oprirea sângerărilor acute cu GI superior

stratificarea riscului și intervenția rapidă pot salva vieți.

Takeaways:

• sângerarea GI rămâne o preocupare majoră, în special pentru vârstnicii cu comorbidități multiple.
• Managementul sângerărilor GI acute în departamentul de urgență include scoruri de stratificare a riscului pentru a determina intervenția timpurie și opțiunile de tratament.
• îngrijirea medicală a sângerărilor GI acute include evaluarea aprofundată a factorilor de risc și educația pentru a preveni re-sângerarea.

de Carolyn D., Meehan, PhD, RN și Catherine G. McKenna, MSN, RN

o sângerare acută superioară a GI (UGIB) este o cauză semnificativă a admiterii în spital. (A se vedea UGIB Fapte rapide.) Progresele recente în îngrijire includ stratificarea riscului atunci când pacientul ajunge în departamentul de urgență (ED) pentru a ajuta la prezicerea necesității unor intervenții specifice, cum ar fi transfuzii, endoscopie terapeutică sau chirurgie. Scorul Glasgow-Blatchford (GBS), un instrument de stratificare utilizat în mod obișnuit în EDs, se bazează pe factori de risc bine documentați cunoscuți pentru a influența spitalizarea și re-sângerarea. (A se vedea GBS-un instrument de stratificare a riscurilor.,în acest articol, prezentăm un studiu de caz care utilizează stratificarea riscului pentru intervenția timpurie a UGIB acută în ED.

Domnul Sullivan sosește în ED

Mark Sullivan, un profesor pensionar în vârstă de 75 de ani, este adus la ED de familia sa. El raportează dureri abdominale și spune că a trecut un scaun maro închis în această dimineață și apoi a leșinat. Dl Sullivan are antecedente de fibrilație atrială, insuficiență cardiacă și boli degenerative ale articulațiilor., Medicamentele sale actuale de prescripție includ hidroclorotiazidă 25 mg zilnic, lisinopril 5 mg zilnic, aspirină 81 mg zilnic și apixaban 5 mg de două ori pe zi. Domnul Sullivan neagă fumatul, abuzul de alcool sau episoadele anterioare de leșin sau sângerare gastrică și raportează că a luat ibuprofen 400 mg în fiecare zi pentru dureri de genunchi. Semnele sale vitale actuale sunt temperatura 98.8 F (37 C), ritmul cardiac (HR) 103 bătăi pe minut (bpm) și frecvența respiratorie neregulată 18 respirații pe minut și regulate, puls oximetrie 91% și tensiunea arterială 110/60 mmHg când este în sus, 98/60 mmHg când stai.,în timpul examenului fizic, Erin, asistenta ED, observă paloare, slăbiciune și turgor slab al pielii. Sullivan pe un monitor cardiac, introduce două linii IV 18g, începe oxigenul prin canula nazală și trimite analize de sânge pentru hemoleucograma completă (CBC), chimia serului, tipul și încrucișarea, timpul de protrombină și nivelul lactatului seric. Furnizorul nu comandă nici un aport oral pentru Domnul Sullivan în pregătirea procedurilor potențiale.un UGIB apare deasupra ligamentului Treitz, situat între jejun și duoden., Cauzele posibile includ ulcere gastrice și duodenale, esofagită, gastrită, varice și afecțiuni maligne; cauzele induse de medicamente includ utilizarea excesivă a medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS). Alinierea cauzei potențiale a sângerării cu simptomele ajută furnizorii să determine sursa, îmbunătățind îngrijirea și mortalitatea generală.inițial, sursa de sângerare poate fi neclară, iar examinarea scaunului singur nu este un indicator fiabil. Pacienții care prezintă hematemeză împreună cu hematochezia pot fi sângerări din tractul gastrointestinal superior, esofag, stomac sau duodenul proximal., Cu toate acestea, atunci când pacientul nu are hematemeză, distincția dintre UGIB și sângerarea cu GI inferioară trebuie determinată rapid prin completarea unui istoric amănunțit, colectarea datelor de laborator și utilizarea unui instrument de stratificare a riscului.mulți dintre pacienții care ajung în ED cu UGIB semnificativ sunt vârstnici; pacienții cu vârsta peste 75 de ani prezintă un risc crescut de a muri de un UGIB din cauza comorbidităților multiple și a polifarmaciei., Examinați cu atenție istoricul medical al pacientului și prescripția curentă și medicamentele fără prescripție medicală-în special anticoagulante, aspirină, agenți antiplachetari și AINS.sănătatea cardiopulmonară a pacientului, afecțiunile cerebrovasculare și istoricul sângerării GI vă vor ajuta să acordați prioritate îngrijirii. Rețineți că mai mult de jumătate dintre pacienții cu antecedente de sângerare GI sângerează din aceeași leziune, iar prezența unei singure comorbidități dublează rata mortalității, care poate varia de la 6% la 10%.,furnizorii pot lua decizii cu privire la resuscitarea fluidelor pe baza rezultatelor examenului fizic. Puteți evalua amploarea pierderii volumului intravascular verificând cu atenție semnele vitale, membranele mucoase și producția de urină. Puteți presupune că pacienții cu un HR mai mare de 100 bpm și modificări ortostatice pozitive ale tensiunii arteriale sistolice (definite ca scăzând 20 mmHg sau mai mult atunci când se deplasează de la culcare la ședință) au un deficit semnificativ de volum de lichid de cel puțin 15%., Membranele mucoase orale uscate și o scădere a producției de urină la mai puțin de 30 mL pe oră ar trebui să vă avertizeze asupra modificărilor volumului de lichid intravascular.tratamentul inițial în ED include plasarea pacientului pe un monitor cardiac, aplicarea terapiei cu oxigen cu puls oximetrie continuă pentru a menține saturația oxigenului peste 90% și introducerea a două catetere IV de calibru mare. Resuscitarea fluidelor pentru sângerarea GI activă include Ringer lactat sau soluție salină normală și un tip imediat și o încrucișare pentru o posibilă transfuzie. Scopul este stabilizarea hemodinamică a pacientului.,

