Subarachnoidalblutung (SAH) ist ein schwerer Subtyp von Schlaganfall, der mit signifikanter Morbidität und Mortalität einhergeht. Bei 85% der Menschen mit nichttraumatischem SAH ist ein gebrochenes intrakranielles Aneurysma die zugrunde liegende Ursache. Zerebraler Vasospasmus ist die Verengung der intrakraniellen Arterien, die zu Hypoperfusion, verzögerten ischämischen Defiziten und Schlaganfall führen kann. Vasospasmus ist nach wie vor eine Hauptkomplikation von SAH und eine Quelle von Morbidität aufgrund schlecht verstandener Mechanismen und begrenzter Behandlungsmöglichkeiten., Das Überleben nach aneurysmatischen Subarachnoidalblutungen (aSAH) hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen, hauptsächlich aufgrund früher Aneurysma-Reparatur, Vasospasmus-Präventions-Behandlungen und Fortschritten bei Diagnose-und Behandlungsstrategien. Dennoch haben Überlebende häufig kognitive Beeinträchtigungen, die ihre Lebensqualität und Funktionsfähigkeit beeinträchtigen.
Aneurysmale Subarachnoidalblutung
Epidemiologie
Aneurysmaler Subarachnoidalschlag (aSAH) ist mit hoher Mortalität, Morbidität und Krankheitsbelastung der Gesundheitsversorgung verbunden.,1 Mit 5% der Schlaganfälle hat aSAH eine Spitzeninzidenz im 6.und 7. Lebensjahrzehnt. In einem großen prospektiven Register war die Inzidenz bei Frauen 60% höher als bei Männern (Rate Ratio: 1,6, 95% CI: 1,3-2).2 Intrakranielle sacculäre Aneurysmen sind relativ häufig und treten in 1% bis 2% der Bevölkerung auf.3 Eine große Beobachtungsstudie in Europa und China berichtete von einer 28-tägigen Todesrate von 42%.4 Das Risiko einer dauerhaften Behinderung ist hoch, wobei Behinderung und Abhängigkeit bei fast 50% der Überlebenden auftreten., Die Ergebnisse korrelieren mit dem Bewusstseinsniveau der Person bei Präsentation, Alter, Blutverteilung auf Bildern und dem Vorhandensein von Vasospasmus oder kardiopulmonalen Komplikationen. Eine frühzeitige aggressive Behandlung und ein optimales medizinisches und chirurgisches Management für Komplikationen in erfahrenen Zentren sind von größter Bedeutung, um die Ergebnisse zu verbessern.5
Klinisches Erscheinungsbild
Das klassische Anfangssymptom bei aSAH ist ein schwerer Donnerschlagkopfschmerz, der maximal auftritt und früheren Kopfschmerzen nicht ähnelt, aber bei bis zu 40% der Personen mit aSAH eine Warnung „Sentinelkopfschmerz“ vorausgehen kann.,6 Assoziierte Faktoren umfassen physischen oder psychischen Stress; aSAH tritt jedoch häufiger bei Aktivitäten des täglichen Lebens mit einer höheren Inzidenz während der täglichen Routinen auf, die das Valsalva-Manöver umfassen (z. B. Niesen, Defäkation).7 Eine Studie zeigte, dass 50% der aSAH während des Schlafes oder der Ruhe auftraten, 19% jedoch während oder innerhalb von 2 Stunden mäßiger bis schwerer Bewegung (Odds Ratio : 2.7, 95% CI: 1.6-4.6).8 Weitere Symptome sind übelkeit und/oder Erbrechen, Photophobie und fokale neurologische Defizite., Schwer betroffene Personen können ein tiefes Koma aufweisen, und der Grad der Enzephalopathie bei der Präsentation ist eine wichtige Determinante der Prognose.9
Diagnose
Zu den Werkzeugen zur Diagnose von aSAH gehören MR-Angiographie (MRA), CT-Angiographie (CTA) und digitale Subtraktionsangiographie (DSA). Noncontrast Head CT Head hat eine Empfindlichkeit, die sich 100% nähert und mit der Zeit abfällt, und beträgt ungefähr 98% nach 6 Stunden, wenn der Scan von einem erfahrenen Arzt ausgewertet wird.10 Historisch gesehen wurde, wenn die CT-Ergebnisse des Kopfes negativ sind, eine Lumbalpunktion durchgeführt, um SAH in der Notfalleinstellung auszuschließen., Die Metaanalyse von 7 Studien mit 813 Personen mit normalen neurologischen Untersuchungsergebnissen, Donnerkopfschmerz, normaler Kopf-CT und negativen Ergebnissen aus der Liquor Cerebrospinalis (CSF) – Analyse ergab keine Fälle von SAH in mindestens 3 Monaten Nachbeobachtung.11
