Abstrakt
akut hemolytisk transfusionsreaktion är en känd men sällsynt potentiell biverkning i samband med trombocyttransfusion. De flesta rapporterade fall av trombocytrelaterad hemolytisk transfusionsreaktion har resulterat från transfusion av blodplättar från grupp o-givare till grupp A-mottagare., Vi identifierade endast en tidigare fallrapport i litteraturen om hemolytiska transfusionsreaktioner som härrör från transfusion av aferesplättar från grupp A-givare till grupp B-mottagare. I denna fallrapport erhölls två trombocytenheter från en enda donation och omvandlades till två separata patienter. Båda patienterna uppvisade akuta hemolytiska reaktioner. Givaren rapporteras ha höga anti-B-titrar, liksom rapport om probiotisk användning., Vi rapporterar ett fall av akut hemolytisk reaktion i Grupp B-mottagare efter transfusion av aferesplättar från grupp A-givare med högtiter anti-B men okänd status för probiotisk användning. Detta fall visar att även om det är lågt finns det fortfarande en potentiell risk för hemolys från plasmatransfusion utanför grupp A.
1. Inledning
det finns för närvarande inget krav på abo-kompatibilitet för transfusion av trombocytenheter i USA., AABB (tidigare känd som American Association of Blood Banks) kräver endast transfusionstjänster för att ha en policy för utomgruppskomponenter som innehåller betydande mängd inkompatibla ABO-antikroppar . Cirka 10% till 40% av trombocyttransfusioner i USA är enligt uppgift ABO-inkompatibla . Det verkar inte finnas någon konsensus om en specifik metod för att minimera transfusion av ABO-inkompatibel plasma som finns i trombocytenheter ., En retrospektiv analys avslöjade en ospecificerad biverkning i 3 av 59,933 Out-of-group (ABO-inkompatibla) trombocyttransfusioner inom Medicare-databasen, vilket tyder på en övergripande låg risk med trombocyttransfusion utanför gruppen . Tidigare rapporter om akut hemolys relaterad till trombocyttransfusion har främst varit när grupp o trombocytenhet transfuseras till grupp A mottagare ., Association of donor group aferes trombocytenhet till grupp B mottagare har rapporterats från en enda donator som donerade två blodplättsenheter i en enda donation, transfusion till två separata patienter, och båda patientmottagare som visar akut hemolys. Författarna rapporterar givaren att ha höga anti-B-titrar (16,384 vid både rumstemperatur {saline} och IgG-faser) förutom den senaste probiotiska användningen ., Vi rapporterar ett sällsynt fall av akut hemolys i en grupp B, Rh(D)-positiv patient efter att ha fått en enda enhet aferes blodplättar från en grupp A, Rh (D)-positiv donator med okänd historia av probiotisk användning.
2. Fall Presentation
en 53-årig, blodgrupp B, Rh (D) – positiv kvinna med historia av metastatisk adenokarcinom status efter kemoterapi behandling presenteras för akutmottagningen med buksmärtor, kräkningar och feber. Hon blev antagen för en möjlig tarmobstruktion och sepsis., Vid hennes tillträde avslöjade hennes fullständiga blodtal (CBC) ett normalt trombocytantal på 186 × 103 (referensområde: 130-400 × 103/mm3), lågt antal vita blodkroppar på 2,7 × 103 celler/mm3 (referensområde: 4,4-11 × 103 celler / mm3), normal hemoglobinnivå på 15,9 g/dL (referensområde: 12-16 g/dL) och en normal hematokrit på 46,6% (referensområde: 37-47%). Antikroppsskärmen för röda blodkroppar var negativ. Under de närmaste dagarna minskade patientens trombocytantal kontinuerligt och nådde en kritisk låg nivå av 10 × 103 celler / mm3 en vecka efter inträde., Hon fick en enda enhet aferes blodplättar från en grupp A, Rh (D)-positiv givare. Enheten innehöll initialt 3, 7 × 1011 blodplättar per milliliter (mL) inom den totala volymen 270 mL. Trombocytprodukten suspenderades i Antikoagulantcitrat dextroslösning, lösning a (ACD-A) och transfusion på lagringsdag 5. Det visuella antalet röda blodkroppar rapporterades negativt. Cirka tio minuter efter att transfusionen startades började patienten klaga på allvarlig ryggsmärta. Smärtan beskrevs som 10/10, skarp och stickande., Inga andra tecken eller symtom rapporterades, inklusive inga feber eller blodtrycksförändringar. Patienten fick 135 mL (50%) av trombocytprodukten. Den primära leverantören vårdteam anmäldes, och patienten observerades samtidigt som de fick normal saltlösning vid 100 mL / timme. Ingen annan behandling initierades. Patienten rapporterar smärtan 1 1/2 timmar senare att vara 5/10 