Comentariu
Material și metode
Doi autori individual efectuat sistematic literatura de specialitate a trei baze de date online (PubMed/MEDLINE, Google Scholar, și Cochrane) până în noiembrie 2018 cu următorii termeni de căutare: „bicarbonat” SAU „bicarbonat de terapie” ȘI „acidoză metabolică” SAU „acidoză lactică” SAU „cetoacidoză” SAU „terapie intensivă”. Criteriile de includere au fost (i) raportarea utilizării bicarbonatului în acidemia metabolică, (ii) articol în limba engleză., Criteriile de excludere au fost (i) rezumatul conferinței, rapoartele și participanții similari (ii) cu vârsta sub 18 ani. După căutare, 3.008 articole au fost ecranate după titlu și rezumat. Dintre acestea, 128 de articole relevante au fost supuse unei revizuiri detaliate a relevanței pentru textul integral. Dezacordurile au fost soluționate prin discuții reciproce (figura (Figure11).
PRISMA, elemente de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și Meta-analize.,în timpul cercetării, am identificat 12 articole despre terapia cu bicarbonat pentru pacienții în stare critică cu acidoză metabolică. Pentru a identifica alte studii relevante, am scanat manual listele de referințe din studiile identificate și articolele de revizuire. Revizuirea noastră respectă liniile directoare stabilite de articolele de raportare preferate pentru revizuiri sistematice și Meta-analize (PRISMA).în analiza finală au fost incluse douăsprezece studii și serii de cazuri. Am extras date despre populație, intervenție, comparație și rezultate (PICO) din cele 12 articole incluse., Rezumatele studiilor relevante sunt prezentate în tabelul Tabel11.,
Tabelul 1
AKI, acută infecție la rinichi; BUN, azot ureic din sânge; CI, interval de încredere; CO, debitul cardiac; CPR, resuscitarea cardio-pulmonară; DPG, 2,3 difosfogliceratului; HR, rata de inima; REANIMARE, terapie intensivă; IV, intravenoasă; HARTĂ, presiunea arterială medie; PaCO2, presiunea parțială a dioxidului de carbon în sângele arterial; PICO, populație, intervenție, comparație, rezultatul; PCO2, presiunea parțială a dioxidului de carbon; Pt, pacienții; ROSC, revenirea la circulația spontană; SB, bicarbonat de sodiu; SD, abaterea standard.,
| Studiu, an | Populația | de Intervenție | Comparație | Rezultat | Concluzii/Comentarii |
| Jung et al., 2011 | 155 pt în UTI cu acidemie severă (pH < 7.,2) | 57 pt primite de bicarbonat de terapie | Lungimea de vasopresoare tratament, Durata de ventilație mecanică, terapie INTENSIVĂ durata de ședere, Mortalitatea în spital | Nu există diferențe semnificative | bicarbonat de Sodiu nu influențează rezultatele severe acidemia |
| Cooper et al.,, 1990 | 14 pt, cu acidozei metabolice (bicarbonat < 17 mmol/L și excesul de bază <10) și arteriale crescute de lactat (în medie, 7,8 mmol/L) | SB (2 mmol/kg greutate corporală peste 15 minute) / clorură de sodiu | pH-ul arterial și presiunea parțială a CO2, ser bicarbonat, plasma calciu ionizat, în capilarul pulmonar blocat arterială, debitul cardiac, presiunea arterială medie, hemodinamice răspunsuri | SB crescut pH-ul arterial (7.22 7.,36, p < 0.001), serum bicarbonate (12 to 18 mmol/L, P < 0.001), and partial pressure of CO2 in arterial blood (PaCO2) (35 to 40 mm Hg, P < 0.001) and decreased plasma ionized calcium (0.95 to 0.87 mmol/L, P < 0.001). SB and sodium chloride both transiently increased pulmonary capillary wedge pressure (15 to 17 mm Hg, and 14 to 17 mm Hg, P < 0.001) and cardiac output (18% and 16%, P< 0.01)., Presiunea arterială medie și răspunsurile hemodinamice au rămas neschimbate. | corecția acidemiei folosind SB nu îmbunătățește hemodinamica la pacienții în stare critică pt |
