Schlafstörte Atmung (SDB) tritt häufig bei Patienten mit Herzinsuffizienz (HF) auf und ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden. Abnormale Schlafmuster sind häufig durch Zyklen signifikanter Atempausen und partieller neurologischer Erregung gekennzeichnet, die zu einer maladaptiven neurohormonalen Aktivierung führen. SDB wird allgemein in zwei Arten eingeteilt: obstruktive Schlafapnoe (OSA) und zentrale Schlafapnoe (CSA)., Ersteres tritt sowohl in der allgemeinen als auch in der HF-Population auf, während letzteres häufiger mit HF assoziiert ist.1,2 Während die Vorteile der Behandlung von OSA in der Literatur wiederholt bestätigt wurden, bleibt die Wirksamkeit und Sicherheit von Behandlungen für CSA bei HF umstritten.3.4 In diesem kurzen Überblick wird die Pathophysiologie von SDB bei HF untersucht und die Auswirkungen verschiedener Behandlungsoptionen speziell in dieser Patientenpopulation diskutiert.
Definition und Epidemiologie
Eine Apnoe ist definiert als das Fehlen eines inspiratorischen Luftstroms für mindestens 10 Sekunden., Eine Hypopnoe ist eine geringere Abnahme des Luftstroms, verbunden mit einem Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung und/oder einer Erregung. Apnoen und Hypopnoen werden nach der Art der SDB klassifiziert, in der sie auftreten: OSA tritt auf, wenn eine Okklusion der oberen Atemwege mit fortgesetzter Aktivität der inspiratorischen Thoraxpumpenmuskulatur auftritt; CSA tritt auf, wenn der neurale Reiz der thorakalen Atemmuskulatur (Zwerchfell-und Interkostalmuskulatur) verringert wird, was zu einer Verringerung/oder Abwesenheit des Atemrhythmus ohne Obstruktion der oberen Atemwege führt.,5 Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI), definiert als die mittlere Anzahl von Apnoe-und/oder Hypopnoe-Episoden, die während des Schlafes auftreten, dividiert durch die Anzahl der Schlafstunden, ausgedrückt als Ereignisse/h, definiert den Schweregrad von SDB. Leichter Schweregrad ist definiert als ein AHI zwischen 5 und 15 Ereignissen/h, mittlerer Schweregrad als ein AHI ≥15 Ereignisse/h, aber <30 Ereignisse/h und schwere Schlafapnoe als ≥30 Ereignisse / h. Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass die Mortalität steigt, wenn der AHI zunimmt. 6,7
HF ist eine der häufigsten Grunderkrankungen für SDB bei Erwachsenen, und mehr als 50% der HF-Patienten haben SDB.,8,9 Diese Störung tritt sowohl bei HF mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) als auch bei HF mit konservierter Ejektionsfraktion (HFpEF) auf. In einer Metaanalyse mehrerer Realworld-Schlafstudien wird die kombinierte Inzidenz von Schlafapnoe bei HF auf 53% bei HFrEF und 48% bei HFpEF-Patienten geschätzt. CSA tritt häufiger bei HFrEF (34% der Patienten) und OSA häufiger bei HFpEF (25% der Patienten) auf.10 Der OSA-Phänotyp tritt auch in der Allgemeinbevölkerung häufiger auf, wobei 34 % Männer und 17% Frauen betroffen sind.11 Fettleibigkeit und fortschreitendes Alter sind der Hauptrisikofaktor für OSA.,12 Flüssigkeitsüberlastungszustände wurden ebenfalls als Risikofaktor identifiziert, da nächtliche Flüssigkeitsverschiebungen in Nacken und Brust zu einem Kollaps des Pharynx führen können.13 Der CSA-Phänotyp überwiegt bei HF-Patienten mit geschätzten Raten von 30-50 %. Diese Prävalenz wird wahrscheinlich unterschätzt, da die Symptome von CSA nicht von denen der zugrunde liegenden HF zu unterscheiden sind.,2 Eine Reihe von Risikofaktoren für die Entwicklung von CSA bei HF wurden identifiziert, darunter männliches Geschlecht, höhere Funktionsklasse der New York Heart Association (NYHA), niedrigere Ejektionsfraktion, höhere natriuretische Peptidspiegel vom B-Typ, Wachhypokapnie (arterieller Partialdruck von Kohlendioxid <38 mmHg), höhere Prävalenz von Vorhofflimmern und häufige nächtliche ventrikuläre Arrhythmien.9,12,14 Patienten mit CSA unterscheiden sich oft von denen mit OSA, da sie oft nicht fettleibig sind, oft keine Schnarchanamnese haben und dennoch mehr Tagesmüdigkeit haben.,9,10 Obwohl kein Screening-Tool zur Identifizierung von CSA in HF validiert wurde, sollte dieser SDB vermutet werden, wenn eine oder mehrere der oben genannten Anomalien vorliegen.15
