O Scufundare Adânc pe Seroasă Centrală și uveită bilaterală

dintr-o privire

• CSC este o afecțiune idiopatică, a cărei Fiziopatologie este puțin înțeleasă, dar au fost propuse mai multe cauze vasculare posibile.
* laserul Focal și PDT sunt standardele actuale de îngrijire pentru CSC cronic, dar laserul micropuls este o alternativă bună în cazurile în care verteporfina nu este disponibilă.,
* unele tratamente sistemice pot beneficia pacienții cu CSC cronică.acest articol analizează unele dintre elementele de bază despre această afecțiune, inclusiv riscurile asociate, fiziopatologia și opțiunile de tratament disponibile.factori de risc pentru CSC numeroși factori de risc au fost asociați cu CSC, cea mai consistentă fiind utilizarea de glucocorticoizi. Într-un studiu de caz-control la 312 pacienți cu CSC, Haimovici et al au raportat un raport al șanselor de 10,3 pentru utilizarea corticosteroizilor.2 Într-un alt studiu de 230 de pacienți, Tittl și colegii au raportat un odds ratio de 3.17, sprijinind această asociere.,3 CSC este, de asemenea, asociat cu niveluri ridicate de corticosteroizi endogeni, ca și în sindromul Cushing.4

având în vedere asocierea puternică dintre CSC și steroizi, utilizarea lor ar trebui evitată ori de câte ori este posibil. În plus, pacienții cu CSC ar trebui să fie interogat cu privire la utilizarea lor de toate formele de steroizi, inclusiv produse care pot conține steroizi (de exemplu, creme, injectii comune, spray-uri nazale, inhalante, și alte obicei trecute cu vederea forme de glucocorticoizi), ca acestea ar putea fi factori care contribuie.sarcina este un factor de risc recunoscut pentru CSC., Nivelurile plasmatice de cortizol sunt ridicate în timpul sarcinii, în special în timpul celui de-al treilea trimestru.5 CSC asociată sarcinii tinde să se prezinte ca exudație subretinală albă, care de obicei se rezolvă spontan după naștere.Un alt factor de risc asociat în mod tradițional cu CSC este stresul psihologic și personalitatea de tip A. Studiul binecunoscut al lui Yannuzzi despre CSC și tipurile de personalitate susține această asociație.7 alte asociații includ hipertensiunea sistemică, boala de reflux gastroesofagian și utilizarea alcoolului sau a agenților simpatomimetici, deși aceasta din urmă necesită o confirmare suplimentară.,2,8,9

fiziopatologia

fiziopatologia CSC este puțin înțeleasă. Unii postulează că o creștere focală a permeabilității choriocapillaris copleșește RPE care se suprapune, producând PEDs seros și lichid subretinal.10 Guyer și colegii au sugerat că patogeneza CSC poate fi hiperpermeabilitatea vasculară coroidală cu sau fără scurgeri epiteliale pigmentare active asociate sau PED.11 o teorie alternativă sugerează că CSC rezultă din disfuncția pompei de ioni în RPE, rezultând o mișcare inversă a fluidului într-o direcție corioretinală.,12

progresul Recent în imagistica retiniană cu tehnologia enhanced depth imaging OCT (EDI-OCT) și swept-source OCT (SS-OCT) a oferit noi perspective și a permis o analiză structurală și funcțională precisă a coroidului.13,14 Crescut coroidiene grosime și dilatarea vaselor coroidiene pe EDI-OCT și coroidiene hyperpermeability pe indocyanine verde angiografie (ICGA) sprijină rolul de coroida în această boală., Dovezi suplimentare pentru coroidiene vasculopatia în CSC provin din studii care indică faptul că zonele cu midphase interior coroidiene colorare, de asemenea, au întârziat coroidiene umplere, sugerând coroidiene lobular ischemie asociate cu zone de vazodilatatie.15,16

Pachychoroid Boală

În 2013, Warrow et al au raportat o serie de pacienți cu RPE modificări în unul sau ambii ochi care semănau cu cele observate frecvent în colegii ochii pacienții cu unilaterale CSC.,17 autorii au sugerat că aceste modificări ale EPR au apărut în absența detașării seroase, dar au fost legate de un spectru de anomalii coroidale observate în mod tipic în ochii CSC. Termenul epiteliopatie pigmentară pachychoroidă (PPE) a fost introdus pentru a descrie această entitate, pe care acești autori o consideră a fi o formă fruste a CSC.