| Mathieu et al.,1991 | 10 pt cu acidoză metabolică, arteriale crescute plasmatice de lactat de concentrații (mai mare decât 2.45 mmol/L), și nu de insuficiență renală severă (clearance < 250 mmol/L ) | SB și clorură de sodiu în ordine aleatorie., | a sângelui Arterial și venos măsurători de gaze, plasmatice de electroliți (sodiu, potasiu, clor), osmolaritate și lactat, DPG, și oxigen hemoglobina afinitate, variabilele hemodinamice, de livrare de oxigen, consumul de oxigen măsurători | SB administrației crescut arterial și venos pH-ul, ser bicarbonat, și presiunea parțială a CO2in a sângelui arterial și venos. Nu există alte diferențe semnificative., | Administrarea de SB nu s-a îmbunătățit variabile hemodinamice în pt, cu acidoză lactică, dar nu agrava oxigenarea tesuturilor |
| Stacpoole et al., 1994 | 126 pt cu acidoză lactică, definit ca arterial de lactat din sânge este mai mare decât sau egală cu 5 mmol/L și nici arterial pH .35 sau deficit de bază > 6 mmol/L. | Placebo vs dichloroacetate ca specific lactat-scăderea terapie., 44 pt (35%) a primit cel puțin 50 mmol SB IV în primele 24 de ore de la intrare | hemodinamică, mortalitate | în pt care a primit SB, nici statusul acido-bazic, nici cel hemodinamic nu s-au îmbunătățit. | |
| Fang și colab., 2008 | 94 pt cu sepsis și hipotensiune | injecții în decurs de 15 minute la tratamentul inițial. 32 au primit 5 ml/kg soluție salină normală; 30 au primit 5 ml/kg 3.,5% clorură de sodiu, 32 primit 5 ml/kg 5% SB | debitul Cardiac, tensiunea arterială sistolică, tensiunea arterială medie, temperatura corpului, ritmul cardiac, ritmul respirator, gazele sanguine, rata mortalității după 28 de zile | Nu există diferențe între cele trei grupuri în rezultatul măsurilor. Îmbunătățirea MAP și CO a început mai devreme în grupul SB decât în grupurile saline normale și clorură de sodiu., SB crescut excesul de bază, dar nu modifică pH-ul sanguin, acid lactic sau bicarbonatevalues | SB conferă beneficii limitate |
| El-Solh et al.,, 2010 | 72 pt: 36 pt cu șoc septic și crescute de lactat din sânge niveluri, 36 pt-subiecții de control | perfuzie Continuă de bicarbonat de terapie | Timp până inversare de șoc, timp de eliberare de ventilație mecanică, lungime de terapie intensivă, 28-a zi de mortalitate | Bicarbonat de grup: valoarea mediană a timpului până la eliberare de ventilație mecanică fost redus (10 zile vs 14 zile , p = 0,02) și lungimea de terapie intensivă, unitate de cazare a fost de mai scurtă (11.5 zile (IÎ 95%, 6.0 16.,0) vs. 16,0 zile (IÎ 95%, 13,5 până la 19,0), p = 0,01). Nicio diferență de timp până la inversarea șocului și mortalitatea de 28 de zile. | infuzia de SB în pt septic cu hiperlactatemie arterială poate facilita înțărcarea prin ventilație mecanică și reduce durata șederii UTI |
