Discuții
În acest studiu prospectiv, 14.29% dintre pacienți au prezentat o recuperare, trecerea de la VS la MCS. Mai mult, sexul masculin, tineretul, un timp mai scurt de la debutul VS, leziunile cerebrale difuze și prezența SE păreau a fi variabilele care cresc probabilitatea acestui rezultat., În studiul nostru, totuși, unele dintre variabilele potențial capabile să influențeze apariția (inclusiv apariția tardivă) de la VS nu diferă semnificativ între pacienții care s-au recuperat și cei care nu au recuperat reacția.durata VS la momentul admiterii la VSU, cauza leziunii cerebrale, timpul dintre evenimentul acut și începutul neuroreabilitării și scorul CRS-R la admiterea la VSU s-au dovedit a nu avea niciun efect., Pacienții care au suferit convulsii au fost de aproximativ două ori mai susceptibili de a progresa către un MCS decât cei fără convulsii, deși acest lucru nu a fost semnificativ statistic.pacienții cu leziuni cerebrale severe, indiferent dacă sunt de origine traumatică sau non-traumatică, progresează adesea de la o comă inițială către un VS și ulterior către un MCS. Cu toate acestea, ele nu ajung întotdeauna la conștiința deplină sau la conștiința de sine. Diverse studii din literatura de specialitate analizează probabilitatea apariției din VS, chiar și după o durată mai mare de o lună (DeFina et al., 2010; Katz și colab., 2009; Wilson și colab.,, 2000; Gillies și Seshia 1980). Mai puține informații sunt disponibile cu privire la evoluția MCS care persistă peste durata de o lună (Machado et al. 2010; Nakase-Richardson și colab., 2009; Taylor și colab., 2007). Grupul de lucru Multi-societate privind starea vegetativă persistentă a formulat mai multe principii (grupul de lucru Multi-societate privind starea vegetativă persistentă, 1994). Prognosticul pentru recâștigarea conștientizării de la un VS non-traumatic este mai rău decât pentru o stare echivalentă în urma unui TBI, iar pacienții mai lungi rămân într-un VS, cu atât sunt mai puțin probabil să-și recâștige în cele din urmă conștientizarea., Concluzia finală a Grupului operativ este că recuperarea tardivă a conștiinței la acești pacienți — adică tardivă după 12 luni de la debutul în TBI și după 3 luni de la debutul în leziuni non-traumatice — este foarte puțin probabilă.cu toate acestea, datele disponibile în prezent cu privire la acest aspect, datorită rapoartelor sporadice de urmărire, datelor epidemiologice incomplete și diagnosticelor imprecise, nu sunt nici adecvate, nici suficiente pentru a permite estimări fiabile ale incidenței ameliorării tardive., Târziu de recuperare de la VS (deși cu persistente severe tulburari cognitive), prin urmare, pot fi mai frecvente decât se credea, și, de fapt recente articole de pe pacienții cu afecțiuni acute sau post-acută VS raport mai favorabil pe termen lung prognosticul pentru VS și MCS decât în trecut (Eilander et al., 2005; Faran și colab., 2006; Fins și colab., 2007; Sarà și colab., 2007; Whyte și colab., 2009).
Avesani și colab., subliniază importanța monitorizării constante a pacienților cu tulburări de conștiență, pentru a permite monitorizarea adecvată a oricăror modificări ale imaginii lor clinice, în special atunci când starea lor inițială este deosebit de severă (Avesani et al., 2006).ei au descris 2 persoane diagnosticate cu VS care, la 6 și respectiv 12 luni după trauma inițială, au atins un nivel moderat de Independență funcțională în urma unei recuperări motorii și cognitive semnificative. În mod similar, Estraneo și colab., descris 6 VS pacienți care au recuperat un nivel de conștiență considerabil mai bun decât cel identificat în ghidurile de prognostic ale Grupului de lucru Multisociety. Această recuperare a fost mai evidentă la subiecții mai tineri care au suferit TBI sever (Estraneo et al., 2010).
Luauté și colab. a studiat prognosticul VS și MCS pe o perioadă de observație de 5 ani. Nu au găsit cazuri de îmbunătățirea gradului de conștientizare în oricare din cele 12 VS pacienți, care fie au murit sau au rămas într-un VS. Prin contrast, MCS pacienților s-a ameliorat mai mult de un an după debutul de comă (Luauté et al., 2010).,A VS care durează mai mult de un an după TBI sau șase luni după boala anoxică/vasculară a fost considerată „permanentă”, o etichetă care implică ireversibilitatea sau improbabilitatea extremă a unei îmbunătățiri suplimentare chiar minime. Cu toate acestea, conform studiilor privind recuperarea tardivă a conștienței — peste 12 luni de la debutul în TBI sau 3 luni de la debutul în non-TBI — unii pacienți pot avea potențial de recuperare suplimentară de remarcat (Higashi et al., 1981; Levin și colab., 1991)., În orice caz, apariția la o stare de conștiință mai consistentă poate dura luni sau chiar ani în cazuri rare și este întotdeauna asociată cu o dizabilitate funcțională severă până la extrem de severă și un rezultat funcțional slab.
