8 fakta som förklarar vad som är fel med amerikansk sjukvård

slutligen tenderar amerikanska sjukhus att kasta mer teknik på hälsoproblem — en hjärtinfarkt behandlas till exempel med fler skanningar och tester i Amerika än någon annanstans, och det driver också upp priset för att gå till doktorn i USA.

nettopriset på en hjärtattack i USA är då dyrare på grund av enhetspriset för varje levererad tjänst, desto intensivare behandling och de extra administrativa kostnaderna för att behandla det ultimata försäkringsfordret.,

2) Vi betalar läkare när de ger massor av hälso-och sjukvård, inte när de ger bra hälso-och sjukvård

det bästa sättet för en läkare att tjäna pengar i USA just nu är enkelt: förskriva behandlingar.

det amerikanska hälso-och sjukvårdssystemet körs i stort på vilka experter som beskriver som ett ”avgift för service”-system. För varje tjänst som en läkare tillhandahåller-oavsett om det är en primärvårdsläkare som utför en årlig fysisk eller en ortopedisk kirurg som ersätter ett knä – får de vanligtvis en klumpsumma pengar.

så fungerar de flesta företag., Apple får mer pengar när det säljer fler iPads, och Ford får mer pengar när det säljer fler bilar. Men sjukvård är inte som iPads eller bilar. Eller åtminstone, det är inte tänkt att vara.

När patienter köper knäproteser, till exempel, är det de köper inte riktigt knäoperation i sig. Vad de försöker köpa är en förbättring av deras hälsa.

men här är saken: de flesta amerikanska läkare betalas inte om de levererar den förbättrade hälsan. Deras inkomst beror till stor del på huruvida de utförde operationen, oavsett patientresultat., Deras patients knä kan vara bra så nytt eller busted som alltid i slutet — men i de flesta fall spelar det inte in i deras kirurgs ultimata lön.

det finns säkert många icke-ekonomiska incitament för läkare att hjälpa sina patienter att bli bättre.det är förhoppningsvis en stor del av varför de kom in i medicin i första hand. Men dessa inneboende motivationer är ofta i spänning med de flesta läkares ekonomiska intressen.

det finns en växande rörelse inom vården för att ändra detta och tether betalningar till patienternas resultat., Den ideella katalysatorn för Betalningsreform uppskattar att 10.6 procent av alla hälso-och sjukvårdsdollar betalas i någon typ av värdebaserat arrangemang, där patientens utfallsfaktorer i hur mycket vårdgivaren tjänar. Obamacare kör dussintals små experiment i Medicare-programmet som också försöker betala läkare mer när de ger vård av högre kvalitet. Det finns nu påföljder, till exempel om en patient återvänder till sjukhuset efter att något var skruvat upp första gången., De verkar som om de kan fungera; antalet förebyggbara återtaganden har stadigt sjunkit sedan slutet av 2010.

men alla dessa experiment ligger i utkanten av det amerikanska hälso-och sjukvårdssystemet. För de flesta läkare är fyndet som det alltid varit: gör mer saker, få mer pengar.

3) hälften av alla hälso-och sjukvårdskostnader går mot 5 procent av befolkningen

amerikaner är inte lika hälso-och sjukvårdspersonal. Det finns en handfull patienter som använder massor av medicinska tjänster-och tiotals miljoner människor som knappt går till doktorn alls.,

National Institute for Health Care Management uppskattar att under 2009 gick ungefär hälften av hälsoutgifterna ($623 miljarder) mot 5 procent av befolkningen. I genomsnitt är det människor som använder $ 40.000 av hälso-och sjukvård årligen.

den lägre utgifterna hälften av befolkningen spenderade under tiden en ynklig $236 per person under samma år.

hög vård spenders är inte rikare amerikaner köper upp massor av hälso-och sjukvård. I stället tenderar dessa att vara de sjukaste patienterna. De är äldre och lever med flera kroniska tillstånd, som diabetes och högt blodtryck., Det här är människor som tar flera resor till sjukhuset per år och många receptbelagda läkemedel varje dag.

