tehnica operativă
pacienților fără obstacole li se administrează un preparat mecanic intestinal cu o zi înainte de operație. Antibioticele parenterale sunt administrate în perioada perioperatorie. Pe baza vârstei pacientului și a stării medicale generale, se vor obține laboratoare de rutină constând dintr-un CBC, chimie și PT/PTT. Riscul cardiopulmonar este evaluat și sângele este tastat și încrucișat., Chirurgul sau un terapeut enterostomal va marca viitorul loc de colostomie, care ar trebui poziționat pentru a evita incizia liniei mediane, proeminențele osoase, cicatricile și pliurile naturale ale pielii. Dacă stadiul de lucru determină că masa este mare, prezintă dovezi de invazie în structurile adiacente sau există obstrucție ureterală, stenturile trebuie plasate înainte de a continua cu un APR.5
pacientul este poziționat după inițierea anesteziei generale; anestezia regională este posibilă, dar nu este recomandată., Pacientul poate fi poziționat inițial în poziție de litotomie modificată folosind etrieri Allen sau supine, dacă se alege repoziționarea intraoperatorie în decubit predispus sau decubit lateral stâng pentru a efectua porțiunea perineală a operației. Preferăm abordarea în două echipe cu pacientul în poziție de litotomie. Dispozitivele de compresie secvențială bilaterală sunt plasate pe viței. Picioarele pacientului sunt plasate în etrieri astfel încât greutatea să fie suportată pe tocuri și nu există presiune asupra nervului peroneal pe măsură ce trece în jurul capului fibular., Șoldurile trebuie răpite pentru a găzdui disectorul perineal și sunt poziționate la capătul patului pentru a permite accesul gata la vârful coccisului. Un cateter Foley este plasat și drapat peste coapsă pentru a nu interfera cu disecția perineală. Un tampon este plasat sub sacrum pentru a-l proteja, precum și pentru a permite perineului să se proiecteze dincolo de capătul mesei.6 se efectuează un examen rectal digital cu pacientul sub anestezie generală pentru a se asigura că intervenția chirurgicală de conservare a sfincterului nu este o opțiune.,5 spălarea rectală poate fi efectuată în acest moment cu o soluție diluată de betadină (Purdue Pharma, Stamford, CT) pentru a îndepărta orice scaun rezidual. Acest lucru se poate face folosind un sistem închis care utilizează un Foley cu trei căi cu un cateter Pezzar sau cu un tub toracic și seringi. Când tot efluentul s-a scurs, anusul este închis folosind o sutură cu șnur în canelura intersfincterică. Abdomenul și perineul sunt apoi pregătite și drapate pentru operație.abdomenul este introdus printr-o incizie mediană care se extinde de la cefalada pubiană până chiar deasupra ombilicului., Acest lucru ar trebui să permită vizualizarea adecvată a abdomenului pentru procedură. Incizia poate fi extinsă cefalad dacă flexia splenică necesită mobilizare.7 explorarea abdomenului este efectuată în acest moment pentru a evalua prezența bolii metastatice. Ficatul este palpat bine și ecografia intraoperatorie poate fi utilizată dacă este disponibilă. Sunt inspectate intestinul subțire, suprafețele peritoneale și nodurile periaortice.,5 palparea masei pelvine ajută la evaluarea resectabilității; pacienții cu boală avansată local sau metastaze răspândite pot fi mai bine deserviți doar de diversiunea paliativă. Un protector de rană și un retractor cu auto-reținere sunt plasate pentru a ușura disecția. Intestinul subțire este ambalat în abdomenul superior, iar rezecția este începută. Sigmoidul este prins și retras la dreapta pacientului. Marginea peritoneală laterală este împărțită folosind electrocautery de-a lungul planului de fuziune embrionară începând de la nivelul joncțiunii colonului descendent și sigmoid., Pe măsură ce disecția progresează distal, ureterul stâng trebuie identificat pe măsură ce traversează iliacul comun stâng, deoarece leziunea ureterului apare cel mai frecvent în această fază.8 deschiderea în peritoneul parietal este continuată distal, medial până la ureter până la nivelul reflecției peritoneale. Sigmoidul și rectul sunt apoi retrase la stânga pacientului, iar peritoneul parietal de la baza mezenterului sigmoid este deschis anterior aortei., Incizia peritoneală este continuată distal până la cul-de-sac medial la ureterul drept, care poate fi ușor identificat pe măsură ce intră în pelvis peste artera iliacă comună dreaptă. Peritoneul este incizat în continuare pe mezenterul sigmoid până la punctul în care colonul va fi împărțit. Alimentarea cu sânge este identificată, scheletizată și suturată la originea arterei hemoroidale superioare. Nu este necesară legarea arterei mezenterice inferioare la originea sa, deoarece acest lucru nu sa dovedit a crește supraviețuirea.,4,8 în Plus, ligatura la acest punct și nu la origine a arterei mezenterice inferioare (IMA), elimină un potențial punct pentru un prejudiciu de inervație a organelor genitale sau urinare; la preaortic plexul simpatic poate fi întocmit într-sutura