Pathophysiologie
Obstruktive Schlafapnoe
Die Pathogenese von OSA beruht auf einer komplexen Wechselwirkung zwischen ungünstiger anatomischer Empfindlichkeit der oberen Atemwege und schlafbedingten Veränderungen der oberen Atemwegsfunktion. Der Schlaf ist mit einer verminderten Stoffwechselrate, einem Verlust des Wachzustands zum Atmen und einer anschließenden Abnahme der Beatmungsleistung der Atemmuskulatur, einschließlich der oberen Atemwegsmuskeln, verbunden.,16 Bei Patienten mit ungünstiger Anatomie wie Veränderungen der kraniofazialen Strukturen, vergrößerten Mandeln, oberen Atemwegsödemen, vermindertem Lungenvolumen aufgrund von Lungenödem und Fettleibigkeit ist die Anfälligkeit für eine Obstruktion der oberen Atemwege häufiger.5 Mit einer Verringerung der Aktivität des Genioglossusmuskels zu Beginn des Schlafes fällt die Zunge nach hinten und Personen mit veränderten mechanischen Eigenschaften der oberen Atemwege neigen zu einer Obstruktion der oberen Atemwege.,5,17 Nicht-anatomische Faktoren wie Dysfunktion der oberen Atemwegsdilatatormuskulatur, erhöhte Chemosensitivität gegenüber CO2 und niedrige Erregungsschwelle wurden ebenfalls in Verbindung gebracht.5
Zentrale Schlafapnoe
CSA wird häufig bei HF-Patienten beobachtet und zeichnet sich durch den vorübergehenden Entzug des zentralen (hirnstammvermittelten) Atemantriebs aus, der zur Beendigung der Atemmuskelaktivität und des Luftstroms führt., Das SDB-Muster, das anschließend zu CSA führt, manifestiert sich häufig in Form von Cheyne–Stokes-Atmung, einer Form periodischer Atmung mit wiederkehrenden Crescendo-Zyklen der Crescendo-Beatmung, die in einer verlängerten Apnoe oder Hypopnoe-Episode gipfelt.1 Die Pathogenese von CSA in HF ist komplex und bleibt unvollständig verstanden. Eine umfangreiche Forschung legt jedoch nahe, dass eine erhöhte Reaktion der Atemwege auf Veränderungen von PaCO2 über und unter der apneischen Schwelle von zentraler Bedeutung für die Pathogenese von CSA bei HF ist.,18,19 Das Atemkontrollsystem hält eine strenge Regulierung der O2-und CO2-Spiegel aufrecht, und während des Schlafes wird PaCO2 zum primären Stimulus für die Beatmung. Daher wird jede Zunahme von PaCO2 die Beatmung stimulieren, während jede Abnahme von PaCO2 sie unterdrückt. Die Atmung kann ganz aufhören, wenn PaCO2 unter das streng regulierte Niveau fällt, das als apneische Schwelle bezeichnet wird. Normalerweise nimmt zu Beginn des Schlafes die Belüftung ab und PaCO2 nimmt zu. Dies hält den vorherrschenden PaCO2-Spiegel weit über der apneischen Schwelle und ermöglicht eine normale, rhythmische Atmung während der Nacht., Es ist jedoch wichtig zu berücksichtigen, dass möglicherweise nicht der absolute Wert von Steady-State-PaCO2 die Wahrscheinlichkeit einer zentralen Apnoe erhöht, sondern der absolute Unterschied zwischen dem vorherrschenden PaCO2 und der apneischen Schwelle PaCO2 wichtiger ist.20 Darüber hinaus kann es nicht nur zu einer statischen Hyperventilation bei HF kommen, auch Veränderungen in verschiedenen Komponenten des negativen Rückkopplungssystems, die die Atmung steuern, erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass sowohl im Schlaf als auch im Wachzustand eine periodische Atmung auftritt., Faktoren wie verlängerte Kreislaufzeit, erhöhte Chemorezeptorzunahme und übertriebene Reaktionen auf die Beatmung provozieren Instabilität in der negativen Rückkopplungsschleife und folglich abnormale periodische Atmung und CSA.21