för hälso-och sjukvårdsexperter tyder detta utgiftsmönster på att det verkliga utrymmet för att spara pengar fokuserar på dessa höga spenders. ”Vad det står för mig, ”säger Commonwealth funds Blumenthal,” har vi en stor möjlighet att göra något som är humant och praktiskt genom att fokusera extra uppmärksamhet på dessa delar av befolkningen.”

detta är det tillvägagångssätt som Atul Gawande beskrev i sin inflytelserika New Yorker-artikel ” the Hot Spotters.,”Där tittade Gawande på en New Jersey-övning som satte extra resurser mot en handfull patienter som fortsatte att dyka upp i akuten. Det skulle ha sjuksköterskor kolla upp patienter för att se till att de tog sina mediciner — och det fungerade. Patienterna blev bättre, och deras utgifter gick ner.

om den typen av praktisk, arbetsintensiv intervention kan skala upp på ett stort sätt återstår att se. Men utgiftsmönstren i hälso-och sjukvårdssystemet tyder på att de största vinsterna ska göras genom att fokusera på de sjukaste patienterna.,

4) vårt sjukförsäkringssystem är produkten av slumpmässiga skattebestämmelser från andra världskriget

om du vill förstå varför vi är det enda utvecklade landet med en arbetsgivarbaserad sjukförsäkring-verkligen, den enda — då hade du bättre bekanta dig med Internal Revenue Code of 1954.

1954-koden är det dokument där den federala regeringen kodifierade till lag att företag kan ge sjukförsäkringsförmåner till arbetstagare skattefria. Detta bekräftade en 1943 IRS skattedomstol som också hade bestämt hälsofördelar att vara nontaxable.,

de tidiga besluten fattades i samband med en krigstidens skattelagstiftning. Det fanns överväldigande skatter avsedda att stoppa krigstidens profiteering och hålla fackföreningarna från att stänga ner produktionen för att extrahera lönevinster. Men när vården skyddades från dessa skatter blev det omedelbart oerhört värdefullt för arbetarna, och företagen kunde hålla det skattefritt även efter kriget. Resultatet är att en dollar i hälsofördelar är värd mer för en arbetare än en dollar i löner, eftersom dollarn i hälsofördelar är obeskattad och dollarn i löner beskattas.,

”det är en stor rabatt på sjukförsäkringspriset”, säger Melissa Thomasson, en ekonom vid Miami University som har skrivit mycket om sjukförsäkringens historia. ”Och det hände väldigt tyst. Jag tittade för några år sedan för att ta reda på namnet på vem som fattade beslutet, och det har gått förlorat för historien.”

Flash framåt om 80 år eller så, och sjukförsäkringen skattelättnad är den största i den federala budgeten; regeringen förlorar på $260 miljarder årligen genom att inte beskatta hälsofördelar., Majoriteten av icke-äldre Amerikaner får sin sjukförsäkring på jobbet, och med goda skäl: den skattefria dollarn kan köpa mycket mer sjukvård.

men ekonomer på båda sidor av det politiska spektrumet hatar denna skattelättnad.

för en sak är det regressivt. Som regel betalas personer som har jobb som erbjuder hälso-och sjukvårdsförmåner mer än personer som inte har jobb som erbjuder hälso-och sjukvårdsförmåner — eller som inte har jobb alls. Och kom ihåg att någon i slutändan betalar för denna skattelättnad., Kort sagt, vi har skapat ett skattesystem där människor med bra jobb får sin sjukvård subventionerad av människor med sämre jobb eller till och med inga jobb.

