rezumat
prolapsul uterin complicarea sarcinii este rară. Două cazuri sunt prezentate aici: un pacient a avut prolaps uterin atât la a doua, cât și la a treia sarcină, iar celălalt a dezvoltat o singură dată prolaps în timpul sarcinii. Acest raport va analiza etiologia, caracteristicile clinice, complicațiile și tratamentul prolapsului uterin în timpul sarcinii. Examinarea ginecologică de rutină trebuie efectuată în timpul sarcinii., Dacă a apărut prolapsul uterin, tratamentul conservator ar putea fi utilizat pentru a prelungi perioada de gestație cât mai mult posibil. Nașterea vaginală este posibilă, dar operația cezariană pare o alternativă mai bună atunci când uterul prolaps nu se poate rezolva în timpul nașterii.
1. Introducere
prolapsul uterin este coborârea uterului și a colului uterin pe canalul vaginal spre introitus. Prolapsul uterin în timpul sarcinii este un eveniment rar, cu incidența uneia din 10000-15000 de sarcini, dar acest lucru poate fi foarte riscant . Poate provoca complicații antepartum, intrapartum și puerperal., Au fost raportate doar câteva cazuri de prolaps uterin în timpul sarcinii, iar eficiența managementului variază de la o abordare conservatoare la tratamentul laparoscopic. Raportăm două cazuri care beneficiază pur și simplu de un management conservator.
2. Prezentarea cazurilor
2.1. Cazul 1
o femeie chineză în vârstă de 27 de ani, gravida 3, para 2, Indicele de masă corporală (IMC ) 17.20 kg/m2, a vizitat clinica noastră cu sarcină de opt săptămâni într-un uter prolaps din septembrie 2013., Examen ginecologic dezvăluit etapa 3 prolaps de organe pelvine (POP), cu litera C ca marginea folosind Prolaps de Organe Pelvine Cuantificare (POPQ) examinare (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ). Uterul ei prolaps ar putea fi restaurat în cavitatea pelviană în repaus la pat. Era mai grav în timp ce stăteam sau mergeam. Spitalizarea a fost recomandată acestei femei însărcinate, dar ea a refuzat și a așteptat acasă pentru naștere.,înregistrarea ei anterioară gravidă a fost după cum urmează: un copil de sex feminin mort a fost indus în săptămâna de gestație în timpul primei nașteri vaginale în 2003, puerperiul a fost lipsit de evenimente și, la două zile după naștere, a fost externată în stare bună de sănătate. A avut a doua naștere vaginală, după săptămâna 38+3rd de gestație și travaliu de șapte ore în 2007; a fost livrat un băiețel în viață de 2800 g, cu scoruri Apgar de 10/10. Examenul pelvin a relevat stadiul 3 POP folosind examenul POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+2, gh 4.5, pb 2, tvl 9) la săptămâna 36+3 de gestație în a doua sarcină., Nu a fost efectuată nici o examinare sau tratament special înainte și după naștere. Cu toate acestea, masa vaginală prolapsată a fost restaurată spontan după naștere.femeia s-a prezentat din nou la spitalul nostru cu ruptura prematură a membranei (PROM) în travaliu la 39+6 săptămâni de gestație cu un prolaps uterin irrestorabil timp de 8 luni în mai 2014. Examen ginecologic dezvăluit etapa 4 POP folosind POPQ examinare (Aa+3, Ap+3, Ba+9, Bp+9, C+9, D+5, gh 4.5, pb 2, tvl 9 ) și a arătat că prolaps uterin a fost în mărime de 20×20 cm, de culoare roz, hyperaemic, și edematoasă, dar nu ulcerate., Canalul cervical nu a scăzut, orificiul intern al colului uterin nu sa deschis, vezicula amnionică a fost ruptă și sa observat o contracție regulată. O serie de trans examene ecografice a arătat-o în mod normal dezvoltarea fătului în poziția longitudinală în cavitatea uterină, istmul uterin a fost de 64 mm și a fost parțial extrudat în afara vulvei, care a fost proeminente de la perineu aproximativ 64×68 mm, iar limita era încă clar, și cu edem de col uterin. S-a decis nașterea prin cezariană de urgență și a fost livrat un copil băiat în viață cu o greutate de 2480 g, cu scoruri Apgar de 10/10., Am folosit soluție de sulfat de magneziu pentru a îngriji uterul prolaps. Trei zile postpartum, uterul prolaps a fost în dimensiune de 10×10 cm. În a șaptea zi postpartum, uterul prolaps a fost în mărime de 7×5 cm și a fost restaurat în interiorul cavității pelvine după repoziționarea manuală. Pelvieni trei-dimensionale cu ultrasunete a indicat că urină reziduală a fost de 40 ml, lungime de col uterin a fost de 5,6 cm și orificiul intern uterin s-a dilatat, vezicii urinare deplasare a fost de 15 mm, unghiul posterior al vezicii urinare a fost de 180 de grade, și pauză de ridicător antimuscle a fost de 32 cm2., A fost externată în a opta zi postpartum. O urmărire telefonică postpartum în a 14-a zi a arătat că nu a existat prolaps forfetar atunci când pacientul stătea în picioare sau mergea. Dar când presiunea abdominală a crescut, cum ar fi atunci când ghemuit și defecare, masa vaginală prolapsată ar putea fi palpabilă, cu dimensiunea de 2 cm × 1 cm. La 42 de zile de la naștere, a refuzat examinările postpartum regulate din motive personale.