och” mycket bättre ” 2 timmar efter transfusion. Ett transfusionsreaktionsuppdrag initierades, vilket avslöjade ett blodprov efter transfusion med synligt hemolys och 1 + positivt direkt antiglobulintest (C3B och C3D-positivt; IgG-negativt)., Ingen eluat utfördes på grund av frånvaro av detekterbar IgG på posttransfusionsprovet dat. Pretransfusion blodprov visade ingen hemolys, och pretransfusion DAT var negativa. Efterföljande Gram fläck av blodplättsenheten avslöjade inga organismer sett. Aeroba och anaeroba kulturer av trombocytenheten efter transfusion visade ingen tillväxt vid 5 dagar. Initiala kulturer utförda av blodcentret rapporterade också ingen tillväxt vid 5 dagar. Inga mediciner eller vätskor infunderades med produkten., Resultaten av upparbetningen överensstämde med en akut hemolytisk transfusionsreaktion relaterad till en aferes trombocytenhet från en grupp A, Rh(D)-positiv givare till en grupp B, Rh(D)-positiv mottagare. Antikropparna (anti-B) från trombocytenheten titrerades och befanns vara högtiter vid 512 (Tabell 1). Titer som utförs efter College of American Pathologists (CAP) rörmetoden ”enhetlig ordning” att använda till 0,9% koksaltlösning (NaCl). Hemoglobin 14 timmar före transfusion var 8,9 g/dL. Hemoglobinet 1 timme 15 minuter efter transfusion var 7,4 g / dL., Från en Transfusionsmedicin synvinkel var patienten stabil under resten av hennes sjukhusupptagning. Trombocytprodukten donerades av en 18-årig man och ingick i en dubbel blodplättsdonation. Companion platelet aliquot överfördes hos en annan institution till en gruppkompatibel mottagare utan rapporterade biverkningar. Donatorn hade tidigare donerat en dubbel rödcellsprodukt utan några kända associerade biverkningar. Flera försök att kontakta givare efter reaktion fick inget svar., Historia av probiotisk användning rapporterades inte av givaren eller frågades vid tidpunkten för donation. Status för probiotisk användning kunde inte bekräftas efter donation.,
3. Diskussion
givarantikroppar mot humana leukocytantigener (HLA) är ett viktigt samband rapporterat med transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI) . Grupp AB plasma anses vara den universella donatorplasmaprodukten och transfuseras i framväxande situationer när mottagarens blodgrupp är okänd. Före 2014 var enbart plasma från män en vanlig riskreduceringsstrategi för TRALI., Användning av kvinnlig härledd AB-plasma användes emellertid fortfarande vanligen i framväxande situationer på grund av låg frekvens av AB-blodtyp i den allmänna populationen och oförmåga att möta efterfrågan på PLASMAPRODUKTER från grupp AB för framväxande användning. En AABB-Bulletin 2014 rapporterar att TRALIRISKEN efter en undersökning var 1,8 per miljon enheter fördelade (99% manliga donatorer) för donatorblodgrupperna A, B och O. risken före och efter en undersökning var dock i stort sett oförändrad för dem som fick AB plasma (26,3 fall per miljon enheter fördelade med 60% manliga donatorer och 40% kvinnliga donatorer)., I bulletinen anges att 82% av plasmamedierad TRALI rapporterade till amerikanska Röda Korset (23 fall från 2008 till 2011) involverade kvinnliga givare. Som ett resultat av detta anges i 2014 års AABB-Bulletin att plasma och helblod från allogena donatorer ska vara från män och kvinnor som inte har varit gravida eller från tidigare gravida kvinnor som har negativa testresultat för HLA-antikroppar . Detta resulterade i potentiell signifikant förlust av tillgängliga AB-plasmaprodukter, och därför behovet av övergång till framväxande användning av plasma från grupp A., Transfusion av plasmagrupp A är ABO-kompatibel för grupper A och O-mottagare. Transfusion av plasmagrupp A är emellertid abo-inkompatibel för patienter i blodgrupper AB och B som i sin tur har potentiell risk för reaktion på grund av mindre inkompatibilitet. Blodgrupper O och A är de vanligaste blodtyperna. Blodgrupp AB är cirka 4% av den allmänna befolkningen. Grupp B är cirka 9% av kaukasiska, 20% av afroamerikanska och 25% av asiatiska populationer ., Användning av emergent group a plasma kommer därför att vara ABO-kompatibel för majoriteten av den allmänna befolkningen och ABO-oförenlig i minoriteten. Användning av emergent en plasma antas ha låg risk för hemolys . Även om en enhet av standard aferes-trombocyter som lagras i human plasma innehåller mer än en volymekvivalent av en standardenhet av plasma, finns det