skatteundantaget driver också upp efterfrågan på dyr sjukförsäkring. Delvis beror detta på subventionen. Men delvis beror det på att anställda vanligtvis inte känner till de verkliga priserna på deras hälsofördelar., Även om i slutändan ekonomer tror att de pengar som arbetsgivare spenderar på hälsofördelar kommer från de pengar de skulle ha spenderat på löner, känner arbetarna inte den direkta kostnaden för sina sjukförsäkringsval, så de har liten anledning att försöka hålla utgifterna låga.

att göra sig av med skatteuttaget kan verka som en no-brainer, men det är mycket politiskt svårt. Det skulle innebära en enorm prisökning på arbetsgivarförsäkringen, som inte är en populär plattform att köra på (John McCain blev spikad för att föreslå tak, inte eliminera, denna speciella skatteutslagning).,

Obamacare lyckades göra några inroads. Den innehåller en 40 procent skatt på de dyraste försäkringsplanerna som börjar i 2018. Vet som Cadillac skatt, denna böter kommer att drabba alla försäkringsplaner som kostar mer än $ 10,200 för en individ eller $ 27,500 för en familj. Denna skatt är avsedd att driva tillbaka mot de alltför generösa planer som skatteundantaget uppmuntrar till.

vad Cadillac-skatten inte gör är att eliminera skatteundantaget för arbetsgivarsponsrad täckning., I stället sätter det en buckla i en 60-årig politik — en som inrättades med lite eftertanke och är ganska mycket universellt understödd av hälsoekonomer i båda ändarna av det politiska spektrumet.

5) försäkringsbolag har små vinstmarginaler

sjukförsäkringsbolag är ett otroligt enkelt mål för alla antipati mot det amerikanska hälso-och sjukvårdssystemet. De är de som förnekar påståenden om den vård vi vill ha, men tar fortfarande ut en alltid stigande premie för deras täckning.,

men här är ett faktum om försäkringsgivare som ofta går vilse i debatten om hälso-och sjukvård: deras vinstmarginaler tenderar att vara relativt små. Yahoo Business uppskattar att hälso-och sjukvårdssektorn som helhet har en vinstmarginal på 15,4 procent. Hälsoplaner har under tiden en genomsnittlig vinstmarginal på 3.2 procent.

”Jag har frågat en publik av läkare vilken andel av pengarna som går till försäkringsbolag hålls där, och de flesta publiken kommer att gissa att företaget håller cirka 50 procent av det, säger Harvards Cutler., ”Sanningen är att de håller omkring 10-15 procent av det, och det mesta går mot påståenden bearbetning och administration.”

När det gäller vem som gör mest pengar är det mestadels läkemedelsföretag och enhetstillverkare — de människor som gör de saker som försäkringsbolag köper. De kör vanligtvis vinstmarginaler runt 20 procent.

en anledning till att kostnaden för Amerikansk hälso-och sjukvård är så hög är att försäkringsgivarna är så svaga. Att ha hundratals olika bärare, till exempel, innebär att ingen försäkringsgivare har massor av förhandlings makt — därmed de höga priserna Läkemedel och enhet beslutsfattare kan ladda.,

detta tyder på att manipulering av försäkringsgivarnas vinster inte kommer att göra mycket för att minska de totala hälso-och sjukvårdskostnaderna. De är inte pocketing en stor mängd Premier; i stället spenderar de dessa premier på riktigt dyra medicinska produkter.

”endast en nickel av din premium dollar stannar hos försäkringsbolaget”, säger Uwe Reinhardt, hälsoekonom vid Princeton University. ”Försäkringsbolagens vinster är verkligen en trivial del av nationella hälsoutgifter.”

Video paus!

Vi har täckt mycket territorium — och har fortfarande lite sätt att gå., Så nu är lika bra en tid som någon att ta en kort paus och vara tacksam för hur bra flygindustrin fungerar.

eller åtminstone vara tacksam för det faktum att flygresor inte är som sjukvård. Även med de långa förseningar, fruktansvärda mat och ovärdiga strider över liggande stolar, bara föreställa sig hur mycket värre dina flygningar skulle vara om ett sjukhus som kallas skott. Det, som den här videon understryker, skulle vara fullständigt skrämmande.,

6) att få sjukvård i USA är farligt

vi vet inte exakt hur många amerikaner dödas på sjukhus varje år, men vi vet att det är mycket.

