Navicular fractura de stres: un mare risc de impact pentru tinerii sportivi

de Chris Mallac în Gleznei si piciorului leziuni, Diagnostica & Trata

Chris Mallac investighează cauzele, diagnosticul și managementul navicular fracturi de stres la sportivi.

Echipa GB Triple Jumper Benjamin Williams timpul unei sesiuni de antrenament la Tunstall Parc, după epidemia de coronavirus boala (COVID-19),Poate în 2020., REUTERS / Carl Recine

descris pentru prima dată de Towne și colegii săi în 1970 (1), fracturile de stres ale osului navicular sunt mai puțin frecvente în populația generală. Cu toate acestea, sportivii de sex masculin din mijlocul anilor 20 care participă la sporturi precum Sprint, alergare la distanță medie, obstacole și baschet sunt mai expuși riscului(2,3). Aceste sporturi speciale supun jucătorul forțelor înalte din față și din mijloc atunci când sări, aterizează, sprintează și taie(4,5). Sportivii de nivel Elite cuprind 59% din fracturile de stres navicular raportate la sportivii care prezintă dureri la nivelul piciorului Mijlociu., Aceste leziuni tind să apară după vârfuri în antrenament (kilometraj mai mare) și sarcini de concurență(6).osul navicular este înțepenit și poziționat între cele trei cuneiforme ale piciorului Mijlociu și capul talusului din spate. Este un os concav în formă de barcă, cu suprafața concavă articulată cu talusul (vezi Figura 1). Tendonul tibial posterior se introduce pe tuberozitatea mediană a suprafeței sale mediale. Cealaltă caracteristică anatomică semnificativă este ciocul plantar, la care se atașează ligamentul plantar calcaneonavicular sau arc(7).,

Pentru că acesta este conectat la capul talusului proximal și trei cuneiforms distal, la os navicular formează un pivot de legătură între labei și rearfoot pentru transmiterea forței și împinge(8). Fiind situat în arcul longitudinal medial al piciorului, acesta joacă, de asemenea, un rol esențial în menținerea integrității arcului(4).poziția sa între talus și cuneiformul 1 și 2 înseamnă că navicularul suportă forțe suplimentare de forfecare și compresiune în timpul alergării și aterizării., În special, treimea centrală a osului susține forțele de forfecare laterale concentrate, ceea ce îl poate predispune la o fractură de stres(4,9). Mușchii tibiali posteriori, care se introduc pe navicular, pot exacerba vulnerabilitatea la stres în regiune prin forțele lor de tracțiune asupra osului. Nervul plantar medial inervează articulația talonaviculară. Prin urmare, durerea se poate referi la mingea piciorului care imită neuromul lui Morton atunci când navicularul este sursa durerii.,

Figura 1: Anatomie și navicular fractura de stres

în Plus, alimentarea cu sânge a osului scafoid intră la non-suprafețele articulare ale oaselor, și ramuri într-un medial și lateral direcție, fără o mare cantitate de sânge de aprovizionare la central al treilea. Această distribuție a circulației creează o zonă de bazin hidrografic avascular în os, în special la persoanele cu predispoziție genetică la această morfologie (vezi Figura 2)(10)., Dacă este prezent, această zonă avasculară relativă poate duce la vindecarea întârziată în cazul unei fracturi și la rate mai mari de non-Uniune(9).

Figura 2: Aria avascularității (adaptată din Khan et al. 1994)3

următorii sunt factori de risc pentru dezvoltarea unei navicular fractura de stres(11):

O creștere substanțială în formarea de încărcare de funcționare volum, intensitate, sau cantitatea de sărituri și de aterizare.
reducerea dorsiflexiei gleznei crește dorsiflexia mediană și blochează navicularul între talus și cuneiforme(12).,
Pes cavus, ceea ce duce la un picior Mijlociu rigid, cu o absorbție slabă a șocurilor.
un scurt metatarsian 1 și mai lung metatarsian 2 (13).