Verzögerte zerebrale Ischämie und zerebraler Vasospasmus
Verzögerte zerebrale Ischämie (DCI) ist die nachfolgende Verschlechterung, die nach aSAH auftritt und in der Ätiologie multifaktoriell ist, einschließlich kombinierter Wirkungen von zerebralen und mikrovaskulären Krämpfen, Thrombosen, kortikaler Ausbreitung Depolarisation und zerebralem Autoregulationsversagen.,12,13 Obwohl zerebraler Vasospasmus und DCI traumatische SAH oder gerissene Gefäßfehlbildungen erschweren können, ist das häufigste Auftreten in Verbindung mit aSAH.14
Pathophysiologie und Biomarker
Zusammen mit einer gestörten zerebralen Autoregulation trägt Vasospasmus zu einem verminderten zerebralen Blutfluss und einer verzögerten Ischämie bei, die typischerweise 4 bis 14 Tage nach aSAH mit einer Spitzeninzidenz zwischen 6 und 10 Tagen auftritt., Angiographischer Vasospasmus tritt bei etwa 60% bis 70% der Menschen auf, bei denen aSAH auftritt, und obwohl nur 40% dieser Menschen klinische Symptome entwickeln, sterben bis zu 20% oder haben schwere Defizite.15
Die jüngste Forschung impliziert verschiedene pathogene Mechanismen, einschließlich Entzündungswege, Wechsel in CSF-Metallionenkonzentrationen, Cholesterinspiegel und Stickoxid-Synthase (NOS) Aktivität., Die Lyse der roten Blutkörperchen in den Subarachnoidalräumen setzt Hämoglobin frei, das eine Immunantwort hervorruft, die durch Entzündungszellen ausgelöst wird, einschließlich Neutrophilen und Makrophagen, die in den Subarachnoidalraum gelangen. Innerhalb von 2 bis 4 Tagen führt dies zu einer Freisetzung von Endothelin und freien Sauerstoffradikalen, die auch bei Entzündungen und zerebralen Vasokonstriktionen eine Rolle spielen.16
Obwohl die arterielle Verengung als Hauptmechanismus der DCI angesehen wurde,haben Behandlungen zur Wiederherstellung der luminalen Durchgängigkeit allein nicht zu verbesserten klinischen Ergebnissen geführt, und in einer Studie hatten 27% der Personen mit DCI keine arterielle Verengung.,17-19
Risikofaktoren und Vorhersage von Vasospasmus
Das Gerinnselvolumen nach SAH gehört zu den wichtigsten Risikofaktoren zur Vorhersage von Vasospasmus. Die modifizierte Fisher-Skala bewertet den Grad und das Ausmaß von SAH auf nichtkontrast Kopf CT bei der ersten Präsentation und prognostiziert stark die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Vasospasmus.Im fortgeschrittenen Alter korrelieren Rauchen, Alkoholkonsum, Diabetes mellitus oder Hyperglykämie, vorbestehende Hypertonie und ein schlechter neurologischer Grad bei der Erstpräsentation ebenfalls mit der Entwicklung von Vasospasmus.21,22
Medizinische Behandlung
Triple-H-Therapie., Die Verwendung von Bluthochdruck, Hypervolämie und Hämodilution wurde erstmals in den 1970er Jahren eingeführt und ist nach wie vor weit verbreitet, um den zerebralen Perfusionsdruck, das Blutvolumen und das Herzzeitvolumen zu erhöhen und gleichzeitig die Blutviskosität zu optimieren. Obwohl die Triple-H-Therapie bei der Umkehrung des Vasospasmus wirksam sein kann, birgt sie Risiken wie Herzversagen, Elektrolytanomalien, Hirnödeme und Blutungsdiathese durch Verdünnung von Gerinnungsfaktoren, und der Nutzen als prophylaktische Therapie ist fraglich.,15 In einer retrospektiven Studie an 45 Personen wurde während 55 Perioden mäßiger Hypertonie in 90% der Hypertonie-Intervalle eine beobachtbare Zunahme der Sauerstoffversorgung des Gehirns beobachtet.und 3 Personen hatten