1999 publicerade Institutet för medicin en seminalrapport med titeln ”att Err är mänsklig”, som uppskattade att minst 44 000 patienter — och så många som 98 000-dör på sjukhus varje år som ett resultat av medicinska fel.

även med hjälp av den lägre bundna siffran skulle det innebära medicinska fel på sjukhus dödar fler människor årligen än ” sådana fruktade hot som bilolyckor, bröstcancer och AIDS.,”

en uppföljningsstudie som publicerades 2013 hävdade att IOM-siffrorna var en stor underskattning och att medicinska fel bidrar till dödsfall på mellan 210 000 och 440 000 patienter. Vid den nedre gränsen, det motsvarar nästan 10 jumbojet kraschar varje vecka-eller hela befolkningen i Birmingham, Alabama, dör varje år.

”det är ett stort problem”, säger Commonwealth funds Blumenthal. ”Det har inte varit något liknande de framsteg som vi borde ha förväntat oss eller kunde ha haft sedan rapporten ”Att fela är mänsklig”.,”

han hävdar att problemet med sjukhusfel har mycket att göra med medicinsk kultur, där läkare sällan diskuterar sina misstag. Blumenthal kommer ihåg, strax efter att landmärket IOM-rapporten kom ut, försökte starta ett konsultföretag som skulle lära sjukhus hur man kan minska fel.

”Jag trodde att det var denna stora lilla konsultmöjlighet”, säger han. ”Men det var bara inget intresse. Det var nyktert, och det klargjorde att abstrakta data inte skulle förändra beteendet hos komplicerade vårdinrättningar.,”

och på egen hand är patientdöd små händelser som ofta händer med lite meddelande eller fanfar, vilket gör dem mindre märkbara än andra händelser.

”även här i Houston, om ett litet plan kraschar av flygplatsen, vilket gör kvällsnyheterna”, säger John T. James, grundare av Patient Safety America, som författade 2013 års rapport. ”Men människor som dör på sjukhus händer en i taget och i insolation, och vi betalar mindre uppmärksamhet.,”

James har hävdat att USA borde ha något som liknar National Transportation Safety Board, som undersöker varje flygkrasch i USA, förutom patientdöd från medicinska fel. Även om det inte kunde komma till varje enskilt fall (det finns tusentals fler patientdöd än flygplansolyckor) skulle det skapa en federal övervakning som just nu inte existerar.,

7) en tredjedel av hälso-och sjukvårdskostnaderna hjälper inte

USA spenderar $765 miljarder årligen (ungefär en tredjedel av våra totala hälso-och sjukvårdspengar) på saker som inte gör amerikanerna hälsosammare.

”Jag är alltid förvånad över dessa samtal jag har med läkare”, säger Amitabh Chandra, hälsoekonom vid Harvard. ”De säger öppet att cirka 50 procent av vad som händer i medicin är slöseri, men det är svårt att alltid veta vilken vård som var slösaktig och som inte var.,”

mycket av avfallet i vårt system har att göra med det faktum att vi kör ett ineffektivt hälsovårdssystem, där hundratals sjukförsäkringsplaner alla tar ut olika priser för samma operationer och skanningar. Det kräver massor av fakturering personal: för var tredje läkare i USA, Det finns två administrativa personal att hantera alla pappersarbete. Det är unikt för det amerikanska systemet.

dessutom finns det onödig vård: av de $765 miljarder slösas bort varje år uppskattar Institutet för medicin att $ 210 miljarder spenderas på medicin som vi inte behöver.,

förutom att vara slöseri med pengar kan detta extra läkemedel vara skadligt.

