rezumat
reacția de transfuzie hemolitică acută este un eveniment advers potențial cunoscut, dar rar, legat de transfuzia de trombocite. Cele mai multe cazuri raportate de reacție de transfuzie hemolitică legată de trombocite au rezultat din transfuzia trombocitelor de la donator de grup O la primitor de grup A., Am identificat un singur raport de caz anterior în literatura de specialitate privind reacțiile de transfuzie hemolitică rezultate din transfuzia trombocitelor afereză de la donator de grup A la primitor de grup B. În acest raport de caz, două unități de trombocite au fost obținute dintr-o singură donare și transfuzate în doi pacienți separați. Ambii pacienți au prezentat reacții hemolitice acute. Donatorul este raportat că are titruri mari anti-B, precum și raport de utilizare probiotică., Raportăm un caz de reacție hemolitică acută la primitorul de grup B în urma transfuziei trombocitelor aferezei de la donatorul de grup A cu titru ridicat anti-B, dar cu status necunoscut de utilizare probiotică. Acest caz demonstrează că, deși este scăzut, există încă un risc potențial de hemoliză din transfuzia plasmatică din afara grupei A.
1. Introducere
în prezent nu există nicio cerință pentru compatibilitatea ABO pentru transfuzia unităților de trombocite în Statele Unite (SUA)., AABB (cunoscută anterior ca Asociația Americană a băncilor de sânge) necesită doar servicii de transfuzie pentru a avea o politică în ceea ce privește componentele din afara grupului care conțin o cantitate semnificativă de anticorpi ABO incompatibili . Aproximativ 10% până la 40% din transfuziile de trombocite din SUA sunt incompatibile cu ABO . Se pare că nu există un consens cu privire la o metodă specifică de minimizare a transfuziei de plasmă incompatibilă cu ABO conținută în unitățile de trombocite ., O analiză retrospectivă a evidențiat un eveniment advers nespecificat în 3 transfuzii de trombocite din afara grupului (ABO-incompatibile) din Baza de date Medicare, sugerând un risc general scăzut cu transfuzii de trombocite din afara grupului . Raportările anterioare de hemoliză acută legată de transfuzia de trombocite au fost în primul rând atunci când unitatea de trombocite din grupul O este transfuzată în primitor din grupul A., Asocierea unității de trombocite afereză din grupa A donatoare la primitorul din grupa B a fost raportată de la un singur donator care a donat două unități de trombocite într-o singură donație, transfuzate la doi pacienți separați și ambii primitori de pacienți care au demonstrat hemoliză acută. Autorii raportează că donatorul are titruri ridicate anti-B (16,384 atât la temperatura camerei {ser fiziologic}, cât și la fazele IgG), pe lângă utilizarea probiotică recentă ., Raportăm un caz rar de hemoliză acută la un pacient din grupa B, Rh(D)-pozitiv după ce a primit o singură unitate de trombocite afereză dintr-un donator din grupa A, Rh(D) – pozitiv cu istoric necunoscut de utilizare probiotică.
2. Prezentare de caz
o femeie în vârstă de 53 de ani, grupa sanguină B, Rh(D)-pozitivă, cu antecedente de status de adenocarcinom metastatic după tratamentul cu chimioterapie, prezentată Departamentului de urgență cu dureri abdominale, vărsături și febră. A fost internată pentru o posibilă obstrucție intestinală mică și sepsis., La admiterea ei, o hemogramă completă (CBC) a relevat un număr normal de trombocite de 186 × 103 (interval de referinta: 130-400 × 103/mm3), număr scăzut de globule albe de 2,7 × 103 celule/mm3 (interval de referinta: 4.4–11 × 103 celule/mm3), nivelul normal de hemoglobină de 15,9 g/dL (interval de referinta: 12-16 g/dL), și o normală a hematocritului de 46,6% (interval de referinta: 37-47%). Ecranul anticorpilor globulelor roșii a fost negativ. În următoarele câteva zile, numărul de trombocite al pacientului a scăzut continuu, atingând un nivel scăzut critic de 10 × 103 celule/mm3 la o săptămână după internare., Ea a primit o singură unitate de trombocite afereză de la un donator de grup A, Rh (D)-pozitiv. Unitatea conținea inițial 3, 7 × 1011 trombocite pe mililitru (mL) în volum total de 270 mL. Produsul plachetar a fost suspendat în soluție anticoagulantă de citrat de dextroză, soluție a (ACD-a) și transfuzat în ziua 5 de păstrare. Numărul vizual al globulelor roșii a fost raportat negativ. Aproximativ zece minute după începerea transfuziei, pacientul a început să se plângă de dureri severe de spate. Durerea a fost descrisă ca 10/10, ascuțită și înjunghiată., Nu au fost raportate alte semne sau simptome, inclusiv febră sau modificări ale tensiunii arteriale. Pacientul a primit 135 mL (50%) din produsul plachetar. Echipa de îngrijire a furnizorului primar a fost notificată, iar pacientul a observat în timp ce a primit soluție salină normală la 100 mL/oră. Nu a fost inițiat niciun alt tratament. Pacientul raportează durerea 1 1/2 ore mai târziu pentru a fi 5/10 