Die bei HF auftretenden neurohormonalen und hämodynamischen Veränderungen tragen ebenfalls zur Entwicklung und Progression von CSA bei. Die drei Schlüsselfaktoren, die zu CSA bei HF führen, umfassen Hyperventilation, Kreislaufverzögerung und Gehirnreaktionen auf veränderte Konzentrationen von O2 und CO2.,1 Zu den für HF-Patienten typischen Faktoren, die zu einer für HF-Patienten typischen chronischen Hyperventilation führen, gehören eine pulmonale interstitielle Stauung aufgrund einer in Rückenlage auftretenden Rostralflüssigkeitsverlagerung, die Aktivierung von Lungenstreckenrezeptoren, die eine Erhöhung der Beatmung stimulieren, und die Aktivierung peripherer Chemorezeptoren, die eine übertriebene Reaktion auf niedrigere CO2 – Spiegel auslösen, ein Mechanismus, der zum zyklischen Muster der Hyperventilation beiträgt-Hypoventilation und Apnoe.,1 Reduziertes Herzzeitvolumen bei HF-Patienten verzögert den Nachweis von Veränderungen der Blutgase zwischen den peripheren und den zentralen Chemorezeptoren, was das zyklische Muster der periodischen Atmung weiter verschärft und die Dauer der mit CSA beobachteten apneischen Ereignisse erhöht.22 Die zerebrovaskuläre Reaktivität wird direkt durch Veränderungen von PaCO2 beeinflusst, und abgestumpfte Reaktionen werden bei HF-und CSA-Patienten festgestellt, was zu einer unwirksamen Fähigkeit führt, die Beatmungshypoventilation oder Hyperventilationsüberschreitung zu dämpfen und Episoden von CSA aufrechtzuerhalten.,23
Pathologische Folgen
Die wiederholten Episoden von Apnoe, Hypoxie, erneuter Sauerstoffversorgung und Erregung während der Nacht haben schwerwiegende pathophysiologische Folgen, einschließlich weiterer Aktivierung des sympathischen Nervensystems (SNS), oxidativer Stress, systemische Entzündung und endotheliale Dysfunktion. Wiederholte Ausbrüche sympathischer Aktivität werden bei Patienten mit SDB beobachtet, die sich in einer erhöhten nächtlichen Noradrenalinsekretion im Urin sowie einer erhöhten tagesmuskel-sympathischen Nervenaktivität äußern.,24,25 Der Zusammenhang zwischen erhöhter SNS-Aktivität und höherer Mortalität bei HF ist allgemein bekannt.Es ist bekannt, dass 26-29 Arterielle Blutgasanomalien, übermäßige Erregung und große intrathorakale Druckschwankungen während des SDB auftreten.5 Diese Druckänderungen können die linksventrikuläre Nachlast erhöhen, den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöhen und das Schlaganfallvolumen behindern. Die übertriebenen intrathorakalen Druckänderungen während SDB können zu einer erhöhten transmuralen Druckexposition gegenüber den dünnwandigen Vorhöfen führen, was zu Vorhofflimmern und Anfälligkeit für Vorhofflimmern führt.,30 Es wurde postuliert, dass erhöhter oxidativer Stress und die Entwicklung reaktiver Sauerstoffspezies bei der Einstellung wiederholter Hypoxie-Reoxygenierungsepisoden mit SDB auftreten.31 Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten mit Schlafapnoe einen erhöhten Spiegel an entzündungsfördernden Zytokinen, zellulären Adhäsionsmolekülen und aktivierten zirkulierenden Neutrophilen aufweisen.31-33 Diese Mechanismen können zu chronischen Entzündungen im SDB führen, die postuliert wurden, um zu Lungenödemen sowie zu Anorexie und Kachexie bei Patienten mit fortgeschrittenem HF beizutragen.,34,35
OSA ist ein bekannter Risikofaktor für die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie und ist mit einer erhöhten Inzidenz von Schlaganfall, metabolischem Syndrom und koronarer Herzkrankheit verbunden.36-38 Das Auftreten von SDB, das durch wiederkehrende Episoden der Sauerstoffentsättigung kompliziert wird, war auch mit einem fast zweifachen Anstieg des Risikos eines plötzlichen Todes verbunden, unabhängig von bekannten Risikofaktoren.39 Sowohl OSA als auch CSA haben sich nun in prospektiven Längsschnittstudien als unabhängige Prädiktoren für Incident HF erwiesen.,40,41 Tatsächlich wurde bei Patienten mit HFpEF gezeigt, dass obstruktive Apnoe-Ereignisse einen Anstieg des Lungenkapillardrucks verursachen, und OSA war mit einem Anstieg der LV-Masse und der Entwicklung einer diastolischen Dysfunktion verbunden.10 Diese Ergebnisse legen nahe, dass SDB nicht einfach ein Marker für HF ist, sondern ein vermittelnder Faktor, der zum Einsetzen und Fortschreiten von klinisch offenem HF beiträgt. Diese negativen kardiovaskulären Folgen unterstreichen die kritische Notwendigkeit einer sicheren und wirksamen Behandlung von SDB bei HF-Patienten.,