ligatură ca IMA este încercuit.6 pentru comoditate, sigmoidul proximal poate fi împărțit cu un dispozitiv de capsare liniară și capătul tăiat folosit ca mâner pentru a ajuta la disecție. Stratul areolar dintre fascia proprie a rectului și fascia presacrală poate fi introdus acum la nivelul promontoriului sacral., În acest moment trebuie să se acorde atenție identificării și conservării nervilor hipogastrici. Disecția în stratul areolar este continuată distal folosind fie disecție ascuțită, fie electrocauterizare. Disecția este ajutată prin utilizarea unui retractor St. Mark luminat pentru a ține mezorectul anterior. Pe măsură ce disecția continuă distal, fascia lui Waldeyer este împărțită cu electrocauter sau brusc pentru a evita rănirea plexului venos presacral. Disecția Blunt, care a fost predată clasic, ar trebui evitată. Disecția posterioară este continuată până la nivelul levatoarelor.,disecția este continuată lateral, ajutată de contra-tracțiunea asistentului cu retractorul St.Mark luminat. Ligamentele laterale sunt cauterizate sau suturate. Ligamentele laterale trebuie împărțite cât mai aproape de specimen, fără a compromite marginile radiale pentru a evita rănirea nervilor erigentes. Odată cu împărțirea tulpinilor laterale bilateral, atenția poate fi îndreptată spre disecția anterioară. Inciziile peritoneale laterale sunt conectate anterior la punga rectouterină, la femei sau la adâncitura rectovesicală la bărbați., Nu este necesar să se expună veziculele seminale la bărbați, evitând astfel rănirea nervilor erigentes.6, Cu o scădere de tracțiune pe rect și în sus de tracțiune cu luminate St. Mark ‘retractor pe vagin sau de prostata, septul rectovaginal este disecat la femei, sau stratul posterior pentru a Denonvilliers’ fascia la barbati este disecat în jos a planșeului pelvin anterior. La femei, prezența unei tumori anterioare poate necesita efectuarea unei vaginectomii posterioare., Când podeaua pelviană este atinsă circumferențial în jurul rectului, porțiunea abdominală a disecției este finalizată.atenția este apoi îndreptată spre crearea colostomiei înainte de închiderea abdomenului și continuarea disecției perineale. Un disc de piele este excizat brusc la locul marcat anterior în cadranul inferior stâng. Grăsimea subcutanată este retrasă, dar nu excizată, pentru a expune teaca rectală anterioară. O incizie verticulară cruciată se face în teaca rectus folosind electrocautery., Mușchiul rectus este împărțit longitudinal, având grijă să nu rănească vasele epigastrice. Folosind un tampon de laparotomie în interiorul abdomenului pentru a proteja intestinul, se face o incizie longitudinală prin teaca rectală posterioară și peritoneu. Deschiderea trebuie să fie suficient de mare pentru a permite trecerea cu ușurință a două degete. Capătul tăiat proximal al colonului sigmoid sau descendent este prins cu o forceps inelat și tras prin deschidere. Tunelarea colonului extraperitoneal nu împiedică hernia parastomală așa cum s-a propus inițial.,5 dacă există o tensiune de anulare a colostomiei pe măsură ce este trasă prin peretele abdominal, trebuie efectuată o mobilizare suplimentară pentru a preveni retragerea. Ischemia la capătul secționat al intestinului ar trebui să determine extinderea deschiderii în peretele abdominal. În acest moment, abdomenul și pelvisul sunt irigate copios, iar canalele de scurgere pot fi plasate în pelvis prin peretele abdominal. Fascia și pielea sunt închise, iar colostomia este maturată la nivelul pielii cu suturi multiple întrerupte, absorbabile și grosime completă prin intestin prin dermă.,când se utilizează o abordare cu două echipe, disecția perineală începe simultan cu porțiunea abdominală a cazului de îndată ce operatorul abdominal a stabilit că leziunea este rezecabilă.8 În echipă abordare, perineu disecție va fi întreprinse în poziție de litotomie sau pacientul va fi repoziționat în decubit lateral stâng sau predispuse jackknife poziție. Operațiunea poate fi finalizată cu succes egal, indiferent de modul în care cineva alege să procedeze., Repoziționarea trebuie luată în considerare atunci când există o tumoare anterioară mare sau când este planificată o vaginectomie posterioară, deoarece aceasta oferă o expunere excelentă și facilitează foarte mult disecția. Se creează o incizie eliptică care se extinde de la mijlocul corpului perineal la bărbat sau de la introitul vaginal posterior la femeie până la un punct la jumătatea distanței dintre coccyx și anus.,7 incizia trebuie să includă întregul mușchi sfincter extern, dar nu trebuie să se extindă lateral la tuberozitățile ischiale, în ciuda unor dovezi care sugerează că ratele de recurență mai mici pot fi obținute cu rezecție mai radicală. Marginile mai largi ale pielii perianale sunt luate pentru leziuni mai mici.9 incizia este continuată în jos prin țesutul subcutanat în grăsimea ischiorectală folosind electrocauterizare. Retractoare auto-retinere pot fi folosite