și „mult mai bine” la 2 ore după transfuzie. A fost inițiată o analiză a reacției de transfuzie, care a evidențiat o probă de sânge posttransfuzie cu hemoliză vizibilă și un test de antiglobulină directă 1+ pozitivă (C3B și C3D pozitive; IgG negativ)., Nu a fost efectuat niciun eluat din cauza absenței IgG detectabil pe proba DAT posttransfuzie. Proba de sânge pretransfuzie nu a arătat hemoliză, și DAT pretransfuzie a fost negativ. Petele Gram ulterioare ale unității plachetare nu au evidențiat organisme observate. Culturile aerobe și anaerobe ale unității de trombocite după transfuzie nu au prezentat o creștere la 5 zile. Culturile inițiale efectuate de centrul de sânge nu au raportat nici o creștere la 5 zile. Nu au fost perfuzate medicamente sau lichide cu produsul., Rezultatele studiului au fost în concordanță cu o reacție acută de transfuzie hemolitică legată de o unitate de trombocite afereză de la un donator de grup A, Rh(D)-pozitiv la un primitor de grup B, Rh(D)-pozitiv. Anticorpii (anti-B) din unitatea plachetară au fost titrați și s-a constatat că au un titru ridicat la 512 (Tabelul 1). Titrul efectuat în urma Colegiului American patologi (CAP) metoda tub „procedura uniformă” utilizând 0,9% soluție salină normală (NaCl). Hemoglobina cu 14 ore înainte de Transfuzie a fost de 8,9 g / dl. Hemoglobina la 1 oră și 15 minute după transfuzie a fost de 7,4 g/dl., Din punct de vedere al medicinei transfuzionale, pacienta a rămas stabilă pe tot parcursul perioadei de internare. Produsul plachetar a fost donat de un bărbat în vârstă de 18 ani și a făcut parte dintr-o donație dublă de trombocite. Alicota plachetară însoțitoare a fost transfuzată la o altă instituție unui primitor compatibil cu grupul, fără evenimente adverse raportate. Donatorul donase anterior un produs cu două celule roșii, fără evenimente adverse asociate cunoscute. Încercările Multiple de a contacta donatorul după reacție nu au primit un răspuns., Istoricul utilizării probiotice nu a fost raportat de către donator sau solicitat la momentul donării. Starea utilizării probiotice nu a putut fi confirmată după donare.,
3. Discuție
anticorpii donatori împotriva antigenelor leucocitare umane (HLA) sunt o asociere majoră raportată cu leziunile pulmonare acute asociate transfuziei (TRALI) . Plasma de grup AB este considerată produsul plasmatic donator universal și este transfuzată în situații emergente când nu se cunoaște tipul de sânge al destinatarului. Înainte de 2014, plasma destinată exclusiv bărbaților era o strategie comună de reducere a riscului TRALI., Cu toate acestea, utilizarea plasmei AB derivate de sex feminin a fost încă frecvent utilizată în situații emergente datorită frecvenței scăzute a tipului de sânge AB în populația generală și incapacității de a satisface cererea de produse plasmatice de grup AB pentru utilizare emergentă. Un 2014 AABB Buletin de rapoarte care postmitigation TRALI risc a fost de 1,8 la milioane de unități distribuite (99% donatori de sex masculin) pentru plasma donatorului de sânge grupele a, B și O. cu toate Acestea, pre – și postmitigation TRALI risc a fost, în esență, neschimbate pentru cei care primesc grup AB plasmă (26.3 cazuri la un milion de unități distribuite cu 60% donatori de sex masculin și 40% de sex feminin donatori)., Buletinul afirmă că 82% dintre TRALI mediați de plasmă au raportat Crucii Roșii Americane (23 de cazuri din 2008 până în 2011) au implicat donatori de sex feminin. Drept urmare, Buletinul AABB din 2014 precizează că plasma și sângele integral de la donatorii alogeni trebuie să provină de la bărbați și femei care nu au fost însărcinate sau de la femei gravide care au rezultate negative ale testelor pentru anticorpi HLA . Aceasta a dus la o posibilă pierdere semnificativă a produselor plasmatice AB disponibile și, prin urmare, la necesitatea trecerii la utilizarea urgentă a plasmei de grup A., Transfuzia plasmei din grupa A este compatibilă cu ABO pentru beneficiarii din grupele A și O. Cu toate acestea, transfuzia plasmei din grupa A este ABO-incompatibilă pentru pacienții din grupele sanguine AB și B care, la rândul lor, prezintă un risc potențial de reacție din cauza incompatibilității minore. Grupurile de sânge O și A sunt cele mai frecvente tipuri de sânge. Grupa de sânge AB este de aproximativ 4% din populația generală. Grupul B este de aproximativ 9% din caucazieni, 20% din afro-americani și 25% din populațiile asiatice ., Prin urmare, utilizarea plasmei emergente de grup A va fi compatibilă cu ABO pentru majoritatea populației generale și incompatibilă cu ABO în minoritate. Se consideră că utilizarea plasmei emergente A prezintă un risc scăzut de hemoliză . Deși o unitate standard de trombocite de afereză stocate în plasma umană conține mai mult de un volum echivalent de o unitate standard de plasmă, nu există în prezent nici o cerință referitoare