Stoppen akuter oberen GI blutet

Risiko Schichtung und schnelle Intervention kann Leben retten.

Takeaways:

• GI-Blutungen sind nach wie vor ein großes Problem, insbesondere für ältere Menschen mit multiplen Komorbiditäten.
• Das Management akuter GI-Blutungen in der Notaufnahme umfasst Risikoschichtwerte, um frühzeitige Interventions-und Behandlungsoptionen zu bestimmen.
• Die Pflege akuter GI-Blutungen umfasst eine gründliche Bewertung der Risikofaktoren und Aufklärung zur Verhinderung von erneuten Blutungen.

Von Carolyn D., Meehan, PhD, RN, Catherine G. McKenna, MSN, RN

Eine akute Obere GI blutet (UGIB) ist eine signifikante Ursache von Krankenhauseinweisungen. (Siehe UGIB schnelle Fakten.) Zu den jüngsten Fortschritten in der Versorgung gehört die Risikoschichtung, wenn der Patient in der Notaufnahme (ED) ankommt, um die Notwendigkeit spezifischer Eingriffe wie Transfusionen, therapeutischer Endoskopie oder Operationen vorherzusagen. Der Glasgow-Blatchford-Score (GBS), ein Schichtungsinstrument, das häufig in EDs verwendet wird, basiert auf gut dokumentierten Risikofaktoren, von denen bekannt ist, dass sie den Krankenhausaufenthalt und das Rebleeding beeinflussen. (Siehe GBS—Eine risikostratifizierung tool.,)

In diesem Artikel präsentieren wir eine Fallstudie, die verwendet risikostratifizierung für die Frühförderung von akuten UGIB in der ED.

Herr Sullivan kommt in die ED

Mark Sullivan, ein 75-jähriger pensionierter Lehrer, wird von seiner Familie zur ED gebracht. Er berichtet von Bauchschmerzen und sagt, er sei heute Morgen an einem dunklen kastanienbraunen Stuhl vorbeigegangen und dann in Ohnmacht gefallen. Mr. Sullivan hat eine Geschichte von Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz und degenerativen Gelenkerkrankungen., Zu seinen derzeitigen verschreibungspflichtigen Medikamenten gehören Hydrochlorothiazid 25 mg täglich, Lisinopril 5 mg täglich, Aspirin 81 mg täglich und Apixaban 5 mg zweimal täglich. Herr Sullivan bestreitet Rauchen, Alkoholmissbrauch oder frühere Episoden von Ohnmacht oder Magenblutungen und berichtet, dass er täglich 400 mg Ibuprofen gegen Knieschmerzen einnimmt. Seine aktuellen Vitalfunktionen sind Temperatur 98.8 F (37 C), Herzfrequenz (HR) 103 Schläge pro Minute (bpm) und unregelmäßig, Atemfrequenz 18 Atemzüge pro Minute und regelmäßig, Pulsoximetrie 91% und Blutdruck 110/60 mmHg in Rückenlage, 98/60 mmHg im Sitzen.,

Während der körperlichen Untersuchung bemerkt Erin, die ED-Krankenschwester, Blässe, Schwäche und schlechten Hautturgor. Sie legt sofort Mr. Sullivan auf einem herzmonitor, fügt zwei 18G I. V. linien, startet sauerstoff über nasenkanüle, und sendet blut arbeit für komplette blutbild (CBC), serum chemie, typ und crossmatch, prothrombin zeit, und serum laktat ebene. Der Anbieter bestellt keine mündliche Aufnahme für Mr. Sullivan in Vorbereitung auf mögliche Verfahren.

Quelle finden

Eine UGIB tritt oberhalb des Bandes von Treitz auf, das sich zwischen Jejunum und Zwölffingerdarm befindet., Mögliche Ursachen sind Magen-und Zwölffingerdarmgeschwüre, Ösophagitis, Gastritis, Varizen und Malignome; medikamenteninduzierte Ursachen sind übermäßiger Gebrauch von nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten (NSAIDs). Wenn Sie die potenzielle Ursache der Blutung an den Symptomen ausrichten, können Sie die Quelle bestimmen und die Versorgung und die Gesamtmortalität verbessern.