2. 2. Cazul 2
o femeie chineză în vârstă de 33 de ani, gravida 2, para 1, IMC 20.,70 kg/m2, a observat o proeminență în dimensiune de 2 × 1 cm de vagin la A 13-a săptămână de gestație în 2015. Prima ei sarcină a dus la o naștere vaginală spontană necomplicată în 2009; copilul nou-născut a cântărit 3000 g. nu a existat nici antecedente de traumatism sau prolaps pelvin, nici incontinență de stres în timpul sau după prima sarcină.proeminența nu a fost sensibilă în timp ce se odihnea, ci mai degrabă palpabilă după mișcare. Ea a vizitat clinica noastră la a 15-a săptămână de gestație în 2015 și s-a plâns de prolapsul uterin înrăutățit., Examenul pelvin a relevat stadiul 3 POP, cu punctul C ca margine principală folosind examenul POPQ (Aa+3, Ap+3, Ba+6, Bp+6, C+6, D+1, gh 5, pb 1, tvl 10 ). Un pesar inelar nr. 5 cu dimensiunea de 7×7 cm (vezi Figura 1) a fost aplicat pentru a menține uterul în interiorul cavității pelvine după repoziționarea manuală. Uterul gravid a persistat în cavitatea abdominală după îndepărtarea la a 30-a săptămână de gestație, deoarece a devenit mai mare. Un băiețel sănătos în viață de 2680 g a fost livrat după o muncă de patru ore la 39+3 săptămâni de gestație în octombrie 2015., A fost externată trei zile postpartum cu rezoluție completă a prolapsului uterin. Un examen post-partum de urmărire după 42 de zile a relevat dovezi de prolaps uterin și un pesar inel nr. 3 în mărime de 5×5 cm a fost aplicat pentru a menține uterul în interiorul cavității pelvine după repoziționarea manuală până acum. La data de raportare, examen ginecologic de această femeie dezvăluit etapa 3 POP, cu litera C ca marginea folosind POPQ examinare (Aa-2, Ap-2, Ba-1, Bp-1, C+2, D-3, gh 5, pb 1, tvl 10)., Ecografia în patru dimensiuni a podelei pelvine a indicat o ușoară creștere a mobilității gâtului vezicii urinare, peretele posterior al vezicii urinare a fost ușor bombat, iar peretele vaginal anterior a fost ușor prolapsat în compartimentul anterior. Prolapsul uterului în stadiul 2 a fost observat în compartimentul Mijlociu, animuscul levator nu a fost rupt, iar hiatusul animuscului levator a fost normal în compartimentul posterior (vezi Figura 2). Urmărirea continuă.