| Ahn et al., 2018 | 50 de pt cu >10 min de RESUSCITARE și cu acidoză metabolică severă(pH<7.,1 sau bicarbonat < 10 mEq/L) | bicarbonat de Sodiu(n=25) sau soluție salină normală (n=25) | Revenire la circulația spontană, schimbare de acidoză, bun neurologice de supraviețuire. | bicarbonat de Sodiu grup a avut un efect semnificativ asupra pH-ului (6.99 vs 6.90, P = 0,038) și nivelurile de bicarbonat (21.0 vs 8.0 mEq/L, P = 0.007). Cu toate acestea, nu au apărut diferențe semnificative între grupurile de bicarbonat de sodiu și placebo în ROSC susținut (4, 0% față de 16, 0%, P = 0, 349) sau o bună supraviețuire neurologică la o lună (0.,0% vs 4.0%, P = 1.000) | utilizarea de bicarbonat de sodiu îmbunătățirea statusului acido-bazic, dar nu a imbunatati rata de ROSC și bun neurologice de supraviețuire |
| Jaber et al., 2018 | 389 pt severe categorii de vârstă (pH .20, PaCO2 ≤45 mm Hg, SB concentrație de maximum 20 mmol/L), arterial concentrația de lactat de cel puțin 2 mmol/L) | 194 din grupul de control, 195 în SB grup (125-250 mL 4.,2% sb IV perfuzie în 30 min pentru a obține pH > 7.30) | supraviețuire la 28 de zile, insuficiență de organ la șapte zile. | Pentru supraviețuire (46% vs 55% ; p = 0,09 pentru insuficienta de organ diferența absolută estimare -5.5%, IÎ 95%, -15.2 să 4.2; p = 0.24 | Nici un efect asupra primar compozit rezultat. Îmbunătățirea subgrupului AKI. |
| Zhang și colab., 2018 | 1718 pt septic cu acidoză metabolică (pH < 7.,3), 500 de perechi de pt format | 500 pt primite de bicarbonat de terapie | de Supraviețuire | Nici o mortalitate semnificativă efect în populația generală (HR, 1.04; IÎ 95% 0.86 la 1,26; p = 0.,67), bicarbonat de terapie benefică în pt, cu AKI etapa 2 sau 3 | SB perfuzie nu a fost asociat cu îmbunătățit rezultatul în septica pt cu acidoză metabolică, dar a fost asociat cu o mai bună supraviețuire în septica pt cu AKI etapa 2 sau 3 și acidoză severă |
| Kim et al.,, 2013 | 103 pt cu acidoză lactică | 69 pt primite de bicarbonat de terapie | de Supraviețuire | SB administrare (p = 0.016) a fost asociat cu mortalitate mai mare. | bicarbonatul de sodiu trebuie prescris cu precauție în cazul acidozei lactice, deoarece administrarea SB poate afecta mortalitatea |
| Mintzer et al.,, 2015 | 12 nou-născuți (500 până la 1250 g) | SB „jumătate” de corecții (0.3 * Greutate (kg) * Deficit de Bază ) pentru presupuse pierderi renală | Regional saturația de oxigen, fracționată țesut de extracție a oxigenului | SB corecții redus deficitul de bază de la 7,6 ± 1.8-3.4 ± 2.1 mmol l(-1) (P < 0.05), iar creșterea medie (±ds) a pH-ului de la 7.23 ± 0,06 la 7.31 ± 0.05 (P < 0.05)., Nu s-au observat modificări semnificative ale tensiunii arteriale, pulsoximetriei, PCO2, lactatului, sodiului, BUN, creatininei, hematocritului saturația regională a oxigenului Cerebral/renal/splanchnic, extracția fracționată a oxigenului tisular. | evaluare prospectivă suplimentară pentru a diferenția acidoza metabolică datorată dezechilibrului de livrare / consum de oxigen față de pierderile de bicarbonat renal. |
| Lee și colab.,, 2015 | 109 pt cu sepsis sever, pt cu acidoză lactică | Toate pt primite SB | șapte zile rata de mortalitate | șapte zile rata mortalității a fost de 71,6% | Descriptive |
Discuții
