Medicamente utilizate în Intubația Traheală

În neurotransmisia normală, neurotransmitatorului acetilcolina (Ach) este eliberată din terminațiile nervoase la nivelul joncțiunii neuromusculare (NMJ). Aceasta se întâmplă secundar propagării unui potențial de acțiune de-a lungul axonului, ceea ce duce la deschiderea canalelor de calciu la terminalul nervos. Fluxul de ioni de calciu declanșează eliberarea Ach în NMJ., Ach difuzează peste acest decalaj și se leagă de receptorii nicotinici de pe placa de capăt a celulelor musculare, vizavi de locul terminalelor neuronale. Două molecule de Ach sunt necesare la fiecare receptor nicotinic pentru ca canalele ionice de sodiu și potasiu să se deschidă. După atingerea pragului plăcii de capăt a motorului, membrana musculară este depolarizată și este inițiată cuplarea excitație-contracție. După legare, Ach este hidrolizat rapid de enzima acetilcolinesterază la NMJ, încheind procesul stimulator, iar membrana musculară se repolarizează., Agenții paralizanți acționează interferând cu acest proces la NMJ.

Neuromuscular (NMB) agenți sunt împărțite în 2 clase generale pe baza mecanismului lor de acțiune, la NMJ: depolarizare și nondepolarizing agenți. Agenții depolarizanți imită acțiunea Ach prin producerea depolarizării membranei postjuncționale, acționând ca agoniști ai receptorilor. Agenții nondepolarizanți sunt antagoniști competitivi ai Ach și susțin subunitățile Ach ale receptorilor glicoproteici postjuncționali., Acest lucru previne modificările permeabilității membranei postjuncționale, nepermițând astfel depolarizarea.studiile anterioare au arătat că intubațiile emergente fără utilizarea agenților paralitici conduc la o creștere a evenimentelor adverse. Mai recent, Pereti et al au uitat la 8,937 departamentul de urgență intubări și a constatat că probabilitatea de orice eveniment asociat a fost de 1,7 ori mai mare, cu sedare fără anestezice, comparativ cu RSI. administrarea unui agent paralitic fără un agent de inducție puternic și eficient este inumană., Este extrem de important ca acest agent de inducție să aibă un debut de acțiune mai rapid sau cel puțin același cu cel al agentului paralitic.

succinilcolina

succinilcolina a fost introdusă în 1949 și a trecut testul timpului. Până în prezent, succinilcolina este singurul agent depolarizant utilizat pentru inducerea rapidă a secvenței. Datorită debutului său rapid, duratei ultra-scurte de acțiune și siguranței, este paraliticul de alegere în aproape toate cazurile de inducție rapidă a secvenței la adulți.,acest agent depolarizant acționează prin activarea persistentă și blocarea rezultată a receptorului acetilcolinei nicotinice postsinaptice la joncțiunea neuromusculară. Dimpotrivă, agenții nondepolarizanți blochează competitiv legarea acetilcolinei la același receptor postsinaptic.din punct de vedere structural, succinilcolina este 2 molecule Ach legate între ele prin grupări metil. Aceasta se leagă și stimulează receptorul Ach de pe placa endromusculară postsinaptică, determinând deschiderea canalelor ionice și apariția influxului de sodiu., Spre deosebire de Ach, succinilcolina produce stimularea continuă a receptorului nicotinic, iar membrana plăcii de capăt rămâne depolarizată cu canalul deschis. Paralizia musculară scheletică rezultată apare deoarece hidroliza succinilcolinei este lentă în comparație cu Ach. Această depolarizare susținută face ca membrana postjuncțională să nu poată răspunde la eliberarea ulterioară a Ach, deoarece apare oboseala rapidă a mușchiului. În esență, placa de capăt și sarcolemul adiacent sunt refractare la stimularea ulterioară., Paralizia provine de la mușchii