Scaphoid Frakturen und Nonunion: Handgelenk Frakturen und Behandlung

Eine Herausforderung bei der Behandlung von Scaphoid Frakturen ist ihre lange Heilungszeit. Die Besonderheit seiner Blutversorgung ist der Hauptgrund für diese verlängerte Heilungsphase. Während andere Frakturen in der oberen Extremität durchschnittlich sechs Wochen benötigen, erfordert eine Skaphoidfraktur bei sofortiger Behandlung durchschnittlich 12 Wochen und bei verzögerter Diagnose sechs Monate.,

Jede Skaphoidfraktur ist jedoch unterschiedlich, und aufgrund dieser Unterschiede kann die Behandlung jeder Fraktur und/oder Nonunion variieren. Bestimmende Faktoren sind der Ort der Fraktur, der Grad der Verschiebung (falsch ausgerichtete Knochenenden) und das Versagen der vorherigen Behandlung., Die beiden Hauptbehandlungen für Skaphoidfrakturen sind Casting und Chirurgie, und die Indikationen und erwarteten Ergebnisse werden wie folgt näher erläutert:

Casting

Dr. Wolfe weist darauf hin, „Trotz der Fortschritte der chirurgischen Behandlung von Skaphoidfrakturen bleibt Casting eine sichere, effektive und praktikable Option für nicht verlegte Frakturen.“

• Technik: Ein richtig angewendeter Guss bietet eine nahezu 100% ige Heilungsrate für nicht platzierte Frakturen, wenn er innerhalb weniger Tage nach der Verletzung behandelt wird., Der Guss erstreckt sich von der Mitte des Daumens bis über den Ellenbogen für eine Länge von 6 Wochen (langer Arm Cast). Nach dieser Zeit wird der Guss entfernt, Röntgenaufnahmen gemacht und ein weiterer Guss vom Daumen bis unterhalb des Ellenbogens für 6 weitere Wochen (kurzer Armguss) durchgeführt. Röntgenstrahlen und körperliche Untersuchung werden wiederholt, um dies zu bestätigen, aber Dr. Wolfe warnt davor, dass ein schmerzloses Handgelenk an dieser Stelle nicht unbedingt auf Heilung hindeutet, und weitere Studien können notwendig sein, bevor Sie zu Aktivitäten zurückkehren können.,
• Vorteile: Casting ist eine altehrwürdige Behandlungsmethode, die eine hohe Erfolgsrate für Skaphoidfrakturen genießt, die bald nach der Verletzung und mit minimaler oder keiner Verschiebung entdeckt werden. Für Patienten, die einen chirurgischen Ansatz weder benötigen noch wünschen, bleibt das Gießen eine geeignete Option.
• Heilung: Durchschnittlich 12 Wochen sind erforderlich. Nach Abschluss dieser Zeit kann der Arzt eine Computertomographie anordnen, um die Knochenheilung zu bestätigen.
• Risiken: Das Risiko von Cast-Problemen ist gering. Hautreizung, Juckreiz, Muskelschwund., und Steifheit sind die häufigsten damit verbundenen Nebenwirkungen der Gussbehandlung. Im Vergleich zu chirurgischen Behandlungen gibt es bei diesem Ansatz nur sehr wenige potenzielle interne Komplikationen. Schwerwiegendere Komplikationen können jedoch Hautdruckgeschwüre und Hautnervenkompression mit vorübergehender Taubheit sein.

Offene Chirurgie

Verschobene Frakturen oder hochkomplizierte Frakturmuster erfordern in der Regel einen operativen Ansatz, um die Frakturfragmente neu auszurichten und bis zur Heilung zusammenzuhalten., Frakturen, bei denen festgestellt wurde, dass die Blutversorgung verloren gegangen ist, erfordern möglicherweise eine spezielle Art von Operation, bei der ein Knochentransplantat mit einer neuen Blutversorgung übertragen wird.