autorii au demonstrat că RPE modificări în PPE ar putea fi atribuite focare de coroidiană de îngroșare, cum se vede pe OCT, și choriocapillaris hyperpermeability, după cum se vede pe ICGA., De asemenea, au arătat că unele modificări s-au dezvoltat direct peste vasele coroidale mari, dilatate, direct externe complexului de membrană RPE/Bruch. La scurt timp după aceea, pachychoroid caracteristici au fost descrise în ochi cu un spectru mai larg de boli, inclusiv CSC, pachychoroid neovasculopathy (PNV), vasculopatie polypoidal coroidiană (PCV), și focală coroidiene excavare.,18,19

a Propus Rolul de Interior Coroidiene Ischemie

En față OCT imagistica într-o cohortă de pacienți cu pachychoroid boala a arătat că focal coroidiene îngroșarea ar putea fi atribuite patologic dilatate Haller strat vene (denumite pachyvessels), și, în cazul în care țesutul manifestările au avut loc la nivelul RPE, paradoxal subtierea interior coroida (choriocapillaris și Sattler strat) ar putea fi apreciat, care rezultă în deplasare anterioară a pachyvessels în imediata apropiere a membranei Bruch.,aceste modificări au stat la baza ipotezei că atenuarea choriocapillaris poate produce un mediu ischemic care este cauzal sau care contribuie la neovascularizarea de tip 1.20 Gal-Or și colegii au studiat zonele cu semnal redus de flux coroidal interior, focare cu grosime coroidală interioară redusă și vase de strat Haller dilatate patologic în ochi cu boală pachychoroidă folosind angiografie OCT (OCTA)., Au găsit o prevalență ridicată a fluxului mare de atenuare a semnalului în zonele în ochi cu pachychoroid boala care se corelează cu pachyvessels, și-au propus ca interior coroidiene ischemie ar putea fi legate de patogeneza pachychoroid boli.21

alte ipoteze

unii autori au propus că pachychoroidul ar putea fi o afecțiune moștenită cu un mod de transmisie potențial dominant. Weenink si colegii sai au descoperit patologie CSC-like în 14 din 27 (52%) familii de pacienți cu CSC cronice. Doar un procent mic de rude afectate au raportat simptome.,22 într-un studiu observațional prospectiv, Lehmann și colab.au descoperit că 50% dintre ochii de la rudele de gradul întâi sau al doilea de cinci pacienți cu CSC aveau coroizi groși.23

tratamentul TALK

CSC acută este de obicei un proces auto-limitat. Recuperarea acuității vizuale apare de obicei în decurs de 1 până la 4 luni, coincidând cu reatașarea retinei neurosenzoriale, cu puține sechele vizuale recunoscute.24 recidive sunt frecvente, se întâmplă la aproximativ 30% până la 50% dintre pacienți până la 1 an.,25 de pacienți cu recurențe frecvente sau cu detașare cronică neurosenzorială a retinei pot dezvolta atrofie RPE și modificări neurosenzoriale ale retinei care au ca rezultat pierderea permanentă a vederii funcționale. Termenii acută și cronică (fluid persistent > 3 luni) vor fi utilizați în această discuție.observarea este managementul inițial standard la pacienții cu CSC acută, dar există cazuri în care tratamentul poate fi de dorit., Aceste cazuri includ CSC cu lichid macular subretinal persistent (SRF) sau acuitate vizuală redusă, cazuri în care recuperarea rapidă a vederii este necesară din motive profesionale și cele în care CSC netratat a dus la un rezultat vizual slab în celălalt ochi.terapia cu Laser și terapia fotodinamică fotocoagularea cu laser focală este frecvent utilizată pentru a accelera absorbția SRF în CSC acută și cronică. De obicei, arsurile cu laser sunt aplicate în zonele de scurgere focală identificate prin angiografie fluoresceină (FA) ca surse principale de SRF.,26 tratamentul acestor scurgeri duce de obicei la rezoluția SRF; cu toate acestea, în cazuri rare, fotocoagularea cu laser poate fi asociată cu scotomul persistent la locul fotocoagulării și neovascularizării coroidale (CNV). Astfel, fotocoagularea cu laser nu este recomandată dacă punctul de scurgere se află în interiorul sau în apropierea zonei avasculare foveale.alte tipuri de administrare cu laser pot fi, de asemenea, eficace în tratamentul CSC., Micropulse laser modul de livrare (Figura) diminuează riscul de iatrogene daune termice, deoarece nu induce vizibile cu laser, arsuri și, prin urmare, poate fi utilizat pentru a trata neovascularizație sau juxtafoveal focale și difuze scurgeri.Terapia fotodinamică (TFD) cu medicamentul verteporfină activat de lumină (Visudyne, Bausch + Lomb) a fost utilizată în mod eficient pentru tratarea CSC cronică.28 avantajele Potențiale de micropulse laser peste PDT includ costuri mai mici și nici evenimente adverse asociate cu PDT perfuzie (de exemplu, reducerea tranzitorie a macular funcție, coroidiene nonperfusion, atrofie EPR, și CNV).,

Roca et al au efectuat un studiu comparativ retrospectiv multicentric pe 159 ochi consecutivi cu CSC cronică tratați fie cu laser cu micropuls Galben, fie cu PDT verteporfină cu jumătate de doză.29 principalele rezultate au fost AVOC și grosimea maculară centrală (CMT) la 12 luni. O valoare de probabilitate mai mică decât .,05 a fost considerată semnificativă statistic.

