comentariu la MARTÍNEZ-GARCÍA și colab.
un corp puternic de cercetare care include atât modele animale, cât și studii longitudinale observaționale implică apneea obstructivă de somn (OSA) ca factor de risc cauzal pentru hipertensiune.1,2 studii randomizate au demonstrat în mod constant că terapia OSA cu CPAP scade tensiunea arterială cu 2-3 mm Hg.,3 Acest efect este semnificativ clinic în care ar fi de așteptat pentru a reduce evenimentele cardiovasculare cu 5-10%,4 dar cu toate acestea, underwhelming, comparativ cu cele mai mari efecte de medicamente antihipertensive. Mulți au sugerat că aceste rezultate pot subestima adevăratul impact potențial al CPAP, deoarece studiile anterioare au inclus pacienți cu presiuni sanguine normale sau doar ușor crescute, o severitate inadecvată a OSA sau care au avut o aderență slabă la CPAP. Studiile mici sugerează că efectul terapiei cu OSA poate fi mult mai mare la pacienții cu hipertensiune arterială rezistentă.,5 în acest caz, acest subgrup ar putea beneficia de screeningul și tratamentul OSA de rutină, în special deoarece OSA este foarte răspândită în această populație.Studiul HIPARCO reprezintă primul studiu clinic de înaltă calitate pentru a evalua în mod specific în ce măsură CPAP reduce tensiunea arterială la pacienții cu OSA și hipertensiune arterială rezistentă la comorbide. Anchetatorii confirmă prevalența ridicată a OSA la o populație de hipertensiune rezistentă-aproximativ 194/218 sau 89%., Criteriile de includere și excludere au identificat în mod clar o populație cu control suboptimal al tensiunii arteriale, în ciuda a 3 sau mai multe medicamente antihipertensive—un grup care are cea mai mare nevoie de noi strategii de reducere a tensiunii arteriale. Anchetatorii au exclus cu atenție cea mai frecventă cauză a hipertensiunii rezistente, nerespectarea medicală, pentru a oferi o populație omogenă cel mai probabil să beneficieze de tratamentul OSA., Conservator definiție a OSA, o apnee hipopnee (AHI) > 15 bazează pe un hipopnee definiție necesită o 4% desaturarea, – a asigurat „real” de boli, în special de la IAH mediu a fost de 40,4. O critică minoră constă în determinarea presiunii CPAP eficiente. Valoarea medie reziduală AHI a fost de 4,1 ± 3.8 sugerând un număr de pacienți pot avea boala reziduală (în special, având în vedere reguli stricte pentru hipopnee de notare). Presiunea medie CPAP de 8,5 cm H2O pare scăzută pentru o populație de apnee severă, crescând în continuare îngrijorarea tratamentului suboptimal., Cu toate acestea, conformitatea medie CPAP obținută, 5.0 h/noapte, este impresionantă, având în vedere că această populație nu a fost recrutată pe baza simptomelor OSA. Măsura de rezultat, tensiunea arterială ambulatorie de 24 de ore, este aleasă în mod corespunzător pentru a maximiza sensibilitatea la impactul terapiei OSA. Unii ar putea critica lipsa de orbire a alocării tratamentului. Cu toate acestea, există puține dovezi ale unui efect placebo asupra tensiunii arteriale în studiile OSA anterioare, astfel încât utilizarea CPAP falsă pare inutilă., În cele din urmă, autorii trebuie lăudați pentru o rată de abandon destul de scăzută și utilizarea imputării multiple pentru a minimiza părtinirea din datele lipsă.constatarea primară a studiului, o reducere de 3,1 mm Hg a tensiunii arteriale medii în analiza intent-to-treat, este remarcabil de similară cu studiile anterioare și, ca atare, liniștitoare și dezamăgitoare simultan. Este liniștitor faptul că terapia OSA are un efect aditiv asupra controlului tensiunii arteriale chiar și atunci când este suprapusă la 3-4 medicamente antihipertensive. Acest lucru confirmă un studiu anterior al efectului aditiv al CPAP și valsartanului.,7 pentru o populație care nu reușește terapia antihipertensivă standard, CPAP poate oferi un profil risc-beneficiu mult mai bun decât un medicament antihipertensiv de linia a 4-A sau a 5-a. Studiile Comparative de eficacitate care testează această ipoteză ar clarifica rolul CPAP în acest cadru. În ciuda reducerii semnificative statistic a tensiunii arteriale, rezultatele sunt dezamăgitoare prin faptul că majoritatea experților în somn ar fi prezis un beneficiu mai mare în această populație., Desigur, un beneficiu de 8-10 mm Hg ar fi făcut mult mai ușor să-i convingem pe colegii noștri de hipertensiune să înceapă screeningul și tratarea de rutină a OSA.pe lângă scăderea tensiunii arteriale medii, anchetatorii au descoperit că CPAP poate modifica profilul tensiunii arteriale pentru a produce un model normal de scufundare nocturnă. În timp ce non-scufundarea s-a dovedit a fi un factor de risc independent pentru bolile cardiovasculare,8 nu există date cu privire la faptul dacă Modificarea stării de scufundare modifică riscul cardiovascular., Ca urmare, nu este clar dacă modificarea profilului tensiunii arteriale are o semnificație clinică dincolo de reducerea tensiunii arteriale medii.deci, acesta este răspunsul final atunci-CPAP nu va reduce niciodată tensiunea arterială mai mare de 3 mm Hg? Unii au sugerat că un efect mai mare poate apărea pe o perioadă mai lungă de timp pentru a permite remodelarea vasculară. Cu toate acestea, nu există o creștere a efectului CPAP asupra tensiunii arteriale de birou de la 3 luni la 12 luni.,9 relația liniară de mai mare CPAP folosi cu o mai mare tensiunii arteriale efect, de asemenea, văzut în studii anterioare,9,10 sugerează cheia pentru a obține un efect mai mare de OSA terapia poate consta în dezvoltarea de tehnici pentru a spori CPAP aderarea sau în curs de dezvoltare mai ușor tratamente pentru OSA. Este clar că sunt necesare investiții suplimentare în acest domeniu.de asemenea, pot exista subgrupuri care sunt mai sensibile la efectele hipertensive ale OSA și, prin urmare, la efectele antihipertensive ale CPAP. Acestea se pot referi la căi hipertensive specifice (de exemplu, hiperaldosteronism) sau medii genetice specifice., De exemplu, un studiu sugerează că afro-americanii, un grup cu risc deosebit de ridicat pentru hipertensiune arterială și mai puțin receptiv la medicamentele antihipertensive standard, poate avea un răspuns mai mare al tensiunii arteriale la CPAP.11
în cele din urmă, totuși, în ciuda interesului pentru tensiunea arterială, trebuie să ne amintim că tensiunea arterială este doar un rezultat surogat. Ceea ce le pasă cu adevărat pacienților noștri și întrebarea la care trebuie să ne străduim să răspundem direct este dacă terapia CPAP reduce evenimentele cardiovasculare și mortalitatea.