Abstract
sindromul Lemierre este o complicație rară în urma unei infecții acute orofaringiene. Agentul etiologic este de obicei bacterii anaerobe din genul Fusobacterium. Sindromul se caracterizează printr-o infecție orofaringiană primară urmată de răspândirea metastatică și tromboflebita supurativă a venei jugulare interne. Dacă este lăsat netratat, sindromul Lemierre are o rată a mortalității de peste 90%., Deși relativ frecvent în epoca preantibiotică, numărul cazurilor de sindrom Lemierre a scăzut ulterior odată cu introducerea antibioticelor. Odată cu creșterea rezistenței la antibiotice și o reticență mai mare de a prescrie antibiotice pentru afecțiuni minore, cum ar fi amigdalita, există acum preocupări în curs de dezvoltare cu privire la reapariția afecțiunii. Această prevalență crescândă în fața unei necunoscute a clinicienilor cu caracteristicile clasice ale acestei „boli uitate” poate duce la diagnosticarea greșită sau întârzierea diagnosticului acestei boli potențial letale., Acest raport de caz ilustrează întârzierea diagnosticării sindromului Lemierre probabil la o femeie de 17 ani, diagnosticul său și tratamentul de succes care a inclus utilizarea terapiei anticoagulante. Deși a existat un rezultat pozitiv, cazul subliniază necesitatea unei suspiciuni a acestei afecțiuni rare atunci când este prezentat cu semne și simptome distinctive.
1. Introducere
Lemierre sindromul este cauzat de bacterii din genul Fusobacterium, cel mai frecvent F. necrophorum, dar, ocazional, F. nucleatum, F. mortiferum, și F. varium ., Acestea sunt gram negative, nonmotile, nonsporulating, pleomorphic, și anaerobe bacili cu filamentoase capete, care sunt flora normală a tractului gastro-intestinal, orofaringe, și de sex feminin ale tractului urogenital . Patogeneza bolii rămâne necunoscută, deși există mai multe teorii . Deoarece F. necrophorum este prezent în orofaringe la pacienții sănătoși, patogeneza sindromului Lemierre trebuie să implice factori care facilitează invazia prin mucoasă ., O teorie sugerează că integritatea mucoasei orale este modificată prin prezența unei faringite virale sau bacteriene și se știe în prezent că aproximativ o treime dintre pacienți au o bacteriemie polimicrobiană, infecțiile streptococice fiind cele mai frecvente . Există, de asemenea, rapoarte despre sindromul Lemierre în urma infecției cu virusul Epstein-Barr, susținând din nou teoria unei infecții concomitente care facilitează o invazie de fusobacterium ., Odată ce a apărut invazia mucoasei faringiene, apropierea venei jugulare interne permite răspândirea în continuare a fusobacteriilor din spațiul peritonsilar în acest vas . Agregarea plachetară și formarea ulterioară a trombilor în vena jugulară internă sunt o consecință directă a acestei bacteriemii și aceasta acționează, de asemenea, o sursă de emboli septice metastatice . În câteva cazuri, tromboflebita a fost identificată în unele dintre ramurile venei jugulare externe, pe lângă vena jugulară internă .,sindromul Lemierre a fost obișnuit înainte de descoperirea antibioticelor . Cu utilizarea crescută a penicilinei pentru infecțiile bacteriene ale gâtului din anii 1960, numărul rapoartelor privind sindromul Lemierre a scăzut în acest moment . Cu toate acestea, există dovezi care sugerează că incidența acestei boli este în creștere . În ciuda acestor rapoarte, sindromul Lemierre rămâne o afecțiune rară, cu un studiu retrospectiv din Danemarca estimând o incidență de aproximativ 1 caz pe milion . Acest raport de caz evidențiază provocarea în diagnosticarea în timp util a sindromului Lemierre.