mici, distal, care se mișcă rapid la mușchii proximali, care se mișcă încet. Diafragma este unul dintre ultimii mușchi care se relaxează.succinilcolina este hidrolizată rapid în ser de enzima pseudocholinesterază și, ulterior, doar o cantitate mică ajunge vreodată la NMJ. Metaboliții finali, acidul succinic și colina, nu au activitate NMB. De fapt, pseudocolinesteraza nu este prezentă în NMJ și își exercită efectul sistemic înainte ca succinilcolina să ajungă vreodată la receptorul Ach., Odată atașat la receptorul Ach, succinilcolina este activă până când difuzează înapoi în ser prin gradientul de concentrație mare indus de acțiunea rapidă a pseudocolinesterazei. Aceste proprietăți biochimice sunt de neegalat de orice alt agent de NMB și au făcut succinilcolina criteriul standard pentru paralizie neuromusculară rapidă în intubație secvență rapidă; astfel, eficacitatea tuturor celorlalți agenți NMB sunt comparate cu cea a succinilcolinei.,succinilcolina este disponibilă sub formă de soluție de 20 mg/mL și poate fi păstrată timp de 3 luni la temperatura camerei, menținând în același timp 90% din activitatea inițială (puțin mai mult dacă este protejată de lumină). Prin urmare, pentru a diminua potențial degradarea spontană, succinilcolina trebuie localizată pe un cărucior al căilor respiratorii în apropierea golfurilor de resuscitare și nu departe într-un frigider la distanță. Inventarul adecvat asigură că nu rămâne neutilizat mai mult de 3 luni. Doza este de 1, 5 mg/kg la adulți și 2 mg/kg la copiii cu vârsta sub 5 ani., Relaxarea musculară are loc în doar 30 de secunde, cu paralizie totală în 45 de secunde. Durata acțiunii este scurtă, durează 7-10 minute.efectele Adverse asociate cu utilizarea succinilcolinei trebuie înțelese pentru a anticipa complicațiile ocazionale, dar severe, asociate cu utilizarea acesteia. Succinilcolina poate crește potasiul seric cu până la 0,5 mEq / L. riscul unei eliberări exagerate este amplificat în anumite stări de boală cronică sau după faza acută a anumitor leziuni sau afecțiuni.,sistem de traume cu traumatism

De notă, insuficiență renală cronică nu este o contraindicație pentru succinilcolina utilizați; cu toate acestea, la pacienții cu potențial hiperkaliemia, astfel ca pacientul care a fost dor de hemodializă, alternative de agenți ar trebui să fie luate în considerare pentru paralizie neuromusculară., Leziunile extinse de strivire și arsurile suferite cu mai mult de 7 zile mai devreme pot produce hiperkaliemie mai pronunțată.pacienții cu accidente vasculare cerebrale mari sau leziuni ale măduvei spinării sunt expuși riscului de hiperkaliemie începând cu aproximativ o săptămână după incident până la finalizarea regenerării sau atrofiei neuronale. Pacienții cu scleroză multiplă (SM) sau scleroză laterală amiotrofică (ALS) prezintă un risc continuu de hiperkaliemie în funcție de activitatea bolii lor. Pacienții cu miopatie activă prezintă cel mai mare risc de hiperkaliemie indusă de succinilcolină., În ciuda acestui fapt, cazurile de stop cardiac hiperkalemic fatal și aproape fatal sunt rare. Cele mai multe cazuri care au fost raportate au apărut la copiii cu miopatii nediagnosticate, dintre care niciuna nu a apărut în departamentul de urgență, iar majoritatea au avut utilizarea concomitentă de halotan.