Behandlung
Obstruktive Schlafapnoe
Die kontinuierliche CPAP-Beatmung (Positive Airway Pressure) ist die am häufigsten verwendete Behandlungsoption für OSA. In mehreren Studien hat sich gezeigt, dass diese Therapie mehrere kardiovaskuläre Vorteile bringt, einschließlich Blutdrucksenkung, Schlaganfallrisiko/vorübergehender ischämischer Anfall und Arrhythmien.5,42,43 Bei Patienten mit HF und OSA wurden mehrere Studien durchgeführt. Unter 24 Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion und OSA verringerte die CPAP-Therapie im Vergleich zu Kontrollen die AHI, den systolischen Blutdruck und die durchschnittliche Herzfrequenz deutlich., Darüber hinaus reduzierte die Verwendung von CPAP im Vergleich zu keiner Behandlung die systolische Dimension des linksventrikulären Endes (54,5 ± 1,8 auf 51,7 ± 1,2 mm) und verbesserte die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (25,0 ± 2,8% auf 33,8 ± 2,4 % )44 (siehe Abbildung 1). Eine Verringerung der Noradrenalinausscheidung über Nacht im Urin und eine Verbesserung der Lebensqualität traten auch bei der Behandlung von OSA mit CPAP bei HF-Patienten auf.,45 In der größten retrospektiven Kohortenstudie einer US-Medicare-Datenbank mit 30.719 Patienten mit neu diagnostiziertem HF zwischen 2003 und 2005 war die Behandlung von SDB mit einer verringerten Rückübernahme, den Gesundheitskosten und der Mortalität bei diagnostizierten und behandelten Personen verbunden mit einer verbesserten 2-Jahres–Überlebensrate bei behandelten Personen im Vergleich zu nicht diagnostizierten Personen (Hazard Ratio: 0, 49, 95% CI: 0, 29-0, 84, p=0, 009).,Es wurde auch gezeigt, dass die hypoglossale Nervenstimulation zur Behandlung von OSA AHI-und Sauerstoffentsättigungsereignisse reduziert, und es wurde nun über langfristige anhaltende Vorteile bei den vom Patienten berichteten Ergebnissen berichtet.47,48 Diese Technologie, die aus einem implantierbaren Pulsgenerator mit Sensorik und Stimulation besteht, um einen Atemwegskollaps während des Schlafes zu verhindern, wurde von der FDA für den kommerziellen Einsatz in den USA für Patienten mit mittelschwerer bis schwerer OSA zugelassen, die versagt haben oder CPAP-Therapien nicht vertragen können.,
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Zentrale Schlafapnoe
Bei HF-Patienten mit CSA sind die Optimierung der medikamentösen Therapie und die wirksame Abschwellung die ersten Schritte bei der Behandlung dieser Schlafstörung. Es wurde gezeigt, dass die Behandlung mit einer Herzresynchronisationstherapie AHI-Ereignisse bei Patienten mit CSA wirksam reduziert.49 Trotz strikter Einhaltung der richtlinienorientierten medizinischen Therapie bleibt CSA bei Patienten mit HF eine signifikante Komorbidität.,
Im Gegensatz zu OSA, wo die Sicherheit und Wirksamkeit von CPAP nicht mehr in Frage gestellt werden, bleibt die Rolle dieser Therapie bei Patienten mit CSA umstritten. Frühe Studien mit CPAP bei CSA-und HF-Patienten zeigten einige positive Effekte, einschließlich einer Verringerung der zentralen Apnoe/Hypopnoe-Ereignisse, ventrikulärer ektopischer Beats und nächtlicher Noradrenalinspiegel im Urin und tagsüber im Plasma sowie eines Trends zu einer Verringerung der Mortalität und des Bedarfs an Herztransplantationen.,50-52 In der kanadischen Studie mit positivem Atemwegsdruck für Patienten mit kongestivem HF und zentraler Schlafapnoe (CANPAP) in 258 optimal behandelten HF-Patienten mit einer LVEF <40% und AHI >15 Ereignisse/h verlängerte CPAP im Vergleich zur Kontrolle das transplantationsfreie Überleben trotz einer Verringerung des AHI von 40 auf 19 Ereignisse/h, einer Verbesserung der nächtlichen Sauerstoffversorgung, einer Bewegungstoleranz und einer abnahme der Noradrenalinspiegel im Plasma nach 3 Monaten CPAP-Therapie.,53 In der Tat wurde die Studie aufgrund