10 Saker att veta om Medicaid Managed Care

Managed care spelar en nyckelroll vid leverans av hälso-och sjukvård till Medicaid enrollees. Med 69% av Medicaid-stödmottagarna inskrivna i omfattande hanterade vårdplaner nationellt, spelar planer en avgörande roll för att svara på covid-19-pandemin och i de skattemässiga konsekvenserna för Staterna., Detta kort beskriver 10 viktiga teman som är relaterade till användningen av heltäckande risk-baserade managed care i Medicaid-program och belyser data och trender relaterade till MCO inskrivning, utveckling av aktuariella ljud MCO capitation betalningar, service carve-ins, det totala statliga och federala utgifterna på MCOs, MCO förälder företag, registrerare tillgång till vård, och staten och planera aktiviteter som är kopplade till kvalitet, värde aktierelaterade ersättningar, och sociala bestämningsfaktorer för hälsa., Att förstå dessa trender ger ett viktigt sammanhang för den roll som MCOs spelar i Medicaid-programmet övergripande såväl som under den nuvarande covid-19 folkhälsokraften och relaterad ekonomisk nedgång.

idag är capitated managed care det dominerande sättet på vilket stater levererar tjänster till Medicaid enrollees.

stater utforma och administrera sina egna Medicaid program inom federala regler. Stater bestämmer hur de kommer att leverera och betala för vård av Medicaid-stödmottagare., Nästan alla stater har någon form av hanterad vård på plats – omfattande riskbaserade Managed care och/eller primary care case management (PCCM) program.1,2 från och med juli 2019, 40 stater, inklusive DC, kontrakt med omfattande, riskbaserade hanterade vårdplaner för att ge vård till åtminstone några av sina Medicaid stödmottagare (Figur 1). Medicaid managed care organizations (MCOs) tillhandahåller omfattande akut vård och i vissa fall långsiktiga tjänster och stöd till Medicaid stödmottagare., Mco accepterar en uppsättning per medlem per månad betalning för dessa tjänster och har ekonomisk risk för de Medicaid-tjänster som anges i deras kontrakt. Staterna har eftersträvat riskbaserade avtal med hanterade vårdplaner för olika ändamål, som syftar till att öka budgetförutsättningen, begränsa Medicaid-utgifterna, förbättra tillgången till vård och värde och uppfylla andra mål. Även om övergången till förenklade kostnadsalternativ har ökat budgetförutsättningen för staterna, är bevisen på hur managed care påverkar tillgången till vård och kostnader både begränsade och blandade.,3,4

varje år utvecklar stater MCO-kapitationsräntor som måste vara aktuariellt sunda och kan innefatta riskreducerande strategier.

Staterna betalar Medicaid managed care-organisationer (MCOs) en uppsättning per medlem per månad betalning för Medicaid tjänster som anges i deras kontrakt. Enligt federal lag måste betalningar till Medicaid MCOs vara aktuariellt ljud., Aktuariell sundhet innebär att ” kapitationsräntorna beräknas ge alla rimliga, lämpliga och uppnåeliga kostnader som krävs enligt villkoren i kontraktet och för driften av den förvaltade vårdplanen för tidsperioden och den befolkning som omfattas av villkoren i kontraktet.”Till skillnad från fee-for-service (FFS) ger capitation förskott fasta betalningar till planer för förväntat utnyttjande av täckta tjänster, administrativa kostnader och vinst. Planräntorna fastställs vanligtvis för en 12-månadersperiod och måste ses över och godkännas av CMS varje år., Stater kan använda en mängd olika mekanismer för att justera planrisken, stimulera planens prestanda och säkerställa att betalningarna inte är för höga eller för låga, inklusive riskdelningsarrangemang, risk-och skarphetsjusteringar, medicinska förlustförhållanden eller incitament och undanhållande arrangemang.

nuvarande MCO-capitationstakt kan ha utvecklats och genomförts före starten av covid-19-pandemin. Följaktligen kan dessa priser inte inkludera kostnader för covid-19-testning och behandling., Samtidigt har utnyttjandet av icke-brådskande vård minskat när individer försöker begränsa risker/exponering för att få coronavirus. Som ett resultat utvärderar många stater alternativ för att göra justeringar av befintliga MCO-priser och riskdelningsmekanismer som svar på oförutsedda COVID-19-kostnader och förhållanden som har lett till minskat utnyttjande. Under befintlig Medicaid managed care authority har stater flera alternativ att ta itu med betalningsfrågor som uppstått som ett direkt resultat av covid-19-pandemin., CMS har beskrivit statligt alternativ för att ändra managed care-avtal och priser i svar till COVID-19, och riskreducerande strategier, anpassning capitation priser, som täcker COVID-19 kostnader på icke-risk, och lyfta ut kostnader relaterade till COVID-19 från MCO kontrakt (Figur 2). Dessa alternativ varierar mycket när det gäller implementering / operativ komplexitet, och alla alternativ kommer att kräva CMS-godkännande., Dessutom är det fortfarande mycket osäkerhet om pandemins inverkan på hanterad vårdfinansiering/-priser, särskilt i nuvarande planvärderingsperioder (som vanligtvis löper på kalenderår eller statsbudgetår), eftersom det fortfarande är för tidigt att veta om det finns uppdämd efterfrågan som kan driva utnyttjandet uppåt när pandemin minskar samt okända om var/när COVID-19-fall och relaterade kostnader kommer att spika när pandemin fortsätter.,