în plus, deși US Food and Drug Administration (FDA) nu mai recomandă succinilcolina pentru utilizarea în chirurgia pediatrică electivă din cauza miopatiilor nediagnosticate și a fricii de hiperkaliemie ulterioară, aceasta poate fi utilizată pentru intubarea endotraheală de urgență la copii., Cu toate acestea, dozarea nu trebuie repetată dacă căile respiratorii nu pot fi intubate în timpul primei perioade de relaxare musculară indusă de succinilcolină, deoarece au apărut bradidisritmii și asistol. În situații necritice, trebuie luate în considerare medicamente neuromusculare alternative la copiii cu vârsta de 8 ani și mai mici. Literatura de specialitate susține utilizarea succinilcolinei în mediul acut în afara oricărei miopatii cunoscute sau a unui caz cunoscut de hiperkaliemie preintubată documentată sau presupusă.,creșterile mai mari observate în bolile cronice sunt considerate a fi efectele proliferării extrajuncționale a receptorilor Ach care apare în stările de regenerare neuronală. Aceasta oferă mai multe locuri pentru efluxul de potasiu exterior în prezența succinilcolinei.Bradidisritmiile pot să apară și sunt mai frecvente la copii decât la adulți. Riscul crește dacă se administrează oa doua doză de succinilcolină. Mecanismul este probabil legarea succinilcolinei de receptorii muscarinici postganglionici, imitând efectul normal al Ach asupra nervului vag., Deoarece copiii mai mici de 7 ani prezintă cel mai mare risc pentru aceasta, atropina a fost considerată un agent profilactic standard la o doză de 0, 01 mg/kg la sugari și 0, 02 mg/kg la copiii mai mari, care nu trebuie să depășească 1 mg. În 1995 raport, McAuliffe și colegii uitat la incidența succinilcolina-a indus bradydysrhythmias la copiii cu și fără utilizarea de atropină și a constatat o tendință spre o creștere în nonclinically important aritmii în grup atropină., Ei au concluzionat că utilizarea sa este discutabilă în orice grupă de vârstă și că atropina ar trebui să fie administrată numai dacă sunt necesare doze repetate de succinilcolină. aproximativ 3 din 10000 de pacienți, sau 0,03% din populația generală, prezintă o versiune defectuoasă a pseudocolinesterazei plasmatice și nu pot metaboliza succinilcolina în mod corespunzător. Acești indivizi posedă o afinitate de scădere pentru molecula de succinilcolină și o capacitate scăzută de hidrolizare a acesteia., În heterozigot, paralizia poate dura până la dublul duratei așteptate, dar în homozigot, paralizia poate persista câteva ore. Deficitul cunoscut de pseudocolinesterază este o contraindicație absolută pentru utilizarea succinilcolinei. Multe medicamente au potențialul de a scădea nivelurile de pseudocholinesterază.de importanță în îngrijirea de urgență, pacienții cu intoxicație cu cocaină pot prezenta paralizie musculară prelungită cu utilizarea succinilcolinei. Acest lucru se datorează faptului că cocaina este metabolizată de pseudocolinesterazele plasmatice și, în acest sens, acționează ca un antagonist competitiv., Alte importante agenții sunt agenți anticolinesterazici, care includ organofosforice și carbamați pesticide, medicamente utilizate pentru miastenia gravis, cum ar fi pyridostigmine, și medicamente utilizate pentru tratamentul bolii Alzheimer, cum ar fi tacrin, donepezil, rivastigmină, și galantamina.creșterea presiunii intraoculare indusă de succinilcolină (IOP) este minimă (3-8 mm Hg). Mecanismul pentru această ușoară creștere a presiunii se poate datora contracției tonice a mușchilor extraoculari, dilatării vasculare coroide sau relaxării mușchiului neted orbital., De importanță, aceasta este semnificativ mai mică decât creșterea cauzată de tuse, hipoxemie sau laringoscopie directă fără agent paralitic. Chiar și o clipire normală a pleoapei poate crește IOP cu 10-15 mm Hg. Nu a fost raportat niciun caz de expulzare a conținutului intraocular.hipertermia malignă este o afecțiune rară care are legătură cu o eliberare excesivă de calciu citosolic prin intermediul unui receptor anormal de ryanodină. Acest