störningar i peroneal senor är en underapprecierad orsak till lateral bakfot och fotled smärta.1-7 i själva verket, i en studie av en mängd olika vårdgivare, Dombek och kollegor fann endast 60 procent av peroneal senskador hade en korrekt diagnos vid det första kontorsbesöket.1
bland dessa störningar kan peroneala sentårar ofta vara kroniskt försvagande för den aktiva individen., Dessa senor fungerar som fotens primära evertorer och ger dynamisk stabilisering av lateral fotled.2,8 när en tår utvecklas inom en sena kan kronisk svullnad, smärta och en känsla av instabilitet i fotleden förekomma.3,4,9-11 även om det är mycket mindre sannolikt, sätter deformiteten hos bakfoten också enligt uppgift över tiden om svaghet i peroneala senor går okontrollerat.8 tidigt erkännande är viktigt eftersom det kan öka effektiviteten av konservativ behandling samtidigt som potentiellt minska driftstopp från aktivitet.,
vi förstår inte tydligt etiologin bakom utvecklingen av peroneala sentårar men forskare tror att de är resultatet av en kombination av mekaniska och anatomiska faktorer.1,8 författare har dokumenterat akuta laterala ankel stukningar som vanliga utlösande händelser men har också beskrivit andra potentiella mekanismer, inklusive kronisk fotled ligamentous slapphet och peroneal subluxation.1,3,4,12
När en inversionsspänning uppträder vid foten kan de laterala mjukvävnadsstrukturerna sträcka, riva eller brista beroende på hur mycket kraft foten upplever., Om den överlägsna peroneala retinaculumen blir äventyrad, kan peroneala senor sublux och repetitivt slitage mot den posterolaterala åsen av fibula, vilket leder till en tår av senorna.1,3,5,6,8-10,12 tårar kan också potentiellt utvecklas från stenos inom det retrofibulära spåret från en låglänt muskelmage, peroneus quartus, proliferativ tenosynovit eller en annan rymdupptagande massa, vilket komprimerar och bär senorna mot den bakre aspekten av den distala fibula.,1,3-5,9,12 i synnerhet tror forskare att peroneal brevis-senan är mer vanligt involverad på grund av sin kompromissläge mellan peroneus longus och distal fibula.5,10-13
andra anatomiska varianter som kan bidra till peroneala senor tårar inkluderar en konvex fibulär spår, hypertrofisk peroneal tuberkel, bakre lateral fibula spurring eller en cavovarus fot typ.1,4-7,10
den verkliga förekomsten av peroneala sentårar är också okänd men författarna tror att det är vanligare än vad som faktiskt rapporterats.6,8,10,13 Sobal och kollegor visade en 11.,3 till 37 procent närvaro av attritional bär av peroneal brevis senan i kadaveriska exemplar i två studier.11, 13 Miura och medarbetare rapporterade också en liknande 37, 5 procent närvaro av peroneala brevis sena split lesioner inom deras prov av 112 kadaveriska anklar inom den japanska befolkningen.10 Oavsett den verkliga förekomsten av peroneala senor tårar, forskare är i allmänhet överens om att behandlingen bör inriktas på symtomatisk skada, som i teorin uppstår mindre ofta kliniskt.,3,8
väsentliga diagnostiska insikter
på den kliniska undersökningen, ömhet och svullnad längs peroneala senor (vanligtvis i retrofibulära utrymmet) är de mest konsekventa resultaten när en partiell tår av en sena är involverad.1,4-6,8 i synnerhet kan manuellt komprimera det retrofibulära utrymmet med resistens mot aktiv dorsiflexion och eversion av foten ofta framkalla smärta.5 man bör också bedöma potentialen för subluxation av senor och instabilitet i fotleden under den kliniska undersökningen., Tänk på röntgenstrålar i början, speciellt om man misstänker en os peroneum eller annan bidragande osseös patologi.4,7
medan magnetic resonance imaging (MR) är guldstandarden för visualisering av senor och omgivande mjuka vävnader, var försiktig vid tolkning av resultaten som forskare har rapporterat en dålig koppling mellan MR och intraoperativa fynd.1,2,4,6-8
diagnostisk ultraljud kan också vara mycket känslig och specifik för att observera senpatologi beroende på operatörens erfarenhet, och det är en användbar modalitet att bedöma för dynamisk subluxation av senorna.,2,4,12
nycklar till konservativ behandling av peroneal senor tårar
Initial konservativ behandling fokuserar på att minska inflammation samtidigt som stöd till senor för att tillåta dem att läka. Detta sker genom priset (skydd, vila, is, kompression och höjd) metod tillsammans med antiinflammatoriska läkemedel.4,7,12 överväga skydd i form av ortoser med eller utan en lateral kil, fotled stag, eller en känga eller gjuten beroende på svårighetsgraden av symtomen., Medan formell fysisk terapi är en stöttepelare i rehabiliteringsprocessen, tenosynovit behöver lugna ner innan behandlingen kan påbörjas för att minska risken för flare-ups och försämring av tillståndet.4