La 12 luni de urmărire, adică BCVA îmbunătățit în micropulse grup de logMAR 0.41 ± 0.27 inițial să 0.21 ± 0.26 (P < .0001). În acest grup, de 48,9% (45/92) de ochii avut îmbunătățire a 3 sau mai multe linii de BCVA, de 48,9% (45/92) de ochii rămas în termen de 2 linii de bază, și de 2,2% (2/92) de ochii pierdut 3 sau mai multe linii de referință. La 12 luni de urmărire în grupul TFD, AVOC medie s-a modificat de la logMAR 0,50 ± 0,34 la momentul inițial la 0,47 ± 0,34 (P = .,89); 19% (13/67) de ochii avut îmbunătățire a 3 sau mai multe linii, 73% (49/67) de ochii rămas în termen de 2 linii de bază, și 7% (nr. 5/67) de ochii pierdut 3 sau mai multe linii de BCVA față de valoarea inițială. Nu au existat evenimente adverse care să poată fi atribuite tratamentului cu laser cu micropuls galben. Un ochi din grupul TFD a dezvoltat NVC, care a fost tratat cu injecții anti-VEGF. S-a concluzionat că ambele PDT și micropulse sunt eficiente în restabilirea macular anatomie și că, în zonele în care PDT nu este disponibil, galben micropulse laser poate fi un tratament adecvat alternative.,29

Tratament Sistemic Opțiuni

Miile de medicamente sistemice au fost investigate ca tratamente pentru CSC, inclusiv rifampicina (Rifadin, Sanofi Aventis), helicobacter pylori triplu tratament, inhibitori ai anhidrazei carbonice, finasteride, beta-blocante, antioxidanti, si aspirina. În ansamblu, acestea au avut rezultate slabe.Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi par să fie eficienți la pacienții cu CSC cronică sau recurentă, demonstrând o îmbunătățire anatomică și funcțională., Bousquet et al, comparativ spironolactona 50 mg în fiecare zi, timp de 30 de zile față de placebo la pacienții cu persistența SRF pentru cel puțin 3 luni.Acești autori au constatat o reducere semnificativă statistic a FSR și o reducere a grosimii coroidale subfoveale în ochii tratați cu spironolactonă, comparativ cu placebo. Nu au fost observate modificări semnificative ale Avco și nu au fost raportate complicații legate de tratament.Schwartz și colegii au comparat eficacitatea și siguranța antagonistului de aldosteron eplerenonă 50 mg/zi (Inspra, Pfizer) la pacienții cu CSC cronică comparativ cu placebo.,32 principala măsură de rezultat a fost modificarea FSR la 3 luni. Rezultatele secundare au inclus grosimea coroidală și modificările BCVA. În acest studiu, eplerenona nu a fost superioară placebo.32 se știe că spironolactona are o afinitate mai mare a receptorului mineralocorticoid decât eplerenona, împreună cu o incidență mai mare a efectelor secundare, inclusiv hiperkaliemia, ginecomastia, libidoul redus și modificările menstruale.30

Gramajo și colab. au raportat un beneficiu terapeutic al tratamentului cu melatonină pentru CSC cronic., Acești autori au comparat melatonina 3 mg de trei ori pe zi (9 mg/zi) la 13 pacienți față de placebo la cinci pacienți. La 1 lună follow-up, BCVA îmbunătățit în mod semnificativ în 87,5% din pacienții tratați (șapte din opt pacienți) (P < .05). Toți pacienții au prezentat o reducere semnificativă a CMT (p < .01) și trei pacienți (37, 5%) au prezentat o rezoluție completă a SRF. Nu s-au observat efecte secundare semnificative și nu s-au observat modificări ale Avco sau CMT în grupul placebo.,Medicamentele Anti-VEGF nu sunt considerate tratamente de primă linie pentru CSC acută sau cronică, deoarece concentrațiile apoase de VEGF nu sunt crescute la acești pacienți. Cu toate acestea, terapia Anti-VEGF este utilă la pacienții la care se dezvoltă NVC secundar.26

concluzie

progresele în tehnicile imagistice au îmbunătățit înțelegerea noastră a tulburărilor coroide și coroidale. Managementul CSC este o provocare, în special CSC cronică., Deși laserul focal și PDT sunt standardele actuale de îngrijire în CSC cronic, laserul micropuls este o alternativă bună în cazurile în care verteporfina nu este disponibilă. Unele tratamente sistemice pot aduce beneficii pacienților cu CSC cronică prin scăderea ratei complicațiilor induse de terapie.