Anfangs kann die Blutungsquelle unklar sein, und die Untersuchung des Stuhls allein ist kein zuverlässiger Indikator. Patienten, die eine Hämatemese zusammen mit einer Hämatochezie aufweisen, können Blutungen aus dem oberen GI-Trakt, der Speiseröhre, dem Magen oder dem proximalen Zwölffingerdarm haben., Wenn der Patient jedoch keine Hämatemese hat, muss die Unterscheidung zwischen UGIB und Blutungen mit niedrigerem GI schnell bestimmt werden, indem eine gründliche Anamnese abgeschlossen, Labordaten gesammelt und ein Risikoschichtungstool verwendet wird.

Management in der ED

Viele der Patienten, die mit signifikanter UGIB in die ED kommen, sind älter; Patienten, die älter als 75 sind, haben ein erhöhtes Risiko, an einer UGIB zu sterben, da sie mehrere Komorbiditäten und Polypharmazie aufweisen., Überprüfen Sie gründlich die Krankengeschichte des Patienten und aktuelle verschreibungspflichtige und rezeptfreie Medikamente—insbesondere Antikoagulanzien, Aspirin, Thrombozytenaggregationshemmer und NSAIDs.

Die kardiopulmonale Gesundheit des Patienten, die zerebrovaskulären Zustände und die Vorgeschichte von GI-Blutungen helfen Ihnen dabei, die Pflege zu priorisieren. Denken Sie daran, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit GI-Blutungen in der Vorgeschichte aus derselben Läsion blutet und das Vorhandensein einer einzigen Komorbidität die Sterblichkeitsrate verdoppelt, die zwischen 6% und 10% liegen kann.,

Anbieter können auf der Grundlage der Ergebnisse der körperlichen Untersuchung Entscheidungen über die Wiederbelebung von Flüssigkeiten treffen. Sie können das Ausmaß des intravaskulären Volumenverlusts beurteilen, indem Sie Vitalzeichen, Schleimhäute und Urinausscheidung sorgfältig überprüfen. Sie können davon ausgehen, dass Patienten mit einer HR von mehr als 100 bpm und positiven orthostatischen Veränderungen des systolischen Blutdrucks (definiert als Abfall von 20 mmHg oder mehr beim Übergang vom Liegen zum Sitzen) ein signifikantes Flüssigkeitsvolumendefizit von mindestens 15% aufweisen., Trockene Mundschleimhäute und eine Abnahme der Urinausscheidung auf weniger als 30 ml pro Stunde sollten Sie auf Veränderungen des intravaskulären Flüssigkeitsvolumens aufmerksam machen.

Die Erstbehandlung in der ED umfasst die Platzierung des Patienten auf einem Herzmonitor, die Anwendung einer Sauerstofftherapie mit kontinuierlicher Pulsoximetrie, um die Sauerstoffsättigung über 90% aufrechtzuerhalten, und das Einführen von zwei großkalibrigen I. V.-Kathetern. Die Flüssigkeitsreanimation für aktive GI-Blutungen umfasst laktierte Ringer – oder normale Kochsalzlösung und einen Soforttyp und Crossmatch für eine mögliche Transfusion. Ziel ist es, den Patienten hämodynamisch zu stabilisieren.,

Diagnose stellen

Zu den diagnostischen Labordaten gehören CBC, Serumchemikalien, Prothrombinzeit und Serumlactat. Beachten Sie, dass das anfängliche Hämoglobin bei Patienten mit akutem UGIB fälschlicherweise erhöht sein kann. Nach 24 Stunden nimmt das Hämoglobin ab, wenn das Blut durch extravaskuläre Flüssigkeit, die in den Gefäßraum gelangt, und durch die während der Reanimation verabreichten Flüssigkeiten verdünnt wird. Überwachen Sie je nach Schweregrad der Blutung das Hämoglobin des Patienten alle 2 bis 8 Stunden, wie bestellt.,

Überwachen Sie auch das Verhältnis von Harnstoffstickstoff (Brötchen) und Kreatinin im Blut, um den Ort der Blutung zu bestimmen. Patienten mit einer UGIB haben ein erhöhtes BUN-Kreatinin-Verhältnis (>20:1) als Folge einer erhöhten Blutproteinabsorption in den Darm. Ein erhöhtes Serumlaktat kann auf eine verminderte Sauerstoffversorgung des Gewebes hindeuten und kann ein nützlicher Prädiktor für eine erhöhte Mortalität und eine Notwendigkeit einer frühzeitigen Intervention sein. Andere diagnostische Werkzeuge umfassen Magenspülung. (Siehe Ein klareres Bild erhalten.,)