vårt första tillvägagångssätt för isolerad peroneal patologi är genom en noggrann klinisk undersökning och en progressiv behandlingsalgoritm. Fall kan variera från milda symtom som kan dra nytta av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, ortoser och stödjande skor till svåra symptom som kan kräva en under-the-knee walking boot och orala steroider., I det senare tillståndet är det vår preferens att placera patienten på en 16-dagars avsmalnande kurs av prednison, avsmalnande ner 5 mg från 40 mg varannan dag. Patienten återvänder sedan efter två till tre veckor. Vid denna tidpunkt kan fysioterapi börja om inflammationen har lugnat sig tillräckligt. Om patienten bar en boot, terapi laget kan också hjälpa till att gradvis övergå patienten tillbaka till en stödjande sko med eller utan en spets-up fotled stag.,
Träningsbegränsning vid förskrivning av traditionell fysioterapi som förstärkning och proprioception övningar orsakar ofta en upprepning av symptom. Vårt nuvarande terapiprotokoll innefattar ultraljud av senområdet följt av instrument-assisted soft tissue mobilization (IASTM) tekniker som Graston® Technique (Graston Technique) och Astym® (Astym)., Dessa tekniker är ofta användbara för kroniska tendinopatier eftersom de är utformade för att producera ett kontrollerat, lokaliserat inflammatoriskt svar, stimulera fibroblastproliferation och förbättra mobilisering genom att minska ärrvävnad.14-16 vi schemalägger vanligtvis terapisessioner med både ultraljudsbehandling och IASTM-tekniker två gånger i veckan i tre eller fyra veckor., För de personer som inte svarar på detta protokoll kan en MR (om du inte redan har fått en) vara försiktig att bedöma senans kvalitet och leta efter någon annan orsak som kan bidra till att symtomen kvarstår.
Intra-mantel steroidinjektioner: kan de påverka resistenta peroneala tårar?
i det resistenta fallet med peroneal sensmärta är longitudinella tårar av peroneus brevis, antingen isolerat eller i kombination med peroneus longus-senan, mycket vanliga fynd på Mr., Senorna är fortfarande funktionella i denna orientering men den associerade inflammationen till de omgivande vävnaderna gör ofta fortsatt användning av senorna svåra. Vi har funnit intra-mantel steroidinjektioner för att vara en användbar tilläggsbehandling modalitet i detta scenario.
det är vår preferens att utföra dessa injektioner med fluoroskopisk vägledning för att se till att vi verkligen levererar medicinen till patologins område. Vår vanliga blandning är 1 mL 0,5% bupivakain, 1 mL 4 mg/mL dexametasonnatriumfosfat och 1 mL fluoroskopisk färgämne., Injektion av läkemedel i senskidan har ofta en tendens att leda till proximal extravasation, även om man riktar nålen och trycker distalt. För att motverka detta är det i allmänhet lättare att starta distal och arbeta proximalt.
till Att börja bestämma den distala naturligtvis av peroneus brevis senan genom att patienten dorsiflex och evert foten. Senan insättning på basen av den femte metatarsal är i allmänhet mer rygg på foten än man normalt skulle tro., Efter att ha bestämt kursen, fortsätt att injicera nålen proximal till insättningen och känna för de olika skikten av vävnad medan nålen går framåt. När nålen är i manteln, leverera en del av medicinen i området med fluoroskopisk visualisering. Färgen ska ligga inom manteln. Efter att ha bekräftat placering, fortsätt att trycka på medicinen samtidigt som du ser till att den täcker patologins område. Ofta kräver detta att färgämnet avancerar runt fotledets laterala malleolus., Om det inte gör det, som ibland kan vara fallet med stenoserande tenosynovit, kan man behöva välja ytterligare injektionspunkter längs senskidan.
två till fyra injektioner fördelade flera veckors mellanrum behövs ofta för att få området att helt lugna sig, men patienten bör se märkbar förbättring med var och en. Sjukgymnastik kan sedan återupptas för att hjälpa till i avancemang tillbaka till aktivitet.,
När patienter behöver kirurgi för peroneala tårar
om patientens symptom visar sig vara resistenta mot konservativa åtgärder, kan kirurgisk ingrepp vara berättigad att återupprätta en viss grad av funktionalitet och stabilitet mot bakfoten och fotleden. Detta kan variera från enkel debridering med direkt reparation av den degenerativa senan till den komplexa rekonstruktionen, och är ofta baserad på viabiliteten hos senor och graden av underliggande orsaksfaktorer.,
Krause och Brodsky, och Redfern och Myerson har alla utvecklat algoritmer baserade på intraoperativa fynd för att hjälpa till i den kirurgiska beslutsprocessen.6,8 flera studier har föreslagit att kirurgisk ingrepp ofta krävs när en längsgående splittring av en sena är involverad.2,6
våra konservativa protokoll har visat sig vara ganska effektiva i vår praxis, vilket kraftigt minskar antalet individer som i slutändan kräver operation. Visserligen går vissa patienter bättre än andra., Enligt vår erfarenhet har de vars primära sport innebär att springa i allmänhet inte lika mycket framgångsrika långsiktiga resultat med konservativ förvaltning som de som återvänder till andra former av fysisk aktivitet.