eines divergierenden Trends zu einer frühzeitigen erhöhten Mortalität in der CPAP-Gruppe frühzeitig wegen Sinnlosigkeit abgebrochen, und dennoch unterschieden sich die Gesamtereignisraten von Tod oder Transplantation nach 18 Monaten nicht. Insbesondere in CANPAP betrug die durchschnittliche Dauer von CPAP 3.6 h / Nacht und CSA wurde bei 43% der Studienteilnehmer nicht ausreichend unterdrückt.1 Eine Post-hoc-Analyse zeigte jedoch, dass diejenigen, bei denen CPAP die AHI unter 15 Ereignisse/h verringerte, im Vergleich zu unzureichend behandelten Patienten eine signifikante Verlängerung des transplantationsfreien Überlebens aufwiesen.,54 Diese Ergebnisse legen nahe, dass maskenbasierte therapeutische Strategien durch eine schlechte Patientenkonformität eingeschränkt sein können.
Adaptive Pressure Support Servo-Ventilation (ASV), eine alternative nicht-invasive Beatmungsunterstützungsmodalität, wurde entwickelt, um den positiven Atemwegsdruck für Patienten mit SDB erträglicher zu machen. ASV liefert einen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck ähnlich wie CPAP und kann dennoch auch Episoden zentraler Apnoen erkennen und mehrere Atemzüge mit dem Gezeitenvolumen und der Atemfrequenz abgeben, die zuvor bestimmt wurden, um der winzigen Beatmung des Patienten während der stabilen Atmung zu entsprechen., Das Ziel der ASV-Therapie ist es, den Anstieg von PaCO2 während der Apnoe und der folgenden Hyperventilation zu verhindern, wodurch der abnormale periodische Atemzyklus unterbrochen wird. Mehrere kleine Vorstudien haben gezeigt, dass ASV besser verträglich ist als CPAP und bei der Behandlung von CSA bei HF wirksamer sein kann als CPAP.,55 In einer großen randomisierten Studie reduzierte die Behandlung der vorherrschenden zentralen Schlafapnoe durch adaptive Servoentlüftung bei Patienten mit HF (SERVE-HF), ASV jedoch nicht den primären kombinierten Endpunkt aller Todesursachen, Herztransplantationen oder ventrikulären Hilfsmittelimplantationen, plötzlicher Herzstillstand oder HF-Krankenhausaufenthalt. Tatsächlich war ASV im Vergleich zu den Kontrollen mit einem Anstieg der kardiovaskulären Mortalität verbunden (Gefahrenverhältnis für kardiovaskulären Tod: 1, 34; 95% CI: 1, 09-1, 65; p=0, 006)56 (siehe Abbildung 2).,
Es wurden mehrere Postulate der beunruhigenden Ergebnisse von HF-HF vorgestellt, einschließlich der Möglichkeit, dass ein positiver Atemwegsdruck das Herzzeitvolumen in einer Population, die möglicherweise anfällig für eine begrenzte Herzreserve ist, weiter reduzieren kann oder dass eine zentrale Schlafapnoe ein vorteilhafter Kompensationsmechanismus bei Patienten mit fortgeschrittenem HF sein könnte. Diese letztere Theorie scheint von Natur aus fehlerhaft zu sein, da die intermittierende Hypoxie und Noradrenalinfreisetzung, die mit zentralen Schlafapnoe-Ereignissen verbunden sind, es unwahrscheinlich machen, dass diese Schlafstörung Patienten mit HF langfristig einen Nutzen bringt., Das ASV-Gerät der ersten Generation, das in SERVE-HF verwendet wird und nicht mehr vom Sponsor hergestellt wird, verfügte über eine begrenzte Technologie mit festen Einstellungen, bei denen bei einigen Patienten möglicherweise zu niedriger und bei anderen zu hoher Druck ausgeübt wurde, was zu nachteiligen kardiovaskulären Folgen führte. Geräte der neueren Generation, die neuartige Algorithmen mit dynamischen Einstellungen enthalten, können die Verhinderung eines übermäßigen positiven Atemwegsdrucks und seiner potenziellen schädlichen Auswirkungen auf das Herz ermöglichen.,57 Letztendlich werden weitere Studien erforderlich sein, um diese diskrepanten Ergebnisse zu vermitteln, und Studien mit ASV-Geräten der neueren Generation in HFrEF und SDB sind im Gange.58
Phrenische Nervenstimulation