diagnostic

sportivii cu o fractură de stres navicular raportează de obicei una sau mai multe dintre următoarele:

debut insidios al durerii mediane slab localizate cu activitate, probabil luni de durată(14).
o modificare a modelului de mers, care apare la descărcarea stresului asupra navicularului.
durerea dispare rapid cu odihnă, permițând sportivului să reia antrenamentul în mod rezonabil la scurt timp după aceea., Dar, pe măsură ce fractura se dezvoltă, durerea rămâne chiar și după oprirea unei activități.
durere care radiază de-a lungul arcului longitudinal sau dorsului medial al piciorului.
sensibilitate caracteristică pe porțiunea proximală a piciorului cunoscută sub numele de punctul ” N ” (vezi Figura 3) (14). Marea majoritate de fracturi de stres sunt fracturi parțiale (83%) și implică partea dorsală a navicular în partea proximală a osului aproape de talonavicular comun. Această locație corespunde punctului ” N ” (3).
durere în picioare pe vârfuri și sărituri (8).,

Figura 3: punctul ” N ” de pe aspectul dorsal al articulației talonaviculare distale.

confirmarea diagnosticului

o radiografie cu film simplu este de obicei ineficientă în detectarea unei fracturi de stres navicular(8,14); majoritatea fracturilor sunt incomplete și durează 10 zile până la trei săptămâni pentru ca resorbția osoasă să apară pe raze X dacă există o încălcare completă(3,15). Cu toate acestea ,imagistica cu raze X poate exclude alte cauze posibile ale durerii, cum ar fi stimularea gâtului talar sau avulsia capsulară.,o scanare osoasă trifazată este extrem de sensibilă și are o valoare predictivă pozitivă ridicată pentru fracturile de stres din navicular, arătând absorbția pe toate fazele(13). Cu toate acestea, acestea sunt nespecifice și nu au rezoluția anatomică pentru a vizualiza dimensiunea și locația fracturii de stres. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este metoda imagistică aleasă pentru a vedea modificările timpurii ale osului (vezi Figura 4). Poate detecta atât edemul osos, cât și reacțiile de stres, care apar înainte de o fractură de stres. Ca atare, un RMN poate capta reacții de stres înainte de a progresa la fracturi de stres evidente (11).,o scanare CT poate arăta locația exactă și dimensiunea unei fracturi naviculare. Este sensibil la fracturi parțiale, care sunt adesea observate curgând de la treimea centrală dorsală proximală a osului spre Polul plantar distal (3). Rezultatele scanării CT dictează clasificarea unei fracturi de stres navicular. Cu toate acestea, poziționarea slabă și felii groase de CT (mai mult de 2 mm) ar putea lipsi o fractură de stres(16).cel mai frecvent utilizat sistem de clasificare este de la Saxena și colab. (2000)(17). Cele trei tipuri de fracturi de stres sunt:

tip I – fractură în cortexul dorsal.,
tip II – fractura se extinde din cortexul dorsal în corpul navicular.

tip III-fractură completă prin ambele cortexuri. clasificarea ulterioară bazată pe modificările observate la nivelul osului include subtipurile avasculare, chistice sau sclerotice.

Figura 4: RMN arată osoase, edem la nivelul osului scafoid*

*(adaptat și folosit cu permisiune de la https://www.fifamedicalnetwork.com/lessons/foot-navicular/)

Administrare

Navicular fracturi de stres, de obicei, progresul de-a lungul unui continuum de trei etape., Prima este o reacție de stres, tipificată printr-o scurtă durată a durerii (mai puțin de două săptămâni), care poate scădea odată cu odihna. Cu toate acestea, pacienții vor avea un punct ” N ” delicat, iar în timp ce scanarea CT este normală, un RMN va arăta edem osos. În urma acestui lucru este faza de fractură de stres, unde există o durere constantă la jumătatea piciorului exacerbată de activitate. Fractura este evidentă atât în testul CT, cât și în testul RMN. Mai târziu, pacientul poate dezvolta o fractură complicată de stres, cu durere de lungă durată, chiar și după o perioadă de purtare fără greutate., Protocolul de management pentru aceste faze este următorul:

reacția la stres-pacientul va fi simptomatic, iar punctul ” N ” va fi cel mai probabil tendențios la palpare. Managementul inițial este de a purta un cam de mers pe jos de boot pentru una până la trei săptămâni până când ” N ” la fața locului nu mai este inflamat. Odată ce durerea se rezolvă, reveniți la alergare și sport pe o perioadă de patru până la opt săptămâni. Timpul mediu de revenire la activitate este de aproximativ două luni(18).