acidoza Metabolica este o tulburare acido-bazic caracterizat de un nivel scăzut de ser pH redus de HCO3 – niveluri în urma unei compensatorii scăderea PaCO2 ., Când pH-ul sângelui este < 7, 20, acidoza este severă . Există două mecanisme principale care stau la baza acidozei metabolice: un deficit de HCO3- (pierderea prin rinichi sau sistemul gastrointestinal) sau adăugarea de acizi puternici, unde acidoza lactică și cetoacidoza sunt cele două cauze cele mai frecvente ale acidozei metabolice severe .Capnografia este metoda primară de diagnostic a acidozei metabolice la pacienții cu respirație spontană referiți la secțiile de urgență. Cu toate acestea, gazul arterial din sânge este instrumentul standard de aur pentru diagnostic, ale cărui rezultate ghidează tratamentul ., Acidoza metabolică afectează sistemele cardiovasculare, respiratorii, metabolice, cerebrale, renale, hematologice, endocrine, musculo-scheletice și imunologice .tampoanele sunt substanțe care contracarează modificările pH-ului , iar bicarbonatul de sodiu este cel mai frecvent utilizat tampon . Principalul motiv pentru începerea terapiei cu bicarbonat de sodiu este prevenirea sau inversarea efectelor acidemiei metabolice, în special în sistemul cardiovascular . Pentru ca terapia cu bicarbonat să fie eficientă, nivelurile plasmatice de HCO3 trebuie crescute la 8 mmol / l până la 10 mmol / L., Nu există linii directoare care să indice exact cum să atingă aceste niveluri, având în vedere o varietate de factori care influențează (de exemplu, vărsături, insuficiență renală) .când un pacient este dat bicarbonat, producția de lactat este stimulată în acidoza lactică cetoacidoză diabetică și șoc hemoragic . Bicarbonatul de sodiu trebuie eliberat sub formă de perfuzie pe parcursul mai multor ore. În cazurile de acidemie severă, poate fi luat în considerare un bolus. Efectul clinic poate fi evaluat la cel puțin 30 de minute după perfuzie .,perfuziile de bicarbonat de sodiu pot duce la hipernatremie și hiperosmolalitate. Cu toate acestea, adăugarea de clorură de sodiu și dextroză 5% creează o soluție izotonică și va ajuta la prevenirea acestor efecte adverse . Supraîncărcarea volumului extracelular-fluid este o altă consecință negativă a terapiei cu bicarbonat, iar riscul este mai mare în rândul pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă și/sau insuficiență renală. Pentru a preveni supraîncărcarea volumului extracelular-fluid, trebuie utilizate diuretice de buclă (de exemplu, furosemid)., În cel mai rău caz, poate fi necesară hemofiltrarea și/sau dializa .în cazurile de acidoză lactică sau cetoacidoză, trebuie luată în considerare simularea activității 6-fosfofructokinazei și a producției de acid organic, deoarece supraproducția de acid organic poate limita efectele agenților alcalinizanți .
Bicarbonat de Terapie pentru Pacienții cu Acidoză Metabolică
Trei studii recente pe 150 de pacienți cu acidemie metabolică (pH .35) și creșterea lactat de concentrații (lactat seric > 2.,45 sau 5 mmol/L) nu a demonstrat că bicarbonatul de sodiu a oferit un beneficiu limitat asupra mortalității și variabilelor hemodinamice . Într-un alt studiu, Fang și colab. a evaluat o cohortă de 94 de pacienți cu sepsis repartizați în trei grupuri care au primit 5 mL/kg soluție salină normală, 5 mL/kg 3,5% clorură de sodiu și 5 mL/kg 5% bicarbonat de sodiu. Aceștia nu au raportat diferențe în ceea ce privește debitul cardiac, tensiunea arterială medie a frecvenței cardiace sau frecvența respiratorie la opt ore după perfuzie și nu s-au observat diferențe semnificative în ceea ce privește rata mortalității după 28 de zile., Cu toate acestea, pacienții care au primit bicarbonat de sodiu au prezentat parametri hemodinamici îmbunătățiți mai devreme decât cei din alte grupuri .