Die transvenöse einseitige Neurostimulation ist ein einzigartiger physiologischer Ansatz zur Behandlung der zentralen Schlafapnoe. Das remedē® – System (Respicardia Inc) zielt darauf ab, einen Nerv zu stimulieren, um eine Zwerchfellbewegung zu verursachen, die Änderungen der Kohlendioxidkonzentrationen und des Gezeitenvolumens ähnlich der normalen Atmung hervorruft., Die einseitige transvenöse Neurostimulation erzeugt keine „schluckaufartige“ Zwerchfellantwort, wie sie gelegentlich bei direkter Stimulation des Zwerchfells mit Herzresynchronisationstherapie festgestellt wird. Stattdessen bietet das Gerät Neurostimulationsimpulse, die so konfiguriert sind, dass sie das Zwerchfell wie normale Atmung sanft ansprechen. Der Neurostimulator wird entweder in der linken oder rechten Brustregion platziert; Die Stimulationsleitung wird entweder in der linken perikardiophrenen oder rechten brachiozephalen Vene platziert, um den Nervus phrenicus zu stimulieren., Die Sensorleitung wird in eine Thoraxvene wie die Azygosvene gelegt, um die Atmung durch Thoraxvene zu spüren. Das System zielt darauf ab, den Nervus phrenicus während der geplanten Zeit nachts, wenn der Patient schläft, und in einer liegenden Position automatisch zu stimulieren, was durch einen Positions-und Bewegungssensor im Gerät erkannt wird. Transvenöse Neurostimulation verbesserte Apnoe-Indizes, Lebensqualität und hatte ein akzeptables Sicherheitsprofil in Pilotstudien., In der Pivotal-Studie des Remedient-Systems wurden 151 berechtigte Patienten einer Implantation mit einem Gerät unterzogen und dann entweder 1 Monat später (Behandlung, n=73) oder nach der 6-monatigen primären Wirksamkeitsendpunktbewertung (Kontrolle, n=68) nach dem Zufallsprinzip zugewiesen.
Signifikant mehr Patienten in der Behandlungsgruppe (51 %) hatten nach 6 Monaten eine AHI-Reduktion gegenüber dem Ausgangswert von 50% oder mehr als in der Kontrollgruppe (11 %). Der Unterschied zwischen den Gruppen Betrug 41 % (95 % CI 25-54, p<0.0001) (siehe Abbildung 3)., Einhundertdreißig (91 %) der 151 Patienten hatten nach 12 Monaten keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse. Sieben (9 %) Fälle von verwandten schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen traten in der Kontrollgruppe auf, und sechs (8%) Fälle wurden in der Behandlungsgruppe berichtet. Sieben Patienten starben (unabhängig von Implantat, System oder Therapie): vier Todesfälle (zwei in der Behandlungsgruppe und zwei in der Kontrollgruppe) während des 6-monatigen Randomisierungszeitraums und drei Todesfälle zwischen 6 Monaten und 12 Monaten., Siebenunddreißig Prozent der Patienten der Behandlungsgruppe berichteten über nicht schwerwiegende therapiebedingte Beschwerden, die mit einer einfachen Systemumprogrammierung bei allen bis auf einen Patienten behoben wurden. Alle prespecified hierarchisch getesteten sekundären Schlaf-und Lebensqualität-Messendpunkte wurden in der Behandlungsgruppe im Vergleich zur Kontrolle verbessert.,59 Die explorative Bewertung der 64 % der Studienteilnehmer mit zugrunde liegender HF ergab, dass die HF-Behandlungsgruppe im Vergleich zu HF-Kontrollen einen größeren Prozentsatz der Patienten umfasste, die nach 6 Monaten eine Verringerung der AHI>hatten (63% gegenüber 4%, p<0.0001). In der HF-Gruppe ähnelten Verträglichkeit und Sicherheit denen der Gesamtbevölkerung.,59
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass die transvenöse Neurostimulation zu signifikanten Verbesserungen bei der Verringerung der Schwere der zentralen Schlafapnoe führt, gemessen an mehreren vordefinierten Schlafindizes, die während der Polysomnographie erhalten und von maskierten Forschern in einem Kernlabor bewertet wurden. Bei Verwendung des Geräts wurden Verbesserungen des Erregungsindex, des REM-Schlafes, der PGA-Werte und der ESS-Lebensqualität nach 6-monatiger Nachbeobachtung beobachtet. Die Therapie war gut verträglich, mit nur zwei Patienten, die sich nicht an die Therapie anpassen konnten, und der erste Implantaterfolg war hoch., Prozedurale Komplikationen, einschließlich Bleiversetzungen, waren vergleichbar mit anderen implantierbaren Geräten, die transvenöse Bleitechnologie verwendeten.