för närvarande inget krav på abo-kompatibilitet för trombocyttransfusion hos vuxna på grund av kort hållbarhetstid för trombocytprodukter och tillgänglighetsbegränsningar ., Även om det är viktigt att försöka begränsa mängden av Out-of-group plasmapatienter får, Out-of-group trombocyttransfusioner inträffar varje dag i USA utan rapport om hemolytiska reaktioner . Detta är understödjande bevis för att framväxande användning av plasmagrupp a sannolikt har låg risk. Dessutom, under hemorragisk massiva transfusionshändelser, får patienten också grupp o röda blodkroppar, vilket sannolikt minskar den relativa risken för hemolys i samband med grupp A-plasma., Det finns olika praxis när det gäller titering av apheres-trombocyter utanför gruppen och plasmaenheter i Grupp A för framväxande användning. Det finns också stor variation i vad som anses vara låg-och högtiter . I vårt fall hade givaren anti – b-titer på 512 som ligger över cutoff för hög titer i vårt laboratorium. Eftersom majoriteten av rapporter om akut hemolys relaterad till trombocyttransfusion är associerade med anti-A från grupp o aferes trombocyter, är vår praxis att utföra en modifierad titer för anti-a (isohemagglutininer) av grupp O aferes trombocytenheter före Out-of-group transfusion., Vi utför en modifierad titer för anti-a vid 250 och om negativ för agglutination anses enheten vara lågtiter och är tillgänglig för transfusion till någon blodgruppsmottagare. Om trombocytenheten är positiv vid titer på 250, betecknas enheten som högtiter och reserveras endast för grupp o-mottagare. Den modifierade titern är en rörtestmetod där 996 mikroliter med 0,9% normal saltlösning (NaCl) placeras i ett provrör tillsammans med 4 mikroliter av donatorplasma från trombocytenheten., Dessutom tillverkas separata rör för positiv kontroll (996 mikrolitersaltlösning, 4 mikroliter anti-a) och negativ kontroll (996 mikrolitersaltlösning, 4 mikroliter anti-b). En droppe av 1 : 250 utspädning av varje prov överförs till separata provrör. En droppe av typ A-reagens röda blodkroppar läggs till varje rör. Efter 10 minuters inkubation vid rumstemperatur spunns rören vid 3400 rpm i 15 sekunder och läses för agglutination. När det är möjligt överför vi ABO-identiska aferes trombocytenheter till våra patienter i neonatal intensivvårdsavdelning., Förutom screeningdonatorer för HÖGTITER abo-antikroppar, andra föreslagna strategier för att minska risken för out-of-group trombocyttransfusion inkluderar transfuse ABO-identiska trombocytenheter när det är möjligt, särskilt hos högriskpatienter (nyfödda, pediatriska patienter, hematopoetisk stamcellstransplantation och organtransplanterade mottagare), tvätta och återsuspendera blodplättar i saltlösning, volymminskning, minska plasmavolymen av grupp o aferes trombocytkoncentrat till 50 mL, och ersätta plasma med additiva lösningar eller AB plasma efter tvätt ., Vi använder plasmagrupp a i framväxande situationer, men titer inte eller ut – av-grupp A plasmavolymgränser. STAT-studien rapporterar att majoriteten av nivå 1 trauma center survey respondenter upprätthåller grupp A plasma för omedelbar tillgänglig användning och 63% använder grupp A plasma under initial återupplivning fas av traumapatienter med okänd ABO-grupp. Denna studie rapporterar också att 62% av de svarande inte sätter gränser för potentiell plasma utanför grupp A hos traumapatienter och att endast 21% överväger anti-b-titer vid val av plasmaenheter i Grupp A som är avsedda för framväxande användning .
4., Slutsats
det finns för närvarande ingen standardpraxis för att utföra titrar på emergent group a plasma eller för out-of-group aferes trombocytprodukter före transfusion. Medan Out-of-group aferes blodplättstransfusion är acceptabel vanlig praxis och framväxande användning av grupp A plasma blir allt vanligare, visar vår fallrapport att medan låg, det fortfarande finns potentiell risk för akut hemolytisk transfusionsreaktion från grupp A plasma transfusion till en grupp B-mottagare., Det skulle vara bra att ha ytterligare välkontrollerade studier för att utvärdera nivån av signifikanta isohemagglutinintitrar för transfusions-och rekommendationsriktlinjer för standardiserad praxis. Ytterligare undersökning av den potentiella betydelsen av probiotisk användning i donatorpopulationen kan också vara fördelaktig.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har några intressekonflikter.