Komplikationen (8%). Aggressivere hypervolämische Blutdruckvergrößerung erhöhte die Sauerstoffversorgung des Gehirns während 6 der Intervalle (60%), mit Komplikationen bei 5 Personen (50%).,23 In einer randomisierten prospektiven Studie mit 82 Teilnehmern, die alle 2 Stunden isotonische kristalloide oder 5% ige Albuminlösung erhielten, um einen normalen oder erhöhten Herzfülldruck aufrechtzuerhalten (normovolämisch vs. hypervolemisch), gab es keinen Unterschied im mittleren globalen zerebralen Blutfluss (CBF) oder minimalen regionalen CBF zwischen den 2 Behandlungsgruppen. Symptomatischer Vasospasmus trat bei 20% der Personen in jeder Gruppe auf.,24 Aktuelle Richtlinien der American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) empfehlen die Aufrechterhaltung einer Euvolämie und eines normalen zirkulierenden Blutvolumens, um eine DCI zu verhindern (Klasse I; Evidenzniveau B).25
Kalziumkanalblocker. Nimodipin ist ein Dihydropyridin-Calciumkanalblocker., In einer prospektiven randomisierten Studie mit Placebo (n = 276) oder Nimodipin 60 mg (n = 278), die 21 Tage lang alle 4 Stunden oral verabreicht wurden, betrug die Inzidenz eines Hirninfarkts 22% (61/278) für diejenigen, die mit Nimodipin behandelt wurden, verglichen mit 33% der Patienten, denen Placebo verabreicht wurde (92/276), mit einer relativen Reduktion von 34% (95% CI: 13-50; P = .003). Nimodipin reduzierte signifikant die Inzidenz von schlechten Ergebnissen (Tod, vegetativer Zustand, schwere Behinderung) um 40% (P < .001).26 Die AHA / ASA-Richtlinie empfiehlt eine Nimodipin-Behandlung für alle Personen, die eine aSAH erlebt haben., (Klasse I; Beweisstufe A).25
Andere Medikamente. Da endotheliale Verletzungen und Entzündungen eine Rolle bei der Entwicklung von DCI spielen können, wurden Steroide in Betracht gezogen, und eine randomisierte kontrollierte Studie mit Methylprednisolon bei 97 Teilnehmern mit der Diagnose aSAH reduzierte die Inzidenz von symptomatischen Vasospasmen nicht, verbesserte jedoch das funktionelle Ergebnis nach 1 Jahr.,27
Die Metaanalyse von 6 randomisierten Studien zeigte eine geringere Inzidenz von DCI und Mortalität bei Teilnehmern, die ebenfalls mit Statinen behandelt wurden, aber randomisierte klinische Studien zeigten keinen Nutzen der Statinbehandlung (40 oder 80 mg für 21 Tage) bei abnehmender Inzidenz von DCI oder bei kurz – oder langfristigen Ergebnissen von Menschen mit DCI.28-30 In ähnlicher Weise wurde, obwohl bekannt ist, dass Magnesium ein gut verträgliches Neuroprotektionsmittel ist, kein Nutzen für die Ergebnisse der Magnesiumbehandlung gesehen.,31-33 Eine Metaanalyse zeigte, dass prophylaktisches intravenöses Magnesiumsulfat die Inzidenz von DCI verringerte, aber die Wahrscheinlichkeit eines guten neurologischen Ergebnisses für Personen mit aSAH nicht erhöhte.34
Endovaskuläre Behandlungen für zerebralen Vasospasmus
Ballonangioplastie. Als mechanisches Mittel zur erneuten Erweiterung eines intrakraniellen Gefäßes wird angenommen, dass die Ballonangioplastie glatten Muskelzellen eine paralytische Verletzung zufügt, die eine nachfolgende Vasokonstriktion verhindert.35 Obwohl es bei der Wiederherstellung des luminalen Durchmessers sehr erfolgreich ist, gibt es mehrere Einschränkungen., Erstens kann die Ballonangioplastie nur an größeren, proximaleren Gefäßen durchgeführt werden und befasst sich daher nicht mit Mikrozirkulationsprozessen, von denen angenommen wird, dass sie die primäre Pathologie im Zusammenhang mit DCI sind. Die Ballonangioplastie ist auch die invasivste Behandlung mit dem höchsten Risiko, und Komplikationen umfassen Gefäßperforation, arterielle Dissektion, ischämischen