Schichtung des Risikos

Die Bewertung einer akuten UGIB umfasst eine Risikoschichtung, um den Interventionsbedarf zu ermitteln. Das GBS wird in EDs verwendet, um das Risiko zu stratifizieren und die besten Behandlungsoptionen zu bestimmen. Patienten mit einem GBS von Null benötigen möglicherweise keinen Eingriff und können möglicherweise aus der ED entlassen werden. Patienten mit Werten von eins bis fünf sind gefährdet und sollten zur weiteren Bewertung und Verwaltung ins Krankenhaus eingeliefert werden. Hochrisikopatienten mit einem Score von sechs oder mehr werden zur sofortigen Intervention zugelassen, um die Blutung zu stoppen.,

Nach der Endoskopie kann das GI-Team eine weitere Risikobewertung unter Verwendung des Rockall-Scores durchführen. Dieses Bewertungsinstrument umfasst klinische Kriterien im Zusammenhang mit dem GBS und endoskopische Befunde, um das Risiko von Rebleeding und Tod vorherzusagen.

Auswahl einer Behandlung

Nach der Wiederbelebung der Flüssigkeit bestimmt der Anbieter, ob eine Transfusion erforderlich ist. Neuere Studien legen nahe, den Patienten je nach klinischem Erscheinungsbild zu transfundieren, um ein Hämoglobin über 7 oder 8 g/dl aufrechtzuerhalten. Typischerweise werden Patienten, die mit einer akuten UGIB aufgenommen wurden, mit I. V behandelt., Protonenpumpenhemmer (PPIs) (z. B. Pantoprazol 40 mg zweimal täglich) für 72 Stunden nach der Endoskopie. Basierend auf den Risikofaktoren des Patienten entscheidet der Gastroenterologe, ob die PPI-Behandlung nach der Entlassung fortgesetzt werden soll.

Die endoskopische Therapie bei Blutungen mit hohem Risiko umfasst Vasokonstriktorinjektionen, thermische Koagulation und mechanisches Clipping. Eine frühe Endoskopie (innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme) verringert den Transfusionsbedarf und verringert die Dauer des Krankenhausaufenthalts für Patienten mit hohem Risiko auf dem GBS., Beachten Sie, dass 80% bis 85% der Patienten mit einer akuten UGIB eine Hämostase ohne Intervention erreichen.

Mr. Sullivan ’s Ergebnis

Mr. Sullivan‘ s BUN ist 24.1 mmol/L mit einem serum-Kreatinin von 1,1 mmol/L, indem er ihm ein BRÖTCHEN Kreatinin-Verhältnis von 21:8 und die auf eine akute UGIB. Unter Berücksichtigung der Vitalzeichen von Herrn Sullivan und des anfänglichen Hämoglobins von 10 g/dl berechnet Erin seinen GBS auf 12 und versetzt ihn in eine Risikokategorie, die eine sofortige Endoskopie erfordert. Anschließend diagnostiziert sein Arzt Mr. Sullivan mit einem blutenden Magengeschwür.

Vor Herrn, Sullivan wird entlassen, Erin bringt ihm bei, wie man frühe Symptome der Rebleeding erkennt, und sie weist ihn an, seinen Anbieter zu benachrichtigen, wenn er Herzklopfen, Schwindel, kaffeemahlene Emesis oder dunkle, teerige Stühle erfährt. Aufgrund der Komorbiditäten und der Antikoagulationstherapie von Herrn Sullivan empfiehlt das multidisziplinäre Team, Omeprazol 40 mg pro Tag wegen seiner Magengeschwürerkrankung zu verwenden., Zusätzlich zur medikamentösen Versöhnung zum Zeitpunkt der Entlassung wird eine alternative Schmerztherapie (z. B. Physiotherapie für Kraft, Flexibilität und Gleichgewicht; geführte Bilder; Biofeedback; und Entspannungstechniken) empfohlen, um NSAIDs zu beseitigen. Ein Follow-up-Hausbesuch ist geplant, um sicherzustellen, dass Herr Sullivan an den Plan der Pflege hält und Unterstützung und Unterstützung für Rebleeding zur Verfügung zu stellen.

Die Autoren arbeiten an der West Chester University in West Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan ist die Prälizenzprogrammkoordinatorin und Assistenzprofessorin für Krankenpflege. Catherine G., McKenna ist der Koordinator des Skills Lab.

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