Sammanfattningsvis
var alltid misstänksam mot peroneal tendinopati i närvaro av lateral hindfoot och fotledssmärta. Vårt progressiva behandlingsprotokoll omfattar att ge skydd och stöd till senor, antiinflammatoriska modaliteter inklusive potentiella intrahöljda steroidinjektioner och framsteg av fysioterapi., Med korrekt utnyttjande av de ovan nämnda konservativa modaliteterna kan vi öka patientens förmåga att återgå till normal fysisk aktivitet ganska snabbt och potentiellt undvika nödvändigheten av operation.
dr.Pentek är en idrottsmedicin Podiatry Fellow vid Virginia Mason Medical Center i Seattle.
Dr. Reeves är en behandlande läkaren vid Virginia Mason Podiatric Sports Medicine Gemenskap på Virginia Mason Medical Center i Seattle. Han är också Docent vid California College of Podiatric Medicine, Samuel Merritt Universitet., Han är medlem i American Academy of Podiatric Sports Medicine.
Dr Heit är den Gemenskap Director of Sports Medicine Gemenskap på Virginia Mason Medical Center i Seattle.
- Dombek MF, Lamm BM, Saltrick K, Mendicino RW, Catanzariti AR. Peroneal senor tårar: en retrospektiv översyn. J Fot Vrist Surg. 2003; 42(5):250-8.
- Grasset W, Mercier N, Chaussard C, Carpentier E, Aldridge S, Saragaglia D. kirurgisk behandling av peroneal tendinopathy (exklusive subluxationer): en serie av 17 patienter. J Fot Vrist Surg. 2012; 51(1):13-9.,
- Demetracopoulos CA, Vingård JC, Kiesau CD, Nunley JA 2: a. Långsiktiga resultat av debridering och primär reparation av peroneal senor tårar. Fot Fotled Int. 2014; 35(3):252-7.
- Heckman DS, Gluck, GS, Parekh SG. Senor störningar i fot och fotled, del 1: peroneal senor störningar. Am J Sports Med. 2009; 37(3):614-25.
- Tzoanos G, Manidakis N, Tsavalas N, Katonis P. Icke-operativ behandling av peroneal split syndrom: en rapport i ärendet. Acta Orthop Belg. 2012; 78(6):804-7.
- Krause JO, Brodsky JW., Peroneus brevis senor tårar: patofysiologi, kirurgisk rekonstruktion, och kliniska resultat. Fot Fotled Int. 1998; 19(5):271-9.
- Stockton KG, Brodsky JW. Peroneus longus tårar i samband med patologi os peroneum. Fot Fotled Int. 2014; 35(4):346-52.
- Redfern D, Myerson M. hanteringen av samtidiga tårar av peroneus longus och brevis senor. Fot Fotled Int. 2004; 25(10):695-707.
- Wapner KL, Taras JS, Lin SS, Chao W., Iscensatt rekonstruktion för kronisk bristning av både peroneala senor med hjälp av hunter rod och flexor hallucines longus tendon transfer: en långsiktig uppföljningsstudie. Fot Fotled Int. 2006; 27(8):591-7.
- Miura K, Ishibashi Y, Tsuda e, Kusumi T, Toh S. delade lesioner av peroneus brevis-senan i den japanska befolkningen: en anatomisk och histologisk studie av 112 kadaveriska anklar. J Orthop Sci. 2004; 9(3):291-5.
- Sobel M, Bohne WH, Avgiften MIG. Longitudinell avgång av peroneus brevis-senan i det fibulära spåret: en anatomisk studie. Fotled. 1990; 11(3):124-8.,
- Chauhan B, Panchal P, Szabo e, Wilkins T. Split peroneus brevis Sena: en ovanlig orsak till fotled smärta och instabilitet. J Am Styrelsen Med Fam. 2014; 27(2):297-302.
- Sobel M, DiCarlo EF, Bohne WH, L. Collins Längsgående delning av peroneus brevis senan: en anatomiska och histologiska studier av cadaveric material. Fotled. 1991; 12(3):165-70.
- McCormack JR, Underwood FB, Slaven EJ, Cappaert TA. Excentrisk träning kontra excentrisk träning och mjukvävnadsbehandling (Astym) vid hantering av insertionella Achilles tendinopati: en randomiserad kontrollerad studie., Sport Hälsa. 2016; 8(3):230-237.
- Laudner K, Compton BD, McLoda TA, Walters CM. Akuta effekter av instrument assisterad mjukvävnadsmobilisering för att förbättra bakre axelns rörelseområde i kollegiala basebollspelare. Int J Sport Phys Ther. 2014; 9(1):1-7.
- Gehlsen GM, Ganion LR, Helfst RH. Fibroblast svar på variation i mjukvävnadsmobiliseringstryck. Med Sci Sports Exerc. 1999; 31(4):531-535.