Schlaganfall und hämorrhagische Transformation von Infarktgewebe.36 In einer Studie, in der die Wirksamkeit der Ballonangioplastie mit intraarteriellem Nimodipin für refraktären Vasospasmus verglichen wurde, waren beide Therapien wirksam, um eine radiologische Auflösung des Vasospasmus zu erreichen.,37 Eine Bewertung der prophylaktischen Ballonangioplastie bei 85 Personen mit Fisher Grade 3 SAH verringerte signifikant die Notwendigkeit einer dringenden Rettungstherapie für symptomatischen Vasospasmus (12 vs 26%, P = .03) aber kein statistischer Unterschied in der Rate des Hirninfarkts oder schlechtes Ergebnis nach 3 Monaten.38
Intraarterielle Vasodilatatoren. Calciumkanalblocker (Nimodipin, Nicardipin, Verapamil) und Phosphodiesterasehemmer (Papaverin, Milrinon) gehören zu den intraarteriellen Vasodilatatoren, die zur endovaskulären Behandlung von Vasospasmen eingesetzt werden., Diese Behandlungen sind im Allgemeinen mit geringem Risiko verbunden; Komplikationen können jedoch auftreten, einschließlich intrakranieller Hypertonie, systemischer Hypotonie und Anfällen.
Eine kürzlich durchgeführte umfassende Metaanalyse umfasste 55 Studien (1.571 Teilnehmer) zur Bewertung der Wirkung von intraarteriellen Vasodilatatoren bei der Vasospasmabehandlung zeigte ein robustes sofortiges angiographisches Ansprechen (fast 90%) mit einer neurologischen Postprocedurverbesserung von nur weniger als 60%. Von den Studien, die Informationen zum klinischen Ergebnis bei 1.111 Personen lieferten, hatten 66% insgesamt ein gutes klinisches Ergebnis., Bei Patienten, die aufgrund von Befunden des transkraniellen Doppler-Ultraschalls (TCD) für die intraarterielle Vasodilatation ausgewählt wurden, stieg die Rate eines guten Ergebnisses auf 72% und die angepasste Mortalitätsschätzung betrug 5%. Intra-arterielles Fasudil zeigte die höchsten angiographischen Ansprechraten bei 99% mit gutem klinischem Ergebnis und geringster Mortalität.39 In einer weiteren Metaanalyse von 1.154 Personen reduzierte die Nicardipininfusion das Risiko eines schlechten Ergebnisses und einer Mortalität nach aSAH.,40 Eine weitere Studie umfasste 29 Teilnehmer; intraarterielles Nimodipin führte zu Vasodilatation in der Angiographie und Verbesserung der klinischen Symptome.41
Untersuchungsbehandlungen
Intrathekale Arzneimittelverabreichung zur Behandlung von Vasospasmus kann wirksam sein, da es eine höhere Arzneimittelkonzentration mit minimalen Nebenwirkungen liefert. Calciumkanalblocker (z. B. Nicardipin) über einen externen ventrikulären Drain haben sowohl bei der Vorbeugung als auch bei der Behandlung von Vasospasmen positive Ergebnisse erzielt, weitere Studien sind jedoch gerechtfertigt.,42,43 In einer anderen Studie führte die Verwendung von Stent Retriever zu einer zerebralen Vasodilatation und Umkehrung fokaler neurologischer Defizite mit einer länger anhaltenden Wirkung.Eine kontinuierliche niedrig dosierte unfraktionierte Heparin-Infusion wird in der ASTROHa-Studie untersucht.
Schlussfolgerung
Trotz Fortschritten bei Aneurysma-Behandlungen trägt der zerebrale Vasospasmus weiterhin zur Morbidität und Mortalität bei aSAH bei. Die Pathogenese von Vasospasmus und DCI ist wahrscheinlich multifaktoriell und umfasst angiographischen Vasospasmus, kortikale Ausbreitung Depression, Mikrothrombose und mikrozirkulatorische Einschränkungen., Obwohl eine Reihe von pharmakologischen Behandlungen und endovaskulären Eingriffen verfügbar sind, bleibt Nimodipin die einzige Zusatzbehandlung, die nachweislich die klinischen Ergebnisse in randomisierten kontrollierten Studien verbessert.
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