Date privind apariția de SCM sunt marcate de săraci fiabilitatea indicatori de prognostic și, probabil, de diverse terminologia utilizată în ultimii ani, pentru a defini apariția de VS. Ca cu VS, mai MCS persistă, cea mai mică probabilitatea de recuperare., Într-un grup de pacienți cu TBI acută inițial într-un MCS, 40% își vor recăpăta conștiința deplină în decurs de 12 săptămâni de la rănire, iar până la 50% își vor recăpăta funcția independentă la un an (Giacino et al., 2004).Lammi și colab. a constatat că recuperarea pacienților după un MCS prelungit a variat foarte mult. Durata MCS nu pare să influențeze rezultatul psihosocial și nici nu împiedică recuperarea funcțională semnificativă (Lammi et al., 2005). Katz și colab., a demonstrat că pacienții din VS a cărui trecerea la MCS a avut loc în termen de opt săptămâni de la debut sunt susceptibile de a continua recuperarea la creșterea nivelului funcțional, cu o proporție substanțială recâștigarea acasă independența și reluarea productive preocupări. Pacienții cu TBI au fost mai predispuși decât cei cu o etiologie non-TBI să se îmbunătățească, deși îmbunătățiri semnificative în grupul non-TBI au fost încă posibile (Katz et al., 2009).nici o interpretare neurologică a recuperării tardive de la VS nu a fost avansată și predictorii timpurii s-ar putea să nu se aplice (McMillan și Herbert, 2004; Voss et al.,, 2006; Singh și colab., 2008), deși regenerarea axonală lentă la pacienții afectați de creier ar putea fi o ipoteză intrigantă ca mecanism biologic de recuperare târzie (Voss et al., 2006). Luate în ansamblu, aceste date confirmă faptul că un diagnostic precoce precis al pacienților cu tulburări de conștiență în urma leziunilor cerebrale este esențial pentru prezicerea rezultatului., Erori de Diagnostic sunt de natură să conducă la pacienții fiind dat un prognostic mai rău, care ar putea restricționa accesul acestora la servicii, în special servicii de reabilitare — acest lucru, în special, este o preocupare majoră pentru aceste cele mai multe persoane cu handicap de pacienți (Baricich et al., 2017; Taricco și colab., 2006) — și să le împiedice să primească cele mai bune abordări medicale, farmacologice și fizioterapeutice.mai mult decât atât, nu există încă un consens cu privire la interpretarea convulsiilor la pacienții VS care își recapătă ulterior conștiința., Electroencefalografia nu pare să identifice modele specifice În VS sau MCS și nici nu are o valoare deosebită în prezicerea prognosticului: în unele cazuri au fost raportate tracțiuni esențiale normale (Bernat, 2009). Ritmul alfa este asociat cu apariția de la VS, în timp ce există o lipsă de date EEG sistematice privind MCS (Giacino et al., 2005). Cu toate acestea, unii investigatori au descris SE non-tonic-clonic la pacienții cu conștiență modificată (Lowenstein et al., 1992; Privitera și colab., 1994) în timp ce Towne și colab., stresul că pacienții în comă pot prezenta status epileptic nonconvulsiv, chiar și fără semne epileptiforme clinice clare, iar aceasta poate fi o cauză nerecunoscută a modificărilor conștiinței (Towne et al., 1998). Deși, pe baza cazurilor noastre, nu este posibilă asocierea terapiei anticonvulsivante cu recuperarea conștienței, monitorizarea EEG ar trebui considerată o parte esențială a evaluării pacienților VS și MCS pentru a evita atât sub-diagnosticarea, cât și sub-tratamentul, rezultând un management și un rezultat suboptimal (Towne et al., 2000)., Mai mult, alte tehnici imagistice, cum ar fi scanarea PET/CT, ar putea juca un rol cheie în definirea prognosticului pacienților afectați de leziuni cerebrale severe (Picelli et al., 2015; Lupi și colab., 2014).definiția diagnosticului și prognosticului leziunilor cerebrale dobândite severe (sABI) a fost un subiect important discutat în cadrul Conferinței consensului Italian care a avut loc la Salsomaggiore (Parma, Italia) în 2010. De Tanti și colab., a afirmat că au fost necesare studii clinice suplimentare pentru a clarifica mecanismele de bază ale sABI și pentru a rafina diagnosticul pentru a îmbunătăți programele de reabilitare pentru acești pacienți în faza de terapie intensivă (de Tanti et al., 2015).mai mult, după cum arată și un studiu multicentric recent, este obligatoriu să se dezvolte programe de reabilitare timpurie la pacienții cu leziuni cerebrale severe pentru a reduce șederea lor în spital (Bartolo et al., 2016.).,în concluzie, datele noastre sugerează că mai multe variabile pot crește probabilitatea tranziției la MCS, și anume sexul masculin, tinerețea, un timp mai scurt de la debutul VS, leziuni cerebrale difuze și prezența SE.în plus, la o urmărire de 4 ani, am observat o tranziție de la VS la MCS la unii pacienți cu leziuni cerebrale severe.,aceste date evidențiază importanța potențială a monitorizării pe termen lung a pacienților cu tulburări cronice de conștiență după leziuni cerebrale severe; prin urmare, ar trebui să luăm în considerare implementarea unei monitorizări adecvate a acestor pacienți pentru a optimiza accesul lor la serviciile de reabilitare.