efectuarea diagnosticului

datele de laborator de Diagnostic includ CBC, chimiile serice, timpul de protrombină și lactatul seric. Rețineți că hemoglobina inițială la pacienții cu UGIB acută poate fi fals crescută. După 24 de ore, hemoglobina va scădea pe măsură ce sângele este diluat de lichidul extravascular care intră în spațiul vascular și de fluidele administrate în timpul resuscitării. În funcție de severitatea sângerării, monitorizați hemoglobina pacientului la fiecare 2 până la 8 ore, conform Ordinului.,de asemenea, monitorizați raportul dintre azotul ureei din sânge (BUN) și creatinină pentru a ajuta la determinarea localizării sângerării. Pacienții cu UGIB vor avea un raport BUN / creatinină crescut (>20:1) ca urmare a creșterii absorbției proteinelor din sânge în intestin. Un lactat seric crescut poate indica scăderea aportului de oxigen la țesuturi și poate fi un predictor util pentru creșterea mortalității și o nevoie de intervenție timpurie. Alte instrumente de diagnosticare includ lavajul gastric. (Vezi obțineți o imagine mai clară.,evaluarea unui UGIB acut include stratificarea riscului pentru a identifica necesitatea intervenției. GBS este utilizat în EDs pentru a stratifica riscul și a determina cele mai bune opțiuni de tratament. Pacienții cu un GBS de zero nu poate necesita nici o intervenție și ar putea fi evacuate din ED. Pacienții cu scoruri de la unu la cinci sunt expuși riscului și trebuie internați în spital pentru evaluare și gestionare ulterioară. Pacienții cu risc ridicat, cu un scor de șase sau mai mulți, sunt admiși pentru intervenția imediată pentru a opri sângerarea.,după endoscopie, echipa GI poate efectua o evaluare suplimentară a riscurilor utilizând scorul Rockall. Acest instrument de evaluare include criterii clinice asociate cu GBS și constatările endoscopice pentru a prezice riscul de re-sângerare și deces.