2., Raport de caz
o femeie în vârstă de 17 ani s-a prezentat la Departamentul de urgență după un istoric de 7 zile de agravare a durerilor în gât, febră, dureri de cap și vărsături și un istoric de 4 zile de dezvoltare a durerilor de gât. Boala ei a început inițial cu febră, dureri de cap și dureri în gât, cu pierderea ulterioară a apetitului. Cefaleea a fost raportată să fluctueze în severitate și a fost descrisă mai mult ca o migrenă, deși a fost ușurată ușor de paracetamol. Durerea în gât a fost suficient de severă pentru a afecta aportul de alimente, deoarece nu a putut să înghită solide, dar lichidele nu au fost afectate., Pacientul a raportat vărsături după debutul bolii, deși aceasta a apărut inițial doar după masă și nu a fost prezentă sânge sau bilă. Vărsăturile s-au diminuat în următoarele zile din cauza scăderii consumului de alimente. Cu toate acestea, un alt episod de vărsături a avut loc cu o zi înainte de admitere, care a fost raportat a fi bilios. Pacientul fusese văzut anterior de medicul generalist și de la Departamentul de urgență în două ocazii anterioare (cu patru și trei zile înainte de internare). Ea a fost externată în toate ocaziile cu diagnosticul unei boli virale auto-limitate., Ulterior, ea a dezvoltat o durere la nivelul gâtului pe partea stângă, radiând pe marginea laterală a gâtului (clasată ca 6/10 pentru severitate) și a fost internată la Departamentul de urgență printr-o ambulanță.la admitere, a existat umflarea gâtului stâng și durere la mișcare, deși nu a existat fotofobie, iar la examinare a avut un semn negativ al lui Kernig și Brudzinski. Temperatura ei a fost de 39,9°c, rata respiratorie a fost de 18 respirații/min, tensiunea arterială a fost de 105/44 mmHg, iar ritmul cardiac a fost de 137 bpm., Sângele pacientului rezultatele au arătat dovezi de disfuncție hepatică cu scăderea albuminei din 28 g/L, ridicate ale fosfatazei alcaline de 178 U/L, a ridicat alanin amino-transferaza de 50 U/L, ridicate de bilirubina din 28 µmol/L, și a ridicat gamma-glutamil transferaza de 200 U/L. Au arătat, de asemenea, ridicat în proteină C-reactivă (CRP) de 241 mg/L, redus de hemoglobină de 105 g/L, redus de globule roșii din sânge de /L, și o reducere a hematocritului de 0.32. Numărul absolut de neutrofile a fost crescut la / L; cu toate acestea, numărul absolut de limfocite a fost redus la /l, în timp ce numărul de celule albe a fost în limitele normale la /L., Numărul de trombocite a fost, de asemenea, normal at /L. s-au efectuat radiografii toracice, tomografie computerizată (CT) gât, angiogramă pulmonară CT și ecografie a gâtului. Radiografia toracică (Figura 1) a prezentat apariții vasculare proeminente la conturul hilar, dar nu și limfadenopatie hilară paratraheală evidentă. A existat, de asemenea, o ușoară creștere a marcajelor bronhovasculare perihilare. O a doua radiografie toracică a fost efectuată 4 zile mai târziu pentru a căuta un focar infecțios în piept; nici unul nu a fost găsit (nu este prezentat). Scanarea CT a gâtului cu contrast a arătat un tromb în vena jugulară stângă (Figura 2)., Trombul nu sa extins în sinusurile venoase din creier sau în mediastin. Angiograma pulmonară CT nu a prezentat dovezi de embolie pulmonară sau patologie pulmonară. Ecografia gâtului (Figura 3) a arătat umflarea țesuturilor moi ale gâtului stâng, limfadenopatia reactivă și tromboza venei jugulare interne stângi. În acest moment a fost făcut un diagnostic al sindromului Lemierre. Culturile de sânge au fost luate la admitere și au fost returnate negativ cinci zile mai târziu. Un al doilea set de culturi de sânge s-au repetat în acest moment, acestea fiind, de asemenea, returnate ca negative., Cu toate acestea, este de remarcat faptul că aceste culturi de sânge au fost luate după ce pacientul a primit terapie cu antibiotice în comunitate, precum și după admiterea la Departamentul de urgență.