• Technik: Am häufigsten wird ein Schnitt auf der Handfläche der Hand gemacht, und der Chirurg implantiert typischerweise Drähte oder eine Schraube, um die Fraktur fest zu fixieren (interne Fixierung). Je nach Art und Lage der Fraktur kann jedoch ein Einschnitt auf der Rückseite des Handgelenks eingesetzt werden., Gelegentlich, Der Chirurg muss Knochentransplantat verwenden, um Defekte im Knochen zu reparieren; Normalerweise kann dieses Knochentransplantat durch einen kleinen Einschnitt in der Nähe des Handgelenks vom selben Arm geerntet werden. Selten wird ein Transplantat aus dem Becken verwendet, wenn mehr strukturelle Stabilität erforderlich ist.
• Vorteile: Der Chirurg kann die verschiedenen Fragmente leicht visualisieren und präzise zusammenfügen. Alle anderen verletzten Strukturen (Bänder, Knorpeldefekte) können gleichzeitig behandelt werden. Eine starre Fixierung mit einer Schraube erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass sich die Knochenfragmente vereinen.,
• Heilung: Die durchschnittliche Zeit bis zur Vereinigung des Skaphoids beträgt zwölf Wochen. Abhängig von der Steifigkeit der Knochenfixierung und der Notwendigkeit eines Knochentransplantats kann das Handgelenk vier, sechs, acht oder 12 Wochen lang gegossen werden. Gelegentlich, wenn der Chirurg in der Lage ist, einen Ansatz zu verwenden, der keine zusätzlichen Stützstrukturen um das Skaphoid teilt, wird eine postoperative Schiene allein angewendet und der Patient darf das Handgelenk innerhalb weniger Wochen nach der Operation bewegen. Heilungsraten für Frakturen, die eine offene Operation erfordern, sind nicht 100%; 10% bis 20% der Personen können eine zusätzliche Behandlung erfordern.,
• Risiken: Die Operation beinhaltet zusätzliche Risiken, einschließlich Steifheit, Infektion, Nervenverletzung, das Potenzial für Nonunion und Re-Operation.

Perkutane Chirurgie

Wie Dr. Wolfe erklärt, „ermöglichen die jüngsten revolutionären Entwicklungen in operativen Techniken einen perkutanen chirurgischen Ansatz, der schneller ist, zu einer schnelleren Erholungszeit führt und eine gute – wenn nicht sogar bessere – Heilungsrate bietet als eine offene oder offene chirurgische Behandlung mit minimaler bis keiner Inzision.“Perkutane Chirurgie ermöglicht den gleichen Grad der Frakturfixierung ohne nennenswerte Inzision oder Blutverlust., Dennoch können komplizierte oder verschobene Frakturen des Skaphoids diesem neuen Ansatz nicht zugänglich sein.

• Technik: Der Chirurg macht einen winzigen Schnitt in der Haut (1mm bis 2mm lang) und legt eine Schraube in den Knochen, über die Bruchlinie, mit dem gesamten Verfahren in der Regel in weniger als einer Stunde abgeschlossen.

Erfolgreiche interne Fixierung einer Kahnbein-Fraktur, die im wesentlichen geheilt.

Da der Einschnitt so klein ist, ist in der Regel keine Naht erforderlich., Die Hand wird dann in einem sterilen Baumwollverband und einer Gipsschiene gehalten, die sich vom Handgelenk bis zum Mittelteil des Unterarms erstreckt. Die Rehabilitation beginnt fast unmittelbar nach der Operation. Zehn Tage später wird der Verband und die Schiene gegen eine abnehmbare Kunststoffschiene ausgetauscht. Neue Techniken können auch die Manipulation von verschobenen frakturierten Fragmenten arthroskopisch oder unter fluoroskopischer Kontrolle vor dem Einsetzen der Fixierschraube umfassen. Dies ermöglicht manchmal eine perkutane Fixierung von Frakturen, die sonst eine offene chirurgische Behandlung erfordert hätten.,