1. Wang M, Munch IC, Hasler PW, și colab. Corioretinopatie seroasă centrală. Acta Oftalmol. 2008;86:126-145.

5. Cousins L, Rigg L, Hollingsworth D, și colab. Evaluarea calitativă și cantitativă a ritmului circadian al cortizolului în timpul sarcinii. Am J Obstetret Gynecol. 1983;145(4):411-416.

6., CHUMBLEY LC, Frank RN. Retinopatie seroasă centrală și sarcină. Am J Oftalmol. 1974;77(2):158-160.

7. Yannuzzi LA. Comportamentul de tip A și corioretinopatia seroasă centrală. Trans Am Ophthalmol Soc. 1986;84:799-845.

8. Michael JC, Pak J, Pulido J, de Venecia G. corioretinopatie seroasă centrală asociată cu administrarea de agenți simpatomimetici. Am J Oftalmol. 2003;136(1):182-185.

9. Mansuetta CC, Mason JO 3rd, Swanner J, și colab. O asociere între corioretinopatia seroasă centrală și boala de reflux gastroesofagian. Am J Oftalmol. 2004;137(6):1096-100.,

12. Spitznas M. patogeneza corioretinopatiei seroase centrale: o nouă ipoteză de lucru. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1986;224(4):321-324.

13. Potsaid B, Baumann B, Huang D, și colab. Ultrahigh viteză 1050nm măturat sursa / domeniu Fourier OCT retinei și imagistica segmentului anterior la 100.000 la 400.000 de scanări axiale pe secundă. Opt Express. 2010;18(19):20029-20048.

16. Imamura Y, Fujiwara T, Margolis R, și colab. Imagistică de adâncime îmbunătățită tomografie de coerență optică a coroidului în corioretinopatia seroasă centrală. Retina. 2009;29(10):1469-1473.

17., Warrow DJ, Hoang QV, Freund KB. Epiteliopatia pigmentului Pachychoroid. Retina. 2013;33(8):1659-1672.

18. Chung H, Byeon SH, Freund KB. Excavarea coroidală focală și asocierea acesteia cu tulburările spectrului pachychoroid: o trecere în revistă a literaturii și a constatărilor imagistice multimodale. Retina. 2017;37(2):199-221.

19. Pang CE, Freund KB. Neovasculopatie pachychoroidă. Retina. 2015;35(1):1-9.

20. Dansingani KK, Balaratnasingam C, Naysan J, Freund KB. Ro imagistica facială a tulburărilor de spectru pachychoroid cu tomografie de coerență optică cu sursă măturată. Retina. 2016;36(3):499-516.,

21. Gal-sau O, Dansingani KK, Sebrow D, Dolz-Marco R, Freund KB. Atenuarea semnalului fluxului coroidal interior în boala pachychoroid: angiografie tomografică de coerență optică . Retina.

23. Lehmann M, Bousquet E, Beydoun T, și colab. Pachychoroid: o condiție moștenită? Retina. 2015;35(1):10-16.

25. Loo RH, Scott IU, Flynn HW Jr, și colab. Factorii asociați cu acuitatea vizuală redusă în timpul urmăririi pe termen lung a pacienților cu corioretinopatie seroasă centrală idiopatică. Retina. 2002;22:19-24.

28. Yannuzzi LA, Slakter JS, Gross NE, și colab., Indocyanine Green angiografie-terapie fotodinamică ghidată pentru tratamentul corioretinopatiei cronice seroase centrale: un studiu pilot. Retina. 2003;23(3):288-298.

29. Roca JA, Wu L, Fromow-Guerra J și colab. Galben (577 nm) micropulse laser versus jumătate de doză verteporfină terapia fotodinamică în ochi cu cronica seroasă centrală și uveită bilaterală: rezultatele Pan-Americane de Colaborare Retina Studiu (PACORES) de Grup . Br J Oftalmol.

31. Bousquet E, Beydoun T, Rothschild PR, Bergin C, și colab., Spironolactona pentru corioretinopatia seroasă centrală nerezolvată: un studiu încrucișat controlat randomizat. Retina. 2015;35(12):2505-2515.

32. Schwartz R, Habot-Wilner Z, Martinez MR, și colab. Eplerenona pentru corioretinopatia cronică seroasă centrală-un studiu prospectiv controlat randomizat. Acta Oftalmol. 2017; 95(7): e610-e618.Natalia Alpízar-Alvarez, MD• Retina Fellow, Oftalmologos Contreras, Lima, Peru
• Financial disclosure: None

José A., Roca, MD
• Profesor asociat, Universitatea Cayetano Heredia, Lima, Peru
• șef, Divizia Retina, Clinica Ricardo Palma, Lima, Peru
• [email protected]
* dezvăluire financiară: niciuna