoglobinnivå postpartum jämfört med antepartum med ett medelvärde av 3,4 g/dl (2.1 mmol / l) i Rp-gruppen jämfört med ingen signifikant förändring i kontrollerna .blodtransfusion krävdes i 10% av RP-gruppen jämfört med 0.5% i kontrollgruppen.,
behållen Placenta: incidens
incidensen av RP är cirka 1-2% av alla leveranser över hela världen, de exakta uppgifterna för Tanzania är inte kända. Den rapporterade förekomsten av RP påverkas av följande fyra faktorer: definition av tidsintervallet , graviditetsåldern, en obstetrisk historia av tidigare RP eller inte, och närvaron eller frånvaron av aktiv förvaltning av den tredje etappen av arbetskraft (AMTSL).
incidensen av RP i en icke vald grupp av unga djur utan avkomma kvinnor i Nederländerna Var 6, 3% vid 30 minuter och 1, 8% vid 60 minuter efter leverans av nyfödda ., Förekomsten av RP, 30 minuter efter leverans av nyfödda har rapporterats som 8% i prematura och 1,1% i terminsleveranser . De återkommande riskerna med RP som rapporterades i två studier av parous kvinnor var 16% och 23%. En randomiserad kontrollerad studie (RCT) visade att AMTSL minskat förekomsten av RP (efter 30 minuter) till 1,6% jämfört med 4,6 procent i kontrollgruppen .
behållen placenta: hur kan vi förhindra mödradödlighet?,
blodförlust i samband med RP kan vara akut livshotande och kräver akutåtgärder som administrering av uterotonik, korrigering av hypovolemi genom administrering av intravenösa vätskor, manuellt avlägsnande av placentan (MRP) under anestesi och blodtransfusioner. Alla dessa insatser behöver kvalificerad personal och utrustning. I många lågresursländer levererar kvinnor hemma, och närmaste vårdinrättning saknar ofta droger och utrustning för att utföra MRP eller för att ge blodtransfusion och lämnar barnmorskan tomhänt., Transport till vårdinrättningar med omfattande akut obstetrisk vård kräver tid och pengar, båda är begränsade varor under dessa omständigheter . Medicinsk behandling av RP med ett lätt administrerat läkemedel kan rädda patienternas liv under dessa omständigheter.medicinsk behandling med prostaglandinanaloger
medicinsk behandling av RP inkluderar administrering av oxytocin i navelvenen, som rapporterades vara effektiv hos en av åtta kvinnor (relativ risk 0, 79, 95% CI 0, 69-0, 91) ., Nackdelen med denna metod i låga resursinställningar är att det kräver kvalificerad medicinsk personal och utrustning.
EN RCT i Nederländerna visade att tillförsel av 250 mikrogram prostaglandin E2 (sulprostone) intravenöst 60 minuter efter leverans av spädbarn effektivt utvisas 49% av RP jämfört med 11% i placebo-gruppen inom 60 minuter efter administrering. Blodförlusten var 388 ml lägre i sulprostengruppen (Genomsnittlig blodförlust 1062 ml) jämfört med kontroller (Genomsnittlig blodförlust 1450 mls)., Tyvärr är behandling med sulprostone inte tillämplig i låga resursinställningar eftersom läkemedlet är relativt dyrt och måste förvaras i kylskåp.
prostaglandin E1-analogen misoprostol är billig och behöver inte förvaras i kylskåp. Därför är det av potentiell användning i lågresursländer., I en nyligen genomförd studie där 54 patienter med RP randomiserades till misoprostol, oxytocin och placebo, administrerat genom navelsträngen , rapporterades en signifikant minskning av MRP för Misoprostol (43% MRP) jämfört med oxytocin (80% MRP) och placebo (54% MRP) grupperna. När misoprostol gavs rektalt till en grupp på 10 patienter rapporterades det att MRP undvikits hos 7 patienter och att blodförlusten minskade. Oral eller sublingual administrering av misoprostol, men potentiellt den snabbast verkande och mest praktiska, har inte studerats i ett försök att minska MRP.,
Misoprostol
Misoprostol är en prostaglandin E1-analog med uterotoniska egenskaper som kan administreras oralt, sublingualt, vaginalt och rektalt . Sublingual administrering av misoprostol uppnår den högsta serumtoppkoncentrationen och tar kortast tid att nå toppnivån jämfört med andra administreringsvägar . Misoprostol är billigt och stabilt vid rumstemperatur. Ursprungligen introducerades misoprostol som behandling för magsår. Det blev snart uppenbart att det stimulerar livmoderkontraktioner ., Misoprostol har använts för att behandla olika obstetriska problem, inklusive livmoder atoni, postpartumblödning , induktion av arbetskraft och induktion av abort . Misoprostol när det ges postpartum är känt för att orsaka endast milda biverkningar (skakningar och pyrexi) . Misoprostol är ett hållbart läkemedel för användning i utvecklingsländer för behandling av olika obstetriska komplikationer som postpartumblödning, induktion av arbetskraft och induktion av abort. Det är registrerat i Tanzania för förebyggande och behandling av postpartumblödning.,
studie motivering
kvinnor på landsbygden i resurssvaga miljöer som levererar hemma eller i en by hälso-och sjukvårdsinrättning, och i vilka leveransen kompliceras av RP, har svårt att nå lämplig medicinsk hjälp i tid och har en stor chans att dö på grund av post partum blödning., Eftersom preliminära bevis tyder på att prostaglandiner som misoprostol kan utvisa placentan och minska blodförlusten hos kvinnor med RP, är en RCT utformad för att jämföra sublingualt administrerad misoprostol med placebo för att testa dess effektivitet för att minska behovet av MRP och blodtransfusion i en låg resursinställning.
syftet med studien
syftet med denna randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studie är att bedöma om sublingual misoprostol minskar behovet av manuellt avlägsnande av Placenta (MRP) och mängden blodförlust hos kvinnor med RP i en låg resursinställning., Den primära resultatvariabeln är minskning av incidensen av MRP och den sekundära resultatvariabeln är minskningen av antalet enheter av administrerade packade celler.
den primära hypotesen för denna randomiserade studie är att administreringen av misoprostol till kvinnor med RP minskar antalet kvinnor som behöver MRP. Den sekundära hypotesen är att misoprostol minskar mängden blodförlust hos kvinnor med RP, särskilt hos dem i vilka placentan utvisas av ingreppet., Eftersom mätning av blodförlust under leverans inte alltid är mycket tillförlitlig väljer vi som sekundär resultatvariabel både den uppmätta mängden blodförlust och antalet administrerade packade celler.