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Die Ergebnisse der SERVE-HF-Studie zeigten einen unerwarteten Anstieg des kardiovaskulären Mortalitätsrisikos (p=0, 006), trotz einer signifikanten Verringerung des AHI vom Ausgangswert auf 12 Monate Nachbeobachtung., Es ist jedoch möglicherweise nicht angemessen oder gültig anzunehmen, dass die Auswirkungen von ASV auf die Ergebnisse von Patienten mit fortgeschrittener HF auch für die Auswirkungen der Neurostimulation in einer anderen Population gelten. Obwohl 96 (64 %) Patienten in dieser Studie eine frühere HF hatten, wiesen nur 59 (39 %) eine HF-Schwere und eine linksventrikuläre Dysfunktion auf, die der Population in der SERVE-HF-Studie ähnlich waren. Explorative Post-hoc-Analysen der pivotalen Studie deuteten darauf hin, dass die Auswirkungen der Neurostimulation in der Untergruppe der Patienten mit HF tatsächlich mit den Ergebnissen in der Gesamtpopulation der Studie übereinstimmten.,Am wichtigsten ist jedoch, dass sich der Wirkungsmechanismus der Neurostimulation deutlich von dem des ASV unterscheidet. Während ASV einen positiven Atemwegsdruck liefert, erzeugt die durch Neurostimulation ausgelöste Zwerchfellkontraktion einen negativen intrathorakalen Druck. Tatsächlich war die einseitige transvenöse Stimulation die einzige Therapie, die eine Verringerung der schlafbedingten Erregung zeigte, die eine Manifestation einer akuten neurohormonalen Aktivierung darstellt., Die Neurostimulation war mit einer Verbesserung der Lebensqualität verbunden, während ASV dies nicht war, was auf klinische Vorteile hindeutet, die über die verbesserten Schlafvariablen hinausgehen. Zusätzliche Untersuchungen sind erforderlich, um die hämodynamischen Auswirkungen eines negativen intrathorakalen Drucks bei Patienten mit HF zu untersuchen, sowie Studien, die sich auf kardiovaskuläre Ergebnisse konzentrieren, um weitere unterstützende Daten bereitzustellen.,
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sauerstoffgabe
Beobachtungsstudien bei Patienten mit HFrEF haben gezeigt, dass nächtliche nasale Sauerstoff verbessert CSA, mit Daten, die darauf hindeutet, Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, verringert in nocturnal urinary Noradrenalin-Ausscheidung; Verbesserung der ventrikulären Arrhythmien und Lebensqualität.60 Es ist bekannt, dass nächtliche Hypoxämie ein unabhängiger Prädiktor für die Allcause-Mortalität bei HFrEF-Patienten ist, und ein O2-Sat <78% während SDB ist ein starker Prädiktor für plötzlichen Herztod.,61,62 Zusätzlicher Sauerstoff ist für Patienten mit CSA indiziert, die eine Hypoxämie während des Schlafes bestätigt haben. Es kann zusammen mit einer positiven Atemwegsdrucktherapie angewendet werden oder kann auch bei Patienten in Betracht gezogen werden, die eine positive Atemwegsdrucktherapie nicht tolerieren oder nicht bestehen. Die Sauerstofftherapie bleibt jedoch bei Patienten ohne Hypoxämie kontraindiziert, da diese Behandlungsstrategie theoretische nachteilige Auswirkungen haben kann, z. B. Verlängerung der Apnoe-Dauer und Beschleunigung der CO2-Retention.63 Gesamtstudien waren klein mit kurzfristiger Follow-up-Dauer., Weitere randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um die Rolle von Sauerstoff bei der Behandlung von Schlafapnoe bei HFrEF zu bestimmen.