fractura de stres – fracturile de tip 1 sunt tratate cu purtare absolută fără greutate într-o turnare sau cizmă din fibră de sticlă timp de 6-8 săptămâni (vezi Tabelul 1)(14)., Cei tratați cu greutate fără rulment se vor rezolva conform așteptărilor în 89% din timp, în timp ce cei tratați cu repaus cu greutate au șanse mai mari de eșec (doar 24% se îmbunătățesc)(3). Sportivii cu aceste tipuri de fracturi revin de obicei la activitate în 3, 75 luni(18).adjuvanții la tratament în această etapă includ:

stimulatori osoși-nu s-a dovedit că avansează vindecarea în fracturile de stres navicular. Cu toate acestea, deoarece nu există complicații sau reacții adverse, acesta poate fi un adjuvant la tratament(11).,terapia cu unde de șoc – utilizată în principal în tratamentul tendinopatiei calcifice; utilizarea sa în fracturile de stres necesită mai mult studiu.
suplimente de vitamina D-benefice pentru vindecarea fracturilor, deși mecanismele exacte sunt prost înțelese (19).
terapie Manuală (pentru a îmbunătăți limitat dorsiflexie) – Poate consta dintr-o combinație de terapie manuală la talocrural și subtalar articulațiilor și țesuturilor moi munca la solear și alte flexor plantar grupe musculare.,

Tabelul 1: linii directoare de Management pentru un navicular fractura de stres

Săptămâni 0 – 6	Strict non-greutate poartă în mulaj din fibra de sticla sau de boot. La sfârșitul săptămânii 6, efectuați o scanare CT pentru a măsura vindecarea (dacă se justifică) și pentru a evalua punctul „N”. Dacă este dureros, mențineți rulmentul fără greutate timp de încă două săptămâni.
săptămânile 7 – 8	opțional purtătoare de greutate completă într-un portbagaj cu came sau purtătoare de greutate totală fără cizme dacă punctul ” N ” nu este fraged.,
săptămânile 8 – 12	începeți să alergați pe iarbă în zile alternative. Începeți cu cinci minute și creșteți cu cinci minute în fiecare săptămână. Odată ce sarcina de rulare este de până la zece minute continue, treceți la sprinturi pentru distanțe de aproximativ 60-80 de metri, cu o acumulare de viteză și volum pe câteva săptămâni.
săptămânile 13-16	începeți antrenamentul ușor cu o creștere treptată a sarcinii și intensității.
săptămânile 16+	reveniți la competiție.,

de Tip 2 și Tip 3 – Chirurgia poate fi cea mai bună strategie de management pentru aceste tipuri de fracturi. Fracturile de tip 2 durează în medie cinci luni pentru a se rezolva (18).
fractură de stres complicată – dacă pacientul are încă dureri după perioada inițială fără greutate, ar trebui să încerce încă șase săptămâni de non-greutate (12 săptămâni în total). Dacă este încă dureros la 12 săptămâni (sau la sportivii cu fracturi de tip 2 și 3 care doresc o revenire mai rapidă la competiție), atunci managementul chirurgical este cel mai bun., Chirurgia implică de obicei două șuruburi canulate care trec de la lateral la medial (în fracturile de tip 2) sau reducerea deschisă și fixarea internă cu grefare osoasă (pentru fracturile de tip 3). Post-chirurgie, pacienții nu poartă greutate timp de șase săptămâni și apoi li se permite să suporte complet greutatea. Medicii efectuează de obicei o scanare CT repetată la zece săptămâni după operație pentru a asigura unirea locului de fractură înainte de încărcarea cu funcționare(8). Fracturile de tip 3 durează, în medie, 4,75 luni pentru a se rezolva(18).,deși studiile sunt limitate, constatările generale ale managementului conservator versus operativ al fracturilor de stres navicular arată că, în cazurile gestionate convențional, intervalul de timp pentru a reveni la sport este de aproximativ 22-26 săptămâni. În timp ce cei tratați chirurgical tind să revină la concurență în 15-18 săptămâni(2,14).