3., Discuție
prolapsul uterin este un caz comun la femeile în vârstă care nu sunt însărcinate; cu toate acestea, prolapsul uterin care complică sarcina este un eveniment rar, care există fie înainte, fie are un debut acut în timpul sarcinii.etiologia prolapsului uterin în timpul sarcinii este probabil multifactorială., Paritate, malnutriție, rasă, livrare vaginale, scurt interval între sarcini consecutive, a crescut tulpina pe suport de uter, fiziologice, schimbarea sarcinii cauzează de col uterin alungirea, hipertrofia și relaxare de sprijin ligament, și medicale anterioare record de prolaps sunt printre cele mai frecvente factori de risc . Prolapsul Uterovaginal este mai frecvent la femeile albe și hispanice în comparație cu femeile de origine africană sau asiatică .prezentarea POP înainte de sarcină este mai puțin frecventă și deseori se rezolvă în timpul sarcinii, dar reapare după naștere ., Debutul acut al POP în timpul sarcinii este mai frecvent, de obicei este observat în primul rând în al treilea trimestru și dispare după muncă și naștere . Acest lucru se poate datora unei etiologii diferite în comparație cu POP pre-sarcinii. Acest tip de prolaps este cel mai frecvent cauzat de un istoric de traume la nivelul podelei pelvine sau de o tulburare congenitală care slăbește suportul podelei pelvine. Prolapsul care se dezvoltă în timpul sarcinii este mai probabil să se datoreze unei escaladări a modificărilor fiziologice ale sarcinii care duc la slăbirea suportului organelor pelvine . Sarcina în sine poate să fi declanșat prolapsul., Nivelurile crescute de cortizol și progesteron în timpul sarcinii pot contribui la relaxarea uterină. Deteriorarea suporturilor genitourinare din cauza sarcinilor repetate și a travaliului sunt cei mai importanți factori predispozanți în POP. În timpul nașterii, podeaua pelviană este extinsă datorită presiunii directe a părții care prezintă fătul și a efectelor presiunii materne., Declin în lift antimuscle tonul este cauzat fie de denervare sau direct prin traume musculare, și, prin urmare, rezultă în mod deschis hiatusul urogenital, care, combinat cu cele funcționale și anatomice modificări în mușchi și nervii pelvieni, contribuie la dezvoltarea muzicii POP. Acest lucru ar explica de ce prolapsul aproape întotdeauna reapare sau persistă la pacienții cu prolaps de pre-sarcină, dar se rezolvă spontan la cei care se dezvoltă în timpul sarcinii., De asemenea, ar explica posibilul efect protector al unei operații cezariene la pacienții cu debut acut de POP în timpul sarcinii și nu la cei cu POP pre-sarcină .cei doi pacienți din acest raport sunt femei multipare. Prolapsul uterin în timpul sarcinii apare cel mai frecvent la femeile multipare. Niciunul dintre cei doi pacienți din acest raport nu a avut prolaps uterin în timpul primei sarcini, dar l-au avut în a doua, chiar a treia sarcină. Mant și colab. a raportat că femeile cu livrări vaginale de două ori au un risc de prolaps de patru ori mai mare comparativ cu femeile nulipare. Erata și colab., a raportat că riscul relativ de a dezvolta prolaps uterin a fost 2.48 (interval de încredere 95%, 0.69–9.38) la femeile care au dat naștere la un copil și a crescut la 4,58 (IÎ 95%, 1.64–13.77), 8.4 (95 % CI, 2.84–26.44), și 11.75 (95 % CI, 3.84–38.48) la femeile care au livrat 2, 3, sau >3 copii, respectiv, comparativ cu femeile nulipare.prolapsul uterin în timpul sarcinii poate provoca complicații antepartum, intrapartum și puerperal., Complicațiile Antepartum includ travaliul prematur, avortul, infecția tractului urinar, retenția urinară acută și chiar moartea maternă. Principalele complicații intrapartum includ incapacitatea de a atinge dilatarea cervicală adecvată, precum și lacerarea cervicală, travaliul obstructiv, histerorrhexis la segmentul inferior al uterului, moartea fetală și morbiditatea maternă. Infecția puerperală și hemoragia postpartum datorată inerției uterine sunt consecințe comune ale POP după naștere ., Similar cu alte rapoarte de caz, pacienții noștri au avut complicații antepartum ale PROM, dar nu am observat nici o complicație intrapartum sau puerperală. Mai mult, Lau și Rijhsinghani au folosit soluție de magneziu pentru a preveni distocia cervicală și lacerațiile pentru un col uterin prolaps care este edematos. Folosim soluție de sulfat de magneziu pentru a îngriji uterul prolaps postpartum în cazul 1; mecanismul propus se poate datora proprietăților diuretice osmotice ale magneziului.rezultatul de succes al sarcinii necesită un tratament individualizat în ceea ce privește dorințele pacientului, gestația și severitatea