Pharmakologische Therapien
Patienten, die während des Schlafes keine positive Atemwegsdrucktherapie vertragen, können eine Behandlung mit einem Atemstimulans wie Acetazolamid oder Theophyllin in Betracht ziehen. Acetazolamid ist ein Carboanhydrasehemmer und ein schwaches Diuretikum. Es verursacht eine leichte metabolische Azidose, die die Atmung stimuliert und die Häufigkeit zentraler Apnoe-Episoden verringert.,20 Theophyllin, ein Methylxanthin-Medikament, das als nicht selektiver Adenosinrezeptorantagonist bei therapeutischen Plasmakonzentrationsniveaus (11 µg/ml, Bereich 7-15 µg/ml) wirkt, hat gezeigt, dass es AHI-Ereignisse bei Patienten mit HF und CSA reduziert.64 Letztendlich liegen zu keinem dieser Medikamente sowie zu engen therapeutischen Bereichen langfristige Daten vor, und diese Therapien können schädliche Nebenwirkungen haben, die genau überwacht werden müssen.,
Wissenslücken
Randomisierte Kontrollversuche sind erforderlich, um die Rolle einer Schlafapnoe-Intervention bei kardiovaskulärer assoziierter Morbidität und Mortalität weiter zu bewerten. Die geringe Einhaltung der CPAP-Therapie war eine große Einschränkung in klinischen Studien und stellt weiterhin ein Dilemma bei der klinischen Anwendung maskenbasierter Therapien dar. Die Behandlung von CSA mit ASV könnte schädlich sein, und weitere Studien sind erforderlich, um festzustellen, ob Geräte der neueren Generation von Nutzen sein können., Die einseitige transvenöse Neurostimulation ist vielversprechend für die Behandlung von CSA, bedarf jedoch einer weiteren Validierung für den langfristigen Nutzen des kardiovaskulären Ergebnisses.
Schlussfolgerung
Unser Verständnis der Ursachen und nachfolgenden pathologischen Folgen von SDB bei HF wurde in den letzten Jahrzehnten stark erweitert. SDB wird jetzt als wichtiger, unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung von Incident HF, die Verschlechterung des HF-Status und das reduzierte Überleben bei Patienten mit HF anerkannt., Unglücklicherweise, SDB ist oft untererkannt, und nicht routinemäßig getestet; und doch, wir wissen, dass die Behandlung Ergebnisse bei diesen Patienten verbessern kann. Die CPAP-Therapie für OSA bei HF-Patienten kann die AHI verbessern, den Blutdruck verbessern und sogar die linksventrikuläre Ejektionsfraktion verbessern. Das Überleben wird auch in Beobachtungsstudien zur CPAP-Behandlung bei HF-Patienten verbessert. Wachsamkeit bei Diagnose, Tests und Behandlung ist in dieser Population von größter Bedeutung.
Therapien für CSA bleiben komplexer., Da bekannt ist, dass sich die pathologischen Folgen von CSA verschlimmern, bleiben Behandlungsstrategien für das Management von entscheidender Bedeutung. Die Optimierung der medizinischen Therapie als erster Ansatz bleibt von größter Bedeutung, da die Forschung gezeigt hat, dass sich CSA oft verbessert, wenn HF klinisch verbessert wird.65,66 In Fällen, in denen CSA trotz aggressiver HF-Behandlung anhält, sollten weitere therapeutische Interventionen in Betracht gezogen werden. Die CANPAP-Studie zeigte keine Vorteile der Behandlung mit CPAP-Therapie für CSA. Die Ergebnisse der SERVE-HF-Studie legen nahe, dass die Behandlung von CSA mit ASV schädlich sein könnte., Einschränkungen dieser Studie mit der Verwendung von Geräten der älteren Generation und begrenzten Behandlungsalgorithmen werfen jedoch immer noch einige Fragen auf.57 Die transvenöse einseitige Neurostimulation wird nun als eine weitere Behandlungsoption von CSA anerkannt, von der bekannt ist, dass sie AHI reduziert, trägt jedoch nicht die negative Folge eines zunehmenden intrathorakalen Drucks. Zukünftige randomisierte Kontrollversuche mit einseitiger transvenöser Neurostimulation für HF sollten durchgeführt werden, um kardiovaskuläre Ergebnisse zu bestimmen.