från och med juli 2018 fick över två tredjedelar (69%) av alla Medicaid-stödmottagare sin vård genom omfattande riskbaserade MCOs.

Från och med juli 2018 fick 53,9 miljoner Medicaid enrollees sin vård genom riskbaserade MCOs.5 tjugofem medlemsstater av makroekonomiskt stöd täckte mer än 75% av Medicaid-stödmottagarna i MCO (Figur 3).,

barn och vuxna är mer benägna att vara inskrivna i MCO än seniorer eller personer med funktionshinder; stater inkluderar dock i allt högre grad mottagare med komplexa behov i MCO.

från och med juli 2019 rapporterade 36 MCO-stater som täckte 75% eller fler av alla barn via MCOs (Figur 4)., Av de 34 stater som hade genomfört ACA Medicaid-expansionen i Juli 2019,6 använde 29 MCO för att täcka nya berättigade vuxna och den stora majoriteten av dessa stater täckte mer än 75% av stödmottagarna i denna grupp genom MCO. Trettiotvå MCO-stater rapporterade att de täckte 75% eller mer av låginkomsttagare vuxna i pre-ACA-expansionsgrupper (t.ex. föräldrar, gravida kvinnor) genom MCOs. Däremot rapporterade endast 21 MCO-stater täckning av 75% eller mer av seniorer och personer med funktionshinder., Även om denna grupp fortfarande är mindre sannolikt att vara inskriven i MCOs än barn och vuxna, har Staterna över tiden flyttat för att inkludera seniorer och personer med funktionshinder i MCOs.

under de senaste åren, många stater har flyttat för att skära i beteendehälsovård, apotek förmåner, och långsiktiga tjänster och stöd till MCO kontrakt.,

Även om MCOs tillhandahåller omfattande tjänster till stödmottagare kan Staterna skära ut specifika tjänster ur MCO-kontrakt till system för avgiftsbelagda tjänster (FFS) eller begränsade förmånsplaner. Tjänster ofta huggen ut inkluderar beteendehälsa, apotek, tandvård och långsiktiga tjänster och stöd (LTSS). Det har dock skett en betydande rörelse mellan staterna för att skära in dessa tjänster i MCOs. Från och med juli 2019 omfattade tjugotre stater också LTSS genom Medicaid MCO-arrangemang för åtminstone vissa LTSS-populationer (Figur 5).,

i FY 2019 stod betalningar till omfattande riskbaserade MCO för den största andelen Medicaid-utgifter.

i FY 2019 uppgick statliga och federala utgifter för Medicaid-tjänster till nästan $ 604 miljarder.7 betalningar till MCO stod för cirka 46% av de totala Medicaid-utgifterna (Figur 6)., Andelen Medicaid-utgifter på MCOs varierar efter stat, men ungefär tre fjärdedelar av MCO-staterna riktade minst 40% av de totala Medicaid-dollarna till betalningar till MCOs (Figur 7). MCO-andelen av utgifterna varierade från en låg av 0.4% i Colorado till 87% i Kansas.8 variation mellan stat och stat återspeglar många faktorer, inklusive andelen av den statliga Medicaid-populationen som är inskriven i MCO, hälsoprofilen för Medicaid-populationen, oavsett om de är högrisk – / högkostnadsmottagare (t. ex., personer med funktionsnedsättning, dubbla bidragsberättigade) ingår i eller utesluts från inskrivning av CIVILPROCESSORER, och huruvida långsiktiga tjänster och stöd ingår i avtal om CIVILPROCESSORER. När stater utökar Medicaid managed care för att inkludera högre behov, högre kostnadsmottagare, dyra långsiktiga tjänster och stöd och vuxna som nyligen är berättigade till Medicaid enligt ACA, kommer andelen Medicaid-dollar som går till MCOs att fortsätta att öka.,

ett antal stora sjukförsäkringsbolag har en betydande andel i Medicaid managed care marknaden.

