guta este o boală de depunere a cristalului urat monosodic. Formarea cristalelor necesită niveluri ridicate de acid uric seric; factorii locali responsabili de predilecția lor pentru articulații sunt doar începuți să fie prinși.1,2 concentrațiile serice constante de urați rezultă din echilibrul dintre producție și excreție; hiperuricemia apare atunci când formarea este crescută sau apar dificultăți în excreția (mai ales) renală., La om, uratul este produsul final de descompunere a nucleotidelor purinice, constituenți ai rezervelor de energie celulară, cum ar fi ATP, și a ADN-ului și ARN-ului atât intern, cât și, într-o măsură mai mică, ingerat.creșterea formării uraților este cauza hiperuricemiei și gutei în unele defecte enzimatice bine definite și, de asemenea, apare ca o consecință a distrugerii crescute a celulelor în unele afecțiuni maligne, policitemia vera sau unele anemii hemolitice., Pacienții cu producție crescută de urați sunt clasificați ca supraproducători, iar detectarea unei cantități crescute de urați excretați este considerată a fi o metodă bună de detectare a câtorva pacienți a căror gută rezultă fie din defecte enzimatice—care sunt parțiale la adult—, fie dintr-o tumoră sau altă afecțiune cu turnover celular rapid.3
două treimi din excreția uraților are loc la rinichi, restul fiind excretat de intestin. În aproximativ 85-90% cazuri, guta rezultă din eliminarea renală slabă a uratului., Pacienții cu gută cu excreție normală sau scăzută a acidului uric (subexcretori) pot fi candidați pentru tratamentul cu medicamente uricosurice cu risc redus de calculi urinari. De asemenea, a fost recomandată măsurarea cantității de uree excretată pentru identificarea acestor pacienți.s-a considerat că măsurarea cantității de acid uric excretat are implicații clinice., Cu toate acestea, deși de cele mai multe ori hiperuricemie rezultatele de la săraci urati clearance-ul în mod normal rinichii, calculul pare sa fi folos pentru managementul pacientului și a primit puțină atenție în stabilirea clinice. Dar această măsurare este adesea informativă, explicând de ce mulți pacienți cu gută își dezvoltă boala.înțelegerea manipulării renale a uratului a fost împiedicată de diferențele de transport între specii., Oamenii—împreună cu mai mare primates4—diferă de alte mamifere, pentru că ei nu posedă uricase, care în continuare se degradează slab solubil acid uric în solubilă alantoină, care este ușor de eliminat, și, de asemenea, transportul lor de urati peste tubulară renală celule este un complex proces bidirecțional. La om, doar 5-10% din uratul filtrat este în cele din urmă excretat, cea mai mare parte fiind reabsorbită la tubuli,5 în mare parte la tubul convolut proximal., Studii anterioare au sugerat că urat este aproape complet resorbit și că urati excretat prin rinichi este rezultatul secreției tubulare, dar date mai recente sugerează că secreția joacă un rol minor, și care excretă urati, în mare măsură, reprezintă filtrate urati care scapă de reabsorbție.6
„Urati de transport prin tubulare celule depinde de patru proteine: UAT, OAT1, OAT3, URAT1”
Urat este slab solubil, și trebuie să fie transportate prin membranele celulare., Am câștigat recent o perspectivă asupra mecanismelor de urati de transport prin celulele tubulare cu identificarea a patru proteine care acționează ca urati transportatori la acest nivel: UAT (urat transporter/canal), doi membri ai familiei de transportoare de anioni organici (OAT1 și OAT3) referitoare la secreția tubulară de urati, iar principala de proteine responsabile pentru reabsorbția tubulară de urat (URAT1), situat la membrana apicală a tubulare proximale celule.7,8
clearance-ul creatininei oferă o estimare apropiată a filtratului glomerular și, în mod normal, se apropie de 125 ml / min., Valorile normale ale clearance-ului uraților sunt de aproximativ 9 ml / min; diferența mare dintre cele două clearance-uri se datorează cantității foarte mari de urat filtrat care este absorbit în tubuli. Fracționată excreția de urați este relația dintre urati si creatinina autorizațiile, și este raportat ca un procent: normal excreția fracționată de urati apropie de 7-12%, care reprezintă procentul de filtrat urati care este excretat în cele din urmă., Excreția fracționată a uratului poate fi calculată pur și simplu pe probe simultane de urină și sânge (urină UA × ser Cr/ser UA × urină Cr),9 evitând colectarea greoaie de urină de 24 de ore, care tind să fie inexacte.10