pentru a aide cu disecție. Majoritatea disecției, în acest moment, este îndreptată posterior și lateral., Vasele hemoroidale inferioare se vor întâlni în poziția posterior-laterală și vor necesita coagulare sau ligare de sutură. Folosind un deget pe vârful coccisului ca ghid, disecția posterioară este îndreptată anterior spre coccyx și raphe anococcigian este împărțit. Pelvisul este introdus brusc, anterior coccisului printr-o incizie de înjunghiere folosind foarfece curbate închise. Foarfecele sunt retrase în poziție deschisă pentru a crea o deschidere suficient de mare pentru a admite un deget., Această manevră poate fi asistată de operatorul abdominal în abordarea sincronă pentru a evita rănirea plexului presacral sau deteriorarea specimenului rectal. Disectorul perineal folosește apoi un deget arătător pentru a ghida rezecția mușchiului levator. Aceasta poate fi de obicei limitată la rezecția puborectalisului. Acest lucru permite mușchiul rămas adecvat pentru a permite închiderea podelei pelvine, deși trebuie să rămână conștient de a lua suficient mușchi pentru a asigura rezecția completă a tumorii., Când tot ce rămâne este atașamentele anterioare, specimenul este tras prin Deschidere și utilizat pentru a asigura tracțiunea pentru a continua disecția rămasă. În cele din urmă, mușchii transversali Perini și rectourethralis sunt împărțiți anterior. Deoarece ultima atașare a rectului la prostată sau vagin este împărțită, trebuie să aveți grijă să nu direcționați disecția prea posterioară și să intrați în rect sau prea anterioară și să deteriorați structurile urogenitale.5 specimenul este apoi îndepărtat și pelvisul este irigat., Scurgerile sunt repoziționate pentru un efect maxim, iar rana perineală este închisă. Dacă rămâne suficient mușchi levator, podeaua pelviană este reaproximată cu suturi absorbabile multiple. Dacă musculatura podelei pelvine nu poate fi închisă, există un risc crescut de hernie perineală. Grăsimea subcutanată din spațiul ischiorectal este ulterior reaproximată în linia mediană folosind suturi absorbabile întrerupte. Pielea este reaproximată folosind sutura monofilament permanentă întreruptă într-o manieră verticală a saltelei., Acestea sunt lăsate în loc timp de 4 săptămâni pentru a permite timp suficient pentru vindecare, mai ales dacă pacientul a fost radiat preoperator.numeroase articole au furnizat date care susțin utilizarea tehnicilor laparoscopice pentru procedurile oncologice. Studiile multi-instituționale au arătat că rezecția abdominoperineală laparoscopică poate fi efectuată în siguranță și cu o ședere redusă în spital.10 deoarece specimenul este îndepărtat prin perineu, nu sunt necesare incizii abdominale mari, ceea ce reduce semnificativ durerea postoperatorie., Pregătirea preoperatorie și poziționarea pacientului sunt identice cu procedura deschisă, deși poate fi necesar un grad mai mic de flexie a șoldului pentru a permite disecția neinhibată în jgheabul colic stâng. Deoarece pneumoperitoneul va fi necesar pe toată porțiunea abdominală a cazului, acest caz necesită o abordare secvențială una sau două echipe., Pentru disecția abdominală, pot fi utilizate patru sau cinci trocare: un trocar ombilical de 10 mm pentru un laparoscop de 30 de grade, trocare de 10 mm și 5 mm în cvadrantul inferior drept pentru majoritatea disecției și cel puțin un port suplimentar pentru cvadrantul inferior stâng de 5 mm pentru un asistent care să asigure retragerea. Trocarul stânga cadranul inferior poate fi plasat prin site-ul colostomie ales. Principiile operațiunii sunt identice cu cele ale procedurii deschise. Bisturiul Armonic (Ethicon Endo-Chirurgie, Inc.,, Cincinnati, OH) este adesea folosit pentru disecția și alimentarea cu sânge poate fi legat fie cu mare endoclips, un LigaSure (Valleylab, Boulder, CO), sau cu un Endoloop (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Cincinnati, OH). Sigmoidul proximal este împărțit cu un dispozitiv de capsare endoscopică. La finalizarea disecției abdominale, colostomia poate fi trasă în sus prin locul trocarului din cadranul inferior stâng, cu o deschidere creată în mod identic cu tehnica deschisă., Drenurile pelvine de aspirație închise pot fi plasate laparoscopic, ieșind din abdomen prin locurile trocarului din cadranul inferior drept. În acest moment, porțiunea abdominală este finalizată și atenția este îndreptată spre disecția perineală, care este efectuată așa cum este descris mai sus.ratele de conversie pentru rezecția laparoscopică abdominoperineală variază de la 1,4 la 48%.11 motive pentru conversie includ sângerarea, incapacitatea de a obține expunere, dimensiunea tumorii mari, aderențele, hernia inghinală și fibroza radiațiilor.,10 ratele de complicații și tipuri sunt similare și nu există nici o diferență semnificativă este rezultatele oncologice. Alegerea tehnicii trebuie să se bazeze pe selectarea adecvată a pacientului și pe nivelul de calificare și confort al chirurgului.