Staterna minskade med totalt 290 Medicaid MCOs juli 2018.,9 MCOs representerar en blandning av privata vinstdrivande, privata ideella och statliga planer. Från och med juli 2018 drev totalt 17 företag Medicaid MCO i två eller flera stater (kallade ”moderföretag” 10), och dessa företag stod för nästan 62% av inskrivningen 2018 (Figur 9). Av de 17 moderbolagen är åtta börsnoterade, vinstdrivande företag medan de återstående nio är ideella företag.11 Sex företag – UnitedHealth Group, Centene, Nationalsång, Molina, Aetna, och WellCare – har MCOs i 10 eller fler stater (Figur 8) och svarade för drygt 47% av alla Medicaid MCO inskrivning (Figur 9).,12 Alla sex är börsnoterade företag rankade i Fortune 500.13

inom breda federala och statliga regler har planer ofta diskretion i hur man säkerställer tillgång till vård för registreringar och hur man betalar leverantörer.,

planera insatser för att rekrytera och underhålla sina leverantörsnätverk kan spela en avgörande roll när det gäller att bestämma registreringarnas tillgång till vård genom faktorer som restider, väntetider eller val av leverantör. Federala regler kräver att stater upprättar standarder för nätverksanpassning. Staterna har stor flexibilitet när det gäller att definiera dessa standarder. Den slutliga regeln för 2016 CMS Medicaid managed care inkluderade specifika parametrar för stater vid fastställandet av nätverksanslutningsstandarder, även om förordningar som föreslagits av Trump-administrationen i 2018 skulle lossa dessa krav., KFF genomförde en undersökning av Medicaid managed care plans i 201714 och fann att responding plans rapporterade en mängd olika strategier för att ta itu med leverantörsnätverksproblem, inklusive direkt uppsökande till leverantörer, ekonomiska incitament, automatisk tilldelning av medlemmar till PCP och snabba betalningspolicyer. Trots att man använder olika strategier rapporterade planer dock fler utmaningar vid rekrytering av specialleverantörer än vid rekrytering av primärvårdsleverantörer till sina nätverk., Planer rapporterade att dessa utmaningar var mer troliga på grund av leverantörsbrist än på grund av lågt leverantörsdeltagande i Medicaid.

för att säkerställa deltagande kräver många stater minimipriser för leverantörer i sina kontrakt med MCO som kan vara knutna till avgifter för service. I en 2019 KFF-undersökning av Medicaid-direktörer indikerade ungefär hälften av MCO-staterna att de gav minsta leverantörsersättning i sina MCO-kontrakt för sjukhus, polikliniskt sjukhus eller primärvårdsläkare.,15 som svar på covid-19-pandemin kan många Medicaid-leverantörer vara under finanspolitisk belastning och möta betydande inkomstförluster. För leverantörer i stater som är starkt beroende av hanterad vård, gör staterna betalningar till planer men dessa medel kan inte strömma till leverantörer där utnyttjandet har minskat. Som ett resultat utvärderar staterna alternativ och flexibiliteter enligt befintliga hanterade vårdregler för att direkt/stärka betalningar till Medicaid-leverantörer och för att bevara tillgången till vård för registreringar., Stater kan styra att hanterade vårdplaner gör betalningar till sina nätverksleverantörer med hjälp av metoder som godkänts av CMS för att ytterligare statliga mål och prioriteringar, inklusive svar på covid-19 pandemin. Till exempel kan stater kräva planer på att anta en enhetlig tillfällig ökning av betalningsbelopp per tjänsteleverantör för tjänster som omfattas av managed care-avtalet, eller stater kan kombinera olika statliga riktade betalningar för att tillfälligt öka leverantörsbetalningarna (Figur 10).,

med tiden har utvidgningen av riskbaserad hanterad vård i Medicaid åtföljts av större uppmärksamhet på mätning av kvalitet och resultat.