Kraut și colab. nefrologi intervievati si medici de ingrijire critice cu privire la utilizarea lor de baze în tratarea acidozei organice severe acute . În timp ce rezultatele au variat între individ medici din ambele specialități, un procent mai mare de medici nefrologi recomandat de administrare de bază pentru tratamentul acidozei lactice și cetoacidoză decât medici de ingrijire critice (acidoză lactică, 86% față de 67%; cetoacidoză, 60% vs. 28%)., Bicarbonatul de sodiu a fost cea mai utilizată formă de bază utilizată pentru tratament (> 75%) .în 2013, Chen și colab. rezultatele publicate ale studiului clinic prospectiv randomizat, dublu-orb, controlat, care a implicat 65 de pacienți cu acidemie lactică indusă de hipoperfuzie din cauza șocului septic. Ei au comparat devreme eficacitatea terapiei cu bicarbonat de sodiu între două grupuri. În primul grup de 35 de pacienți, bicarbonatul de sodiu a fost administrat în etape. În prima etapă, a fost administrat prin picurare intravenoasă (IV) până când pH-ul sanguin a atins cel puțin 7,15., În a doua etapă, bicarbonatul de sodiu a fost administrat prin picurare IV până când pH-ul sângelui a atins cel puțin 7, 25 după șase ore. În celălalt grup de 30 de pacienți, medicamentul a fost administrat prin IV până când pH-ul sanguin a ajuns la 7,15. Organizarea grupului au avut o incidență mai mică de disfuncție de organ, timp mai scurt de ventilație mecanică, maxim inferior secvențială insuficienta de organ de evaluare (CANAPEA), scor, mai mică schimbare în CANAPEA scor, durată mai scurtă de terapie INTENSIVĂ și spital, și a scăzut mortalitatea comparativ cu grupul de control .studiile publicate în 2018 au oferit informații suplimentare despre terapia cu bicarbonat. Ahn și colab., efectuat un studiu prospectiv, dublu-orb, randomizat, placebo-controlat studiu pilot de 50 de pacienți care nu ar putea realiza o revenire la circulația spontană (ROSC), după 10 minute de resuscitare cardiopulmonară și cu acidoză metabolică severă (pH < 7.1 sau HCO3- < 10 mEq/L). Ahn și colab. raportat îmbunătățit starea acido-bazică, dar nici o schimbare este rata de ROSC și o bună supraviețuire neurologică pentru pacienții care au primit bicarbonat de sodiu (50 mEq/L) ., În iunie 2018, a fost publicat un studiu multicentric, deschis, randomizat, controlat, de fază III, efectuat în 26 de unități de terapie intensivă din Franța. Din mai 2015 până în mai 2017, 389 de pacienți cu acidemie severă (pH ≤ 7,20) au fost înrolați în analiza intenție de tratament (194 în grupul de control și 195 în grupul bicarbonat, care au primit perfuzie cu bicarbonat de sodiu 4,2% pentru a crește nivelul pH-ului la cel puțin 7,3). Orice insuficiență de organ în decurs de șapte zile a apărut la 138 (71%) din 194 pacienți din grupul de control și 128 (66%) din 195 din grupul de tratament (estimarea diferenței absolute, -5.,5%; IÎ 95%, -15, 2 până la 4, 2; p = 0, 24). Nu s-au observat diferențe semnificative pentru supraviețuirea la 28 de zile (46% față de 55%, respectiv, p = 0, 09). Cu toate acestea, supraviețuirea de zi 28 a fost semnificativă pentru un subgrup de pacienți cu leziuni acute de rinichi (63% de bicarbonat de terapie vs 46% ; p = 0·0283 pentru control). În plus, numărul de zile fără terapie de substituție renală și vasopresoare a fost mai mare., Aceste constatări sugerează că, spre deosebire de populația generală de pacienți cu acidoză metabolică, cei care suferă de alte leziuni acute de rinichi pot avea rezultate mai bune și o rată redusă de mortalitate la înscrierea la ziua 28 cu bicarbonat de sodiu terapie de perfuzie . În mod similar, Zhang și colab. a studiat 1718 pacienții septici (1218 controale și 500 de pacienți care au primit bicarbonat de sodiu) și nu a raportat o mortalitate semnificativă schimbare în populația generală (rata de risc , 1.04; 95% CI, 0.86 la 1,26; p = 0.,67], dar bicarbonatul s-a dovedit a fi benefic la pacienții cu leziuni renale acute (HR, 0, 74; IÎ 95%, 0, 51 până la 0, 86; p = 0, 021) .
limitări
revizuirea noastră a avut mai multe limitări. Datele au fost căutate doar în trei baze de date, iar includerea altor baze de date ar putea crește gama de articole găsite. În plus, ne-am limitat includerea la studii publicate în limba engleză. Având în vedere că scopul nostru a fost colectarea de informații cu privire la terapia cu bicarbonat, nu am evaluat calitatea metodologică a studiilor incluse. Aceste limitări nu au modificat substanțial rezultatele., O meta-analiză nu a fost efectuată având în vedere eterogenitatea datelor.