la ABO compatibility pentru transfuzie de trombocite la adulți, din cauza scurt de valabilitate a trombocitelor produse și disponibilitatea constrângeri ., Deși este important să se încerce limitarea cantității de pacienți cu plasmă din afara grupului, transfuziile de trombocite din afara grupului apar în fiecare zi în SUA fără a se raporta reacții hemolitice . Aceasta este o dovadă de susținere a faptului că utilizarea emergentă a plasmei de grup A este probabil să aibă un risc scăzut. În plus, în timpul evenimentelor hemoragice de transfuzie masivă, pacientul primește, de asemenea, celule roșii din sânge de grup O, scăzând probabil riscul relativ de hemoliză asociat cu plasma de grup A., Există practici diferite în ceea ce privește titrarea trombocitelor de afereză în afara grupului și a unităților plasmatice de grup A pentru utilizare emergentă. Există, de asemenea, o mare variație în ceea ce este considerat titru scăzut și înalt . În cazul nostru, donatorul a avut un titru anti-B de 512, care este peste limita pentru titrul ridicat din laboratorul nostru. Deoarece majoritatea rapoartelor de hemoliza acută legate de transfuzie de trombocite sunt asociate cu anti-a de la grup O afereză trombocite , practica noastră este de a efectua o modificare a titrului de anti-O (isohemagglutinins) de grup O afereză unitățile de trombocite înainte de out-of-grup de transfuzie., Efectuăm un titru modificat pentru anti-A la 250 și, dacă este negativ pentru aglutinare, unitatea este considerată titru scăzut și este disponibilă pentru transfuzie oricărui destinatar al grupului de sânge. Dacă unitatea plachetară este pozitivă la titrul de 250, unitatea este desemnată ca titru ridicat și rezervată numai primitorilor din grupa O. Titrul modificat este o metodă de testare a tubului în care 996 microlitri de 0,9% soluție salină normală (NaCl) sunt plasați într-o eprubetă împreună cu 4 microlitri de plasmă donatoare din unitatea de trombocite., În plus, sunt fabricate tuburi separate pentru control pozitiv (996 microlitri saline, 4 microlitri anti-A) și control negativ (996 microlitri saline, 4 microlitri anti-B). O picătură de diluție de 1 : 250 din fiecare probă este transferată în eprubete separate. O picătură de celule roșii din sânge de tip A este adăugată la fiecare tub. După 10 minute de incubare la temperatura camerei, tuburile se rotesc la 3400 rpm timp de 15 secunde și se citesc pentru aglutinare. Când este posibil, transfuzăm unități de trombocite afereză ABO identice pacienților noștri din unitatea de terapie intensivă neonatală., În plus față de screening a donatorilor pentru high-titrul de anticorpi ABO, alte sugestii de strategii pentru a reduce riscul de out-of-grup transfuzie de trombocite includ transfuzie ABO-identice unitățile de trombocite, atunci când este posibil, în special la pacienții cu risc crescut (nou-născuți, copii și adolescenți, transplant de celule stem hematopoetice, și de transplant de organe destinatari), se spală și se omogeniza suspensia de trombocite în soluție salină, de reducere a volumului, reduceți volumul plasmatic de grup O afereză concentratele trombocitare la 50 mL, și înlocuiți cu plasmă cu soluții de aditiv sau AB plasmă după spălare ., Utilizăm plasma de grup A în situații de urgență, dar nu titrăm sau stabilim limite ale volumului plasmatic din afara grupului A. Studiul STAT raportează că majoritatea respondenților sondajului de la nivelul 1 al traumatismelor mențin plasma grupului A pentru utilizare imediată disponibilă și 63% utilizează plasma grupului A în timpul fazei inițiale de resuscitare a pacienților cu traume cu grup ABO necunoscut. Acest studiu raportează, de asemenea, că 62% dintre respondenți nu stabilesc limite pentru plasma potențială din afara grupului A la pacienții cu traumatism și doar 21% consideră titrul anti-B în selectarea unităților plasmatice din grupul A dedicate utilizării emergente .
4., Concluzie
în prezent nu există o practică standard pentru efectuarea titrurilor pe plasma emergentă de grup A sau pentru produsele trombocitare afereză în afara grupului înainte de transfuzie. În timp ce afară-de-grup de afereză transfuzie de trombocite este acceptabil practică comună și emergente folosi de Un grup de plasmă este din ce în ce mai frecvente, în cazul nostru, raportul demonstrează că, în timp ce scăzut, există încă potențial risc de acută hemolitică reacție la transfuzie de grup cu plasmă transfuzat la un grup de B destinatar., Ar fi util să existe studii suplimentare bine controlate pentru a evalua nivelul titrurilor semnificative de izohemaglutinină pentru transfuzia în afara grupului și orientări de recomandare pentru practica standardizată. Investigarea suplimentară a semnificației potențiale a utilizării probiotice la populația donatoare ar putea fi, de asemenea, benefică.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.