pacientul A fost dat benzilpenicilină (2.4 g IM) și paracetamol (1 g PO) de către echipajul de ambulanță înainte de admitere, înainte de a fi început pe cale intravenoasă co-amoxiclav (1.2 g tds) și oral claritromicină (500 mg bd) precum și terapeutice de heparină cu greutate moleculară mică (dalteparin 10000 unități S/C od)., Următoarele diagnosticul de sindromul Lemierre la o zi după internare, antibiotic a fost trecut la clindamicina IV (1,2 g tds) și IV metronidazol (500 mg tds), în timp ce cea de-a IV co-amoxiclav a fost continuat. Acestea au fost transformate în amoxicilină orală (1 g tds) și metronidazol oral (400 mg tds) la 9 zile după admitere. De asemenea, a început tratamentul cu warfarină (5 mg PO od), la 9 zile după internare și a continuat să primească dalteparină terapeutică de la internare.la externare, la 11 zile de la internarea în secția de boli infecțioase, nivelul CRP a scăzut la 6.,4 mg / L, iar rezultatele enzimelor hepatice s-au îmbunătățit, deși nu au fost încă în limitele normale. Pacientul a fost asimptomatic la externare. Cursul ei de antibiotice s-a încheiat la 11 zile după externare și a continuat să ia warfarină timp de 3 luni, sub rezerva recomandărilor Departamentului de Hematologie. Pacientul a participat la o programare ambulatoriu follow-up opt săptămâni mai târziu. Markerii ei inflamatori și enzimele hepatice au scăzut în limitele normale și nu a existat febră, durere în gât sau umflarea gâtului.
3., Discuție
prevalența crescândă aparentă a sindromului Lemierre, combinată cu necunoașterea clinicienilor cu caracteristicile sale clasice de prezentare, duce adesea inițial la diagnosticarea greșită a unei infecții orofaringiene. Acest caz ilustrează bine acest scenariu, pacientul fiind internat la secția de urgență prin intermediul serviciului de ambulanță la șapte zile de la debutul infecției orofaringiene inițiale, cu trei diagnostice separate de boală virală auto-limitată în acest moment., După o prezentare mai acută și investigații radiologice adecvate, sindromul Lemierre a fost diagnosticat aici și tratat corespunzător. Deși rare, care prezintă istoria unei recurente durere în gât cu dezvoltarea de dureri de gât într-un sanatosi adolescentului/adultului tânăr ar trebui să conducă la un indice ridicat de suspiciune de sindromul Lemierre deci, aceste cazuri pot fi diagnosticate și tratamentul precoce a inițiat.o trecere în revistă a prezentării tipice a sindromului Lemierre evidențiază unele dintre semnele și simptomele clasice descrise în această prezentare de caz., Boala începe de obicei cu o febră care atinge 39-41°c, primul semn de septicemie, care poate fi însoțită sau nu de rigori . Septicemia este precedată cel mai frecvent de o durere în gât care apare de obicei cu 4-5 zile înaintea tuturor celorlalte simptome, dar în unele cazuri a fost cu până la 12 zile înainte . Prezentarea durerii în gât variază, mulți prezentând un aspect normal al orofaringelului . Cu toate acestea, în unele cazuri, a fost documentată o amigdalită exudativă severă însoțită de abces peritonsilar și poate fi suficient de severă pentru a provoca disfagie ., Durerea și rigiditatea gâtului sunt descrise în mod obișnuit, iar limfadenopatia cervicală bilaterală sau unilaterală poate fi prezentă, de obicei în triunghiul anterior. Pacienții pot prezenta, de asemenea, o indurație a venei jugulare interne, ușor inferioară marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid . Plămânii sunt cel mai frecvent loc pentru metastaze și, la 85% dintre pacienți, embolii septice din vena jugulară internă metastazează prin arterele pulmonare, ducând la efuzii pulmonare, abcese și empiem ., Alte manifestări pulmonare includ pneumatocele, pneumotoraxul și sindromul de detresă respiratorie acută, raportate la aproximativ 10% dintre pacienți . Lemierre însuși a descris o triadă de dureri toracice pleuritice, dispnee și hemoptizie și prezența unor crăpături localizate și o frecare pleurală la auscultare . Radiografiile toracice prezintă frecvent infiltrate nodulare multiple în ambii plămâni, deși nu este neobișnuit ca radiografiile să fie normale, așa cum este raportat aici ., O infecție metastatică Găsită în sindromul Lemierre se poate manifesta, de asemenea, ca artrită