• Vorteile: Ein Gipsverband ist nach einer perkutanen Operation in der Regel nicht erforderlich – nur eine Schiene. Es gibt auch die zusätzlichen Vorteile einer frühen Bewegungsfreiheit und einer fast sofortigen Wiederaufnahme der Aktivität, sobald das Skaphoid geheilt ist. Bei Erfolg kann ein Patient erwarten, innerhalb von 10 bis 12 Wochen nach der Operation Sport zu treiben oder andere körperliche Aktivitäten auszuüben.
• Heilung: Eine Schiene sollte ungefähr 8 bis 12 Wochen am verletzten Handgelenk gehalten werden, und es sollte klare Beweise für eine Heilung vor ihrer Entfernung geben., Bevor Sportler zu schwerer körperlicher Aktivität zurückkehren, möchte der Arzt möglicherweise einen CT-Scan anordnen, um dies zu bestätigen.
• Risiken: Der Arzt sollte sehr offen mit einem Patienten sein, der einen chirurgischen Eingriff für eine Skaphoidfraktur in Betracht zieht. Infektion, Komplikationen der Anästhesie, Nonunion, Hardware-Probleme und die potenzielle Notwendigkeit einer Hardware-Entfernung können alle aus einem chirurgischen Eingriff resultieren., Perkutane chirurgische Eingriffe sind hochtechnische Eingriffe, die nicht einfach durchzuführen sind – es gibt eine ausgeprägte Lernkurve, und der Chirurg, der diese Techniken durchführt, sollte sich mit diesen Techniken auskennen, um das Risiko einer chirurgischen Komplikation zu verringern.

Diagnose und Behandlung von Scaphoid Nonunion

Trotz der heute verfügbaren wirksamen Diagnose-und Behandlungsmöglichkeiten stellt Dr. Wolfe fest, dass er weiterhin eine hohe Anzahl unbehandelter Scaphoidfrakturen sieht, die zu nonunion fortgeschritten sind., Er fügt jedoch hinzu, dass dies möglicherweise nicht das Ergebnis einer verpassten Diagnose ist, sondern eher mit der relativ harmlosen Verletzung zusammenhängt, die einen geringen Verdacht verursacht. Die Erkennung und das Bewusstsein für Skaphoidfrakturen ist heute bei Grundversorgern, Notärzten, Kinderärzten und Sporttrainern höher, aber nur 15% der Patienten mit suggestiven körperlichen Befunden und normalen ersten Röntgenaufnahmen haben eine „okkulte“ oder verborgene Skaphoidfraktur. Spezialisierte bildgebende Studien sind in einem frühen Stadium von entscheidender Bedeutung, um die Wahrscheinlichkeit einer Skaphoid-Nonunion zu verringern.,

Dieses Bild zeigt eine chronische Skaphoidfraktur nonunion mit osteoarthritischen Veränderungen im angrenzenden Gelenk.

Bei einer Skaphoid-Nonunion werden dem Arzt viele Variablen vorgestellt, darunter die schwache Blutversorgung des Skaphoids, die Möglichkeit einer Fehlstellung anderer Knochen und degenerative Arthritis. Die schwierigsten Probleme hängen mit der seit der Verletzung verstrichenen Zeit zusammen.