alegerea unui tratament

după resuscitarea fluidelor, Furnizorul va determina dacă este necesară transfuzia. Studii recente sugerează transfuzarea pacientului, în funcție de prezentarea sa clinică, pentru a menține o hemoglobină peste 7 sau 8 g/dl. De obicei, pacienții admiși cu un UGIB acut sunt tratați cu IV., inhibitori ai pompei de protoni (IPP) (de exemplu, pantoprazol 40 mg de două ori pe zi) timp de 72 de ore după endoscopie. Pe baza factorilor de risc ai pacientului, gastroenterologul va decide dacă va continua tratamentul PPI după externare.terapia endoscopică pentru sângerările cu risc ridicat include injecții vasoconstrictoare, coagulare termică și tăiere mecanică. Endoscopia precoce (în decurs de 24 de ore de la internare) scade nevoia de transfuzie și reduce durata șederii în spital pentru pacienții cu risc ridicat de GBS., Rețineți că 80% până la 85% dintre pacienții cu UGIB acut vor realiza hemostază fără intervenție.

Domnule Sullivan este rezultatul

Domnule Sullivan BUN este 24.1 mmol/L, cu o creatininei serice de 1,1 mmol/L, oferindu-i un COC cu clearance-raport de 21:8 și sugerând o acută UGIB. Luând în considerare semnele vitale ale Domnului Sullivan și hemoglobina inițială de 10 g/dL, Erin calculează GBS-ul său la 12, plasându-l într-o categorie cu risc ridicat care necesită endoscopie imediată. Ulterior, furnizorul său îl diagnostichează pe Domnul Sullivan cu un ulcer peptic sângerător.

înainte de Mr., Sullivan este externat, Erin îl învață cum să recunoască simptomele precoce ale rebleeding, și ea îl instruiește să notifice furnizorul său dacă el prezintă palpitații, amețeli, vărsături măcinate de cafea, sau scaune întunecate, zăbovi. Din cauza comorbidităților Domnului Sullivan și a terapiei anticoagulante, echipa multidisciplinară recomandă să rămână pe omeprazol 40 mg pe zi pentru boala ulcerului peptic., În plus față de reconcilierea medicamentelor în momentul descărcării, se recomandă gestionarea alternativă a durerii (cum ar fi terapia fizică pentru forță, flexibilitate și echilibru; imagini ghidate; biofeedback; și tehnici de relaxare) pentru a elimina AINS. O vizită de urmărire la domiciliu este planificată pentru a se asigura că Domnul Sullivan aderă la planul de îngrijire și pentru a oferi sprijin și a evalua pentru re-sângerare. autorii lucrează la Universitatea West Chester din West Chester, Pennsylvania. Carolyn D. Meehan este coordonatorul programului prelicensure și profesor asistent de asistență medicală. Catherine G., McKenna este coordonatorul laboratorului skills.

referințe selectate

Byerly JC. Un bărbat în vârstă de 68 de ani, cu vărsături roșu aprins. J Emerg Nurs. 2012;38(4):357-9.Desai J, Kolb JM, Weitz JI, Aisenberg J. sângerare gastrointestinală cu noile anticoagulante orale-definirea problemelor și a strategiilor de management. Trombi Hemost. 2013;110(2):205-12.El-Kersh K, Chaddha U, Sinha RS, Saad M, Guardiola J, Cavallazzi R. rolul predictiv al nivelului de lactat de admitere la pacienții în stare critică cu sângerare gastrointestinală superioară acută. J Emerg Med. 2015;49(3):318-25.,Girardin M, Bertolini D, Ditisheim S, et al. Utilizarea Scorului de sângerare Glasgow-Blatchford reduce durata șederii în spital și costurile pentru pacienții cu sângerare GI superioară cu risc scăzut. Endosc Int Deschis. 2014; 2(2): E74-9.mitra V, măduva B, Nayer M. Managementul hemoragiei acute gastro-intestinale superioare. Gastrointest Nurs. 2013;10(7):34-41.

Na HK, Jung HY, Seo DW și colab. Perfuzie cu eritromicină înainte de endoscopie pentru sângerare gastrointestinală superioară nevariceală acută: un studiu pilot randomizat controlat. Coreeană J Intern Med. 2017;32(6):1002-9.van Rensburg C, Marais M., Managementul sângerării acute a ulcerului gastric. În: Chai J, ed. Boala Ulcerului Peptic. 2011.