prolapsului., Obstetricianul trebuie să ia în considerare posibilele complicații menționate mai sus. Managementul variază de la o abordare conservatoare la tratamentul laparoscopic. Managementul conservator cu igienă genitală și repaus la pat într-o poziție moderat Trendelenburg pentru a permite înlocuirea prolapsului ar trebui considerat drept cea mai importantă opțiune de tratament. Aceste precauții protejează colul uterin de deshidratarea traumei și reduc incidența travaliului prematur. Cazul 1 a avut un rezultat de succes al sarcinii din cauza repausului la pat., Acest lucru a demonstrat din nou că odihna de pat într-o poziție moderat Trendelenburg este o strategie practică de management.se recomandă utilizarea continuă a unui pesar, care nu trebuie eliminat până la debutul travaliului . Un pesar cu inel nr. 5 a fost aplicat pentru a menține uterul în interiorul pelvisului după repoziționarea manuală și pentru a proteja colul uterin prolaps în cazul 2. Pacientul a fost gestionat cu o monitorizare atentă pe bază de ambulatoriu. Uterul gravid a persistat în cavitatea abdominală deoarece a devenit mai mare, iar pesarul a fost îndepărtat în săptămâna de gestație., În 1949, Klawans și Kanter recomandă utilizarea continuă a Smith-Hodge a pesar de-a lungul sarcinii pentru femeile cu ultima apariție de prolaps. Pesarele vaginale pot fi obținute și aplicate cu ușurință. Descărcarea vaginală, mirosul, eroziunea mucoasei și abraziunile vaginului și retenția urinară sunt complicații frecvente ale pesarilor vaginali . Pentru acest pacient, nu am întâlnit niciuna dintre aceste complicații. Au fost utilizate diferite tipuri de pesar vaginal, dar această gestionare a fost raportată ca nereușită în literatură, deoarece pesarii au căzut frecvent după câteva zile., Contrar literaturii, cazul nostru a fost gestionat cu succes cu un pesar. Pesarul inelului și dimensiunea acestuia se potriveau perfect pacientului. Pacienta a fost învățată cum să folosească pesarul și a efectuat perfect procedura. Astfel, selecția formei pesarului și a dimensiunii sale și congruitatea pacientului cu tratamentul stau la baza succesului acestui management.când managementul conservator eșuează și repausul prelungit al patului este imposibil, suspensia uterină laparoscopică poate fi o altă alegere de tratament în timpul sarcinii timpurii., Cu toate acestea, această procedură trebuie efectuată cu mâini experimentate, deoarece au fost raportate mai multe cazuri de suspensie uterină laparoscopică eșuate .metoda de livrare trebuie individualizată în funcție de preferințele pacienților, de starea uterului de col uterin și de evoluția travaliului. Se poate aștepta o livrare vaginală. Cu toate acestea, conform experienței noastre, o operație cezariană electivă aproape de termen ar putea fi o opțiune de livrare valabilă și sigură atunci când uterul prolaps nu poate fi restabilit., Pacientul În Cazul 2 avea deja un col uterin maturat favorabil, iar uterul prolaps a fost deja în cavitatea pelviană când a fost trimis la spitalul nostru la 39+3 săptămâni de gestație. Nu a trebuit să insistăm asupra unei operații cezariene, așa că pacienții s-au încheiat cu naștere vaginală., Cu toate acestea, având în vedere distocia cervicală, care are ca rezultat incapacitatea de a obține o dilatare cervicală adecvată, pe lângă travaliul obstructiv, precum și lacerarea cervicală și o predispoziție la ruperea segmentului uterin inferior, a fost efectuată o operație cezariană de urgență pentru a evita complicația intrapartum menționată mai sus în cazul 1.,urmărirea este necesară, ultrasunetele cu patru dimensiuni ale podelei pelvine pot arăta clar relația spațială a compartimentelor anterioare, medii și posterioare în cavitatea pelviană, iar examinarea pelviană și ultrasunetele cu patru dimensiuni ale podelei pelvine pot fi o metodă valabilă pentru urmărire.
4. Concluzie
obstetricienii, precum și toți îngrijitorii implicați ar trebui să fie conștienți de acest fenomen rar, deoarece diagnosticul precoce este crucial pentru o gestație sigură. Tratamentul conservator al acestor pacienți în timpul sarcinii poate duce la o livrare spontană, normală, spontană., Managementul prolapsului uterin în timpul sarcinii în timpul travaliului trebuie individualizat în funcție de severitatea prolapsului, vârsta gestațională, paritatea și preferința pacientului.
conflicte de interese
autorii nu raportează niciun conflict de interese.acest studiu a fost susținut de Fundația Națională de științe Naturale din China (grantul nr. Numai autorii sunt responsabili pentru conținutul și scrierea acestui articol.