• Diagnose: Bei der Beurteilung eines Patienten mit einer Nonunion kann der Arzt zusätzliche bildgebende Untersuchungen anordnen., Ein MRT – oder Knochenscan kann angefordert werden, um die Blutversorgung der Fraktur zu beurteilen, und ein CT-Scan kann angeordnet werden, um die Ausrichtung der beiden Fragmente zu bestimmen.
• Heilungsraten: Während eine Nonunion, die innerhalb des ersten Jahres gefangen wurde, manchmal wie eine kürzliche Skaphoidfraktur behandelt werden kann, hat die seit der Fraktur verstrichene Zeit einen definitiv negativen Einfluss auf die Heilungsrate., Wenn die Blutversorgung beeinträchtigt oder vollständig gestört ist (avaskulär), aber die Knochen nicht zusammengebrochen sind, besteht immer noch Hoffnung in Form von Gefäßtransplantaten, die den Blutfluss durch Implantation eines neuen Blutgefäßes in den Knochen erleichtern. Trotz dieser modernen Techniken liegen die Heilungsraten bei vollständig avaskulären Scaphoid-Nonunionen immer noch bei etwa 50%.,
• Behandlung: Wenn bildgebende Untersuchungen zeigen, dass die nicht vereinheitlichten Enden des Knochens perfekt ausgerichtet sind, kann der Chirurg das Skaphoid möglicherweise perkutan ohne Einschnitt oder Knochentransplantat fixieren, obwohl die Ergebnisse für diese Art der Behandlung noch als vorläufig angesehen werden. Wenn eine nicht vereinte Fraktur mehr als 2 Monate alt ist, sind normalerweise ein offener Ansatz und ein Knochentransplantat indiziert. In diesem Fall wird ein kleines Stück Knochen entweder von einer anderen Stelle am Handgelenk oder Becken des Patienten entnommen und in die Frakturlinie eingebettet, um die Heilung zu verbessern., Wenn die Knochenfragmente stark falsch ausgerichtet sind, muss der Chirurg möglicherweise die Fraktur öffnen und ein keilförmiges Stück Knochentransplantat herstellen, um zwischen die gebrochenen Teile zu passen; Normalerweise wird eine Kompressionsschraube verwendet, um die Fragmente und das Knochentransplantat zusammenzuhalten.

Die Zukunft der Behandlung von Skaphoidfrakturen

Obwohl die jüngsten diagnostischen und chirurgischen Fortschritte die Behandlung von Skaphoidfrakturen revolutioniert haben, werden derzeit neue Innovationen entdeckt und getestet. Dr., Wolfe wird durch das Potenzial für Chirurgen ermutigt, die Injektion einer biologischen Verbindung in eine Skaphoidfraktur oder Nonunion zu verwenden, die die Rate der Knochenheilung erhöhen und die Notwendigkeit einer längeren Immobilisierung minimieren würde. Die Anwendung von Ultraschall oder elektrischer Stimulation hat sich auch bei der Beschleunigung der Heilung bei Skaphoidfrakturen als vielversprechend erwiesen, und einige Studien haben ergeben, dass die Knochenstimulation auch die Heilung in Nichtunionen beschleunigen wird.,

Der Einsatz von Biologika zur Beschleunigung der Heilung ist bisher nicht in den Mainstream eingetreten, aber es gibt ermutigende Anzeichen dafür, dass wir in den kommenden Jahren neue Horizonte bei den Behandlungsoptionen beobachten können.

Schlussfolgerung

Eine Fraktur oder Nonunion des Kahnbeines kann eine komplexe und beunruhigende Verletzung sein, aber die medizinische Gemeinschaft hat in den letzten zehn Jahren große Fortschritte bei der Erkennung und Behandlung dieser Verletzungen gesehen. Das Aufkommen der perkutanen Schneckentechnik ist ein wichtiger Schritt bei der Behandlung von Skaphoidfrakturen und Nonunionen., Die kürzlich entwickelten minimal-invasiven Techniken zur Behandlung dieser Verletzungen haben erhebliche Auswirkungen auf diejenigen, die diese Verletzungen erleiden, aber eine Sache ist unverändert – je früher die Erkennung und Behandlung von Skaphoidfrakturen erfolgt, desto besser ist das Gesamtergebnis.

Aktualisiert: 22.06.2009

Zusammenfassung von Mike Elvin

Autoren

Scott W., Wolfe, MD
die Teilnahme an Orthopedic Surgeon, Hospital for Special Surgery
Professor der Orthopädischen Chirurgie, Handchirurgie und Nerven zu Reparieren, Weill Cornell Medical College

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