septică, osteomielită, meningită, pericardită și abcese hepatice . Artrita septică a fost raportată să apară în 13-27% din cazuri, afectând de obicei articulația șoldului, în timp ce osteomielita afectează doar aproximativ 3% dintre pacienți . Implicarea ficatului duce adesea la hepatomegalie și icter, iar durerea abdominală nu este neobișnuită . În astfel de cazuri, și așa cum se arată aici, testele funcției hepatice dezvăluie enzime hepatice crescute și o hiperbilirubinemie de grad scăzut ., De asemenea, pacientul prezintă de obicei o leucocitoză neutrofilă și un număr crescut de CRP .radiografia toracică a fost demonstrată de Karkos și colab. pentru a fi cea mai frecvent comandată investigație de primă linie, comandată la 92% dintre pacienții cu sindrom Lemierre . Pentru pacienții cu artrită septică metastatică, se efectuează artrocenteza, iar lichidul aspirat a fost raportat că are un miros clasic, dar este altfel similar cu alte cauze ale artritei septice ., Pentru vizualizarea venei jugulare interne, ultrasonografia este adesea prima alegere, deoarece este relativ ieftină, deși poate lipsi trombi cu o ecogenitate scăzută și este mai puțin precisă la imagistica inferioară claviculei . Contrast CT îmbunătățită este mai specific decât ultrasonografia și este adesea folosit pentru un diagnostic definitiv . Imagistica MR a fost utilizată în unele cazuri în care scanarea CT nu a reușit să detecteze un tromb; cu toate acestea, acest lucru nu trebuie utilizat în mod obișnuit, deoarece este mult mai scump . În cele din urmă, detectarea și creșterea unui Fusobacterium spp., din cultura de sânge anaerobă va oferi diagnosticul . Cu toate acestea, cultivarea poate dura până la 7 zile, timp în care orice tratament antibiotic poate scădea probabilitatea de a putea crește organismul, așa cum a fost cazul aici .
Diverse antibiotice s-au dovedit a fi activitatea in vivo împotriva Fusobacteria, inclusiv lincomicina, clindamicina, minociclina, metronidazol, și mai puțin eficient penicilină și carbenicillin . Cu toate acestea, anumite tulpini de F. necrophorum au raportat rezistență la penicilină datorită producției de beta-lactamază ., Deși nu există un consens cu privire la regimul antibiotic; utilizarea unui agent beta-lactamic, cum ar fi penicilina și metronidazolul, pentru o perioadă de câteva săptămâni este recomandată și a fost utilizată aici. Antibioticele intravenoase sunt preferate regimurilor orale .
pacientul a primit tratament anticoagulant cu heparină cu greutate moleculară mică (dalteparină) după discuții cu colegii din hematologie. Ulterior, i s-a administrat warfarină pentru o perioadă de 12 săptămâni de tratament anticoagulant., Incidența rară a acestui sindrom are ca rezultat o cantitate redusă de date pentru o evaluare sistematică a bazei de dovezi privind beneficiile și riscurile relative ale anticoagulării, deși s-au făcut revizuiri ale Rapoartelor de caz . Argumentele împotriva anticoagulării iau în considerare atât riscurile inerente ale acestei terapii, cât și potențialul de răspândire metastatică a unui emboli septic, observând că rezoluția trombozei venei jugulare interne are loc de obicei fără anticoagulare., Aceste riscuri sunt echilibrate împotriva beneficiilor care sugerează că există o rezoluție crescută a trombului, precum și penetrarea antibioticelor în embolii septice. Aici, terapia anticoagulantă a fost utilizată pentru a preveni embolizarea sau extinderea trombului. INR a fost monitorizat îndeaproape datorită interacțiunii warfarinei cu metronidazol.,în concluzie, sindromul Lemierre este o afecțiune rară care afectează în primul rând tinerii și trebuie suspectată la o persoană tânără anterior sănătoasă care dezvoltă infecție orofaringiană și apoi prezintă semne și simptome de tromboflebită venoasă jugulară internă cu sau fără sepsis. Culturile de sânge, radiografiile toracice și scanarea CT îmbunătățită prin contrast ar trebui să fie suficient de definitive pentru a oferi un diagnostic., La acest individ, diagnosticul a fost în concordanță cu acest sindrom, dar confirmarea și subspecierea agentului etiologic infecțios au fost evazive datorită terapiei antimicrobiene anterioare.
conflictul de interese
autorii nu au niciun conflict de interese sau informații financiare.