nästan alla MCO-stater rapporterade att de använde minst ett utvalt Medicaid managed care quality initiative i FY 2019 (Figur 11)., Mer än tre fjärdedelar av de stater som omfattas av civilsamhället (34 av 40) rapporterade att de hade initiativ på plats under 2019 som gör jämförelsedata för civilsamhället offentligt tillgängliga (upp från 23 stater under 201416). Mer än hälften av de MCO-stater som rapporterade kapitalinvesteringar (24 av 40) och/eller betala för prestationsincitament (25 av 40) i FY 2019. Stater som använder en lön för prestationsbonus eller straff, en kapitalinnehåll och/eller en rapport om autotilldelningskvalitetsfaktor som kopplar dessa kvalitetsinitiativ till en mängd olika resultatmätningsfokusområden., Över tre fjärdedelar av MCO-staterna (31 stater) rapporterade med hjälp av mätvärden för kronisk sjukdomshantering när man belönar eller straffar planens prestanda (Figur 11).17 mer än hälften av MCO-staterna rapporterade att man kopplade kvalitetsinitiativ till perinatal / födelseutfallsåtgärder (26 stater) eller psykiska hälsoåtgärder (24 stater). Dessa fokusområden är inte överraskande med tanke på Medicaid-befolkningens kroniska fysiska hälsa och beteendehälsobehov, liksom den betydande andelen av landets födslar som finansieras av Medicaid., Som svar på covid-19-pandemin kan stater behöva se över MCO-avtalsbestämmelser, inklusive kvalitetskontrollkrav, eftersom pandemin sannolikt kommer att påverka klinisk praxis och snabb rapportering av kvalitetsdata.,

alternativa betalningsmodeller (APMs) ersätter FFS/volymdrivna leverantörsbetalningar med betalningsmodeller som stimulerar kvalitet, samordning och värde (t.ex. delade besparingar / delade riskarrangemang och episodbaserade betalningar)., Mer än hälften av de multinationella FÖRETAGSKONTRAKTEN (21 av 40) fastställde en målprocentsats i sina avtal om multinationella FÖRETAGSKONTRAKT för den procentandel av leverantörernas betalningar, nätleverantörer eller planmedlemmar som MCO måste täcka via alternativa betalningsmodeller under 2019 (Figur 12). Flera stater har rapporterat att deras APM mål var kopplade till Hälso-och Sjukvård Betalning Learning & Action Network (LAN) APM Ram som kategoriserar Truppminor i nivåer.18 KFF: s 2017-undersökning av Medicaid managed care-planer hittade nästan alla svarande planer rapporterade med minst en alternativ betalningsmodell för åtminstone vissa leverantörer., De allra flesta planer använder incitament och / eller bonusbetalningar knutna till resultatåtgärder. Färre planer rapporterade med hjälp av kombinerade eller episodbaserade betalningar eller delade besparingar och riskarrangemang.

stater letar efter Medicaid MCOs för att utveckla strategier för att identifiera och ta itu med sociala bestämningsfaktorer för hälsan.,

många stater utnyttjar MCO-kontrakt för att främja strategier för att ta itu med sociala bestämningsfaktorer för hälsan. För FY 2020, och över tre fjärdedelar (35 stater) av de 41 MCO medlemsstaterna rapporterade att utnyttja Medicaid MCO avtal för att främja minst en strategi för att ta itu med sociala bestämningsfaktorer för hälsa (Figur 13). För FY 2020 rapporterade ungefär tre fjärdedelar av MCO-staterna att de krävde att MCO: erna skulle granska inskrivningar för sociala behov (31 stater); tillhandahålla inskrivna med hänvisningar till sociala tjänster (31 stater); eller samarbeta med samhällsbaserade organisationer (28 stater)., Nästan hälften av MCO-staterna rapporterade att de krävde att MCO skulle anställa hälso-och sjukvårdspersonal (CHWs) eller andra icke-traditionella hälso-och sjukvårdspersonal (19 stater). KFF: s 2017-undersökning av Medicaid managed care-planer fann att en majoritet av planerna aktivt arbetade för att hjälpa stödmottagarna att ansluta sig till sociala tjänster relaterade till bostäder, näring, utbildning eller sysselsättning.,

Även om federal ersättning regler förbjuder utgifter för de flesta icke-medicinska tjänster, planer kan använda administrativa besparingar eller statliga medel för att tillhandahålla dessa tjänster. ”Mervärdestjänster” är extra tjänster utanför täckta avtalstjänster och kan inte betraktas som en täckt tjänst vid fastställandet av kapitationsräntor., I ett 2020-KFF undersökning av Medicaid styrelseledamöter, MCO medlemsstaterna rapporterade en mängd olika program, initiativ, eller mervärdestjänster nyligen som erbjuds av MCOs i svar till COVID-19 nödsituation. De vanligaste nämnda erbjudanden och initiativ var livsmedelsbistånd och hem levererade måltider (11 stater) och förbättrad MCO care management och uppsökande insatser ofta riktar personer med hög risk för COVID-19 infektion eller komplikationer eller personer som testar positivt för COVID-19 (8 stater)., Andra exempel är stater som rapporterar MCO-tillhandahållande av personlig skyddsutrustning (4 stater), utökad MCO telehealth och fjärrstöd (3 stater), utökade apoteksleveranser (3 stater) och MCO-tillhandahållna presentkort för medlemmar att köpa mat och andra varor (2 stater).19