excreția fracționată a uratului ne ajută să înțelegem nivelurile normale sau modificate de urați într-o serie de circumstanțe., Astfel, cele mai mici ser urati niveluri de femei, care sunt cel puțin parțial explicat prin mai excreția fracționată de urate11 și de creșterea în urati nivelurile, de la pubertate la pubertate fetele, coincide cu o scădere a lor excreția fracționată de urati.,12 Prin contrast, cea mai mică uricaemia care gutoasa pacienții prezenți în timpul atacuri gutoase este din cauza la o mai mare excreția fracționată de urati,13 și foarte scăzut uricaemia care pot însoți icter, unele solide tumori hematologice, diabet zaharat sau boli intracraniene, rezultate dintr-o foarte mare excreția fracționată de urati ceea ce duce la necorespunzătoare uricosuria.,14
Dificultate în insuficiență renală excreția uraților este, de asemenea, responsabil pentru hiperuricemie și gută, Acestea sunt asociate cu un număr de situații obișnuite, cum ar fi metabolice syndrome15—care este corectată prin schimbarea la un nivel scăzut caloric diet16—hipertensiune arterială esențială,17 insuficiență cardiacă decompensată,18 saturninus guta—care este corectată de plumb chelation19—consumul de alcool. Hiperuricemia și guta apar, de asemenea,ca urmare a ingerării diferitelor medicamente, cum ar fi ciclosporina20 sau aspirină cu doză mică, 21 și dintre care, diureticele sunt cele mai prescrise., O excreție fracționată scăzută de uree a fost, de asemenea, găsită la pacienții cu excreție ridicată de acid uric 24 h.9 Stabilirea modului în care rinichiul se ocupă de urați prin calcularea excreția fracționată de urati, sau urati clearance-ul, poate fi de folos in alegerea unui hypouricaemic de droguri, dar ne poate ajuta să înțelegem motivul pentru care un pacient este hiperuricemie.hiperuricemia este o consecință mediatizată pe scară largă a tratamentului cu diuretice, astfel încât, în ghidurile actuale privind tratamentul hipertensiunii arteriale, guta este considerată contraindicație pentru administrarea diureticelor.,22, 23 diureticele induc hiperuricemie prin creșterea reabsorbției uraților, deși mecanismul exact nu a fost elucidat. S-a observat că hiperuricemia apare atunci când diureticele produc suficiente pierderi de sare și apă pentru a duce la contracția volumului; aceasta stimulează reabsorbția soluției la tubul proximal,24,25 și acest efect este corectat prin administrarea lichidului pierdut.,26
Diferite diuretice sunt susceptibile de a avea efecte diferite asupra renală manipulare de urati, dar acest lucru nu a fost critic constatate; pacienții care primesc mai puternice diuretice de ansă au un risc mai mare de a dezvolta guta decât cei care primesc mai slab tiazide.27 interesant este că s-a constatat că bumetanida are proprietăți uricosurice.,28
„Renale manipulare de urati depinde de tipul de diuretic folosit”
În acest număr al Analelor, Janssens et al raportează că în gutoasa pacienții care au primit diuretice lor guta referitoare la starea pentru care au fost prescrise diuretice, mai degrabă decât rezultă din droguri în sine.29 aceste date nu sunt surprinzătoare, deoarece, după cum sa menționat deja, diureticele sunt, în general, prescrise pentru situații precum insuficiența cardiacă sau hipertensiunea arterială, care sunt ele însele asociate cu clearance-ul slab al ureei.,17,18,30 lucrarea Lor este binevenită, deoarece cele mai multe dintre informațiile pe hiperuricemie și gută văzut după introducerea de diuretice la pacienții care au deja aceste condiții predispozante este atras de date observaționale și a primit puțină atenție critică.31 diureticele sunt adesea prescrise pacienților cu afecțiuni care predispun la eliminarea slabă a uraților., Acțiunea lor asupra eliminării uraților de către rinichi poate fi pur și simplu aditivă, dar poate duce și la modificarea eliminării renale a uraților de o mărime diferită și, având în vedere utilizarea frecventă a diureticelor în bolile severe, acest lucru merită constatat.pe măsură ce aflăm în ce măsură hiperuricemia asociată cu diureticele se datorează unei acțiuni directe și specifice a acestor medicamente pe peretele tubular sau dacă acționează mai general prin reducerea volumelor vasculare, acest lucru va crește, fără îndoială, înțelegerea Asociației., Pentru a înțelege diferite situații clinice, este important să se determine modul în care rinichiul se ocupă de uree, fie prin calcularea excreției fracționate a uratului, fie prin clearance-ul uratului. În acele situații în care există o coincidență a mai multor factori asociați cu o excreție redusă a uraților, aceste date—împreună cu măsurarea acidului uric seric—ne pot permite să măsurăm mai bine greutatea relativă a diferiților factori, cum ar fi, de exemplu, hipertensiunea arterială și un diuretic prescris pentru controlul acesteia., De asemenea, aceste date ne pot ajuta în deciziile legate de tratamentul pacienților individuali.