ta exemplet med att förskriva antibiotika för akut bronkit. Forskare har i årtionden känt att detta inte är en effektiv behandling, men nästan tre fjärdedelar av läkare gör det ändå. Dessa recept är aktivt skadliga, eftersom överanvändning av antibiotika kan påskynda skapandet av dödliga, antibiotikaresistenta superbugs. Slösaktiga utgifter betyder inte bara extra dollar sätta mot hälso — och sjukvård-i fall som detta, det betyder också sämre vård.,

tyvärr är de flesta avfallssituationer inte lika lätta att känna igen som överskrivning av antibiotika. Vid många möten har läkare svårt att veta när behandling behövs-och när det inte kommer att ge hjälp alls.

det medicinska samfundet försöker ta itu med dessa problem med jämförande effektivitetsforskning. Som namnet antyder jämför dessa studier effektiviteten av en behandling mot en annan för en given patientpopulation., Många nationella sjukförsäkringsprogram använder jämförande effektivitetsforskning, till exempel för att bestämma vilka droger de kommer att täcka, som syftar till att välja medicinen som ger de bästa resultaten till det mest överkomliga priset.

men jämförande effektivitetsforskning erbjuder inte alltid tydliga anvisningar. Studiemetoder kan vara felaktiga och resultat motsägelsefulla; ett läkemedel kan fungera bra för vissa patienter men fruktansvärt för andra. Dessa studier kan också vara kontroversiella och mötas med ramaskri över ransonering.,

När regeringen till exempel rekommenderade att minska frekvensen av bröstcancerscreenings — fler screenings, årtionden av forskning hade hittat, räddade inte fler liv — det var offentligt ramaskri.

och det är en av de riktigt tuffa frågorna med att skära ner på avfall i medicin: det finns många hälsovårdsbehandlingar som vi vill ha, även när det kanske inte är hälsovård som vi behöver.,

8) Obamacare är inte universell sjukvård

USA har en mycket ny, mycket stor expansion av sjukförsäkring — det är det program vi alla kallar Obamacare. Det förväntas täcka ytterligare 26 miljoner människor 2024.

vad Usa inte har är dock universell täckning.

Obamacare eliminerar inte oförsäkringar i Amerika; istället minskar antalet personer som saknar täckning ungefär i hälften., Även efter Obamacare är fullt genomförd förväntar sig budgetprognosmakare fortfarande att 31 miljoner amerikaner kommer att sakna försäkringsskydd-en större grupp än de som köper täckning på börserna. Vår oförsäkrade ränta kommer fortfarande att vara i de dubbla siffrorna, svävar runt 11 procent.

den här gruppen innehåller personer som är utelåsta från försäkringsutvidgningen och de som har tillgång men bestämmer sig för att inte delta.,

bland de grupper som lämnas utanför hälso-och sjukvårdslagen är papperslösa arbetstagare, som inte är berättigade att köpa några hälso-och sjukvårdsplaner från de nya försäkringsutbytena, och människor som bor i stater som inte expanderar Medicaid. För en känsla av hur stor en befolkning som är, lämnar de 10 största staterna som inte expanderar Medicaid uppskattningsvis 3,6 miljoner låginkomsttagare.

det kommer också att finnas miljontals människor som har tillgång till sjukförsäkring, kanske på jobbet eller genom de nya utbytena, men bestämmer sig för att inte anmäla sig., Kanske tycker de att det är för dyrt-massor av shoppare kände så under Healthcare.gov ’ s open enrollment — eller kanske de inte tror sjukförsäkring kommer att hjälpa dem. Många av dessa människor kommer att möta ett straff för att inte köpa försäkringsskydd.

detta kommer att fortsätta att ställa Förenta Staterna bortsett från de flesta andra industrialiserade nationer, där universell täckning är standarden. Och det betyder att det fortfarande, i årtionden framöver, kommer att finnas människor som inte har råd med sjukförsäkring. Det innebär att det kommer att finnas miljoner som förlitar sig på gratis kliniker för sjukvård.,