lucru se întâmplă la 1 din 15.000 de adulți și la 1 din 50.000 de copii., Acest sindrom rar constă în rigiditate musculară, hiperpirexie extremă, hipoxemie, hipercarbie, rabdomioliză, instabilitate vegetativă, acidoză metabolică și coagulare intravasculară diseminată (CID). Măsurile agresive de resuscitare și răcire a fluidului sunt critice. Recunoașterea precoce prin creșterea monitorizării CO2 a mareelor finale sau creșterea rezistenței căilor respiratorii trebuie să determine perfuzia precoce cu dantrolen, pentru a reduce mortalitatea și morbiditatea.spasmul muscular maseter este mult mai frecvent decât hipertermia malignă, care apare la 0,3-1% dintre copii., Acest lucru creează o situație îngrijorătoare pentru practicant în care contracția puternică a tuturor mușchilor maseter încleștează mandibula. Managementul trebuie să fie continuarea ventilației și administrarea unui agent de nondepolarizare. Din cauza relației dintre aceasta și dezvoltarea ulterioară a hipertermiei maligne, starea pacientului și nivelurile sale serice de electroliți și creatin kinază și semnele vitale trebuie monitorizate îndeaproape timp de 24 de ore.de remarcat, o concepție greșită comună este că succinilcolina și rocuroniul interferează cu reflexul luminii pupilare., În timp ce inițial pare intuitiv ca răspuns pupilar este mediată în parte de către ganglionară receptorii nicotinici, oculare sfincterului pupilar musculare în sine este compus dintr musculare netede, și neuromusculare placa motorie este populat de receptorii muscarinici ai acetilcolinei. Cargo et al au arătat că această dogmă clinică nu este adevărată și, la pacienții în stare critică, clinicienii nu ar trebui să atribuie absența unui astfel de răspuns pupilar la administrarea agenților paralitici., deși efectele adverse pentru succinilcolină sunt extraordinar de rare, îngrijorarea pentru acestea a determinat anchetatorii să caute o alternativă într-un agent NONDEPOLARIZANT cu acțiune mai scurtă. Rocuronium este un relaxant muscular aminosteroid legat structural de vecuronium, deși este mai lipofil și, prin urmare, este de 3 ori mai rapid decât acesta din urmă. Are cel mai rapid debut de acțiune al tuturor agenților NONDEPOLARIZANȚI NMB, aproape de cel al succinilcolinei. La o doză de 0,6 mg/kg, debutul său este de 60-90 de secunde., Este, de asemenea, disponibil ca soluție, spre deosebire de ceilalți agenți nondepolarizanți, astfel încât prepararea medicamentului este redusă. Similar cu pancuronium, are unele proprietăți vagolitice.Serensen și colab. au studiat această compensare a acțiunii dintre succinilcolină și rocuronium-sugammadex. Sugammadex este un nou antagonist care leagă moleculele de rocuroniu într-un raport de 1:1. Autorii au găsit un timp de compensare semnificativ mai rapid în grupul rocuronium-sugammadex comparativ cu grupul succinilcolină (3 min 26 secunde față de 6 min 46 secunde)., Deși acest paralitic agent de inversare este utilizat în prezent în Europa, la NOI în adoptarea, acesta are potențialul de a înlocui succinilcolina, ca rocuronium ar avea avantajul de a fi inversat, astfel permițând restabilirea spontană ventilatii din greu-respiratorii a pacientului. Fără îndoială, siguranța RSI ar putea fi îmbunătățită cu un astfel de „medicament de evacuare.dezavantajul major în utilizarea sa în RSI este că durata sa de acțiune este intermediară, care durează între 30-45 de minute., Are un debut mai rapid al acțiunii la sugari și copii comparativ cu adulții, dar timpul până la recuperare la sugarii cu vârsta mai mică de 10 luni este de două ori mai mare decât cel al copiilor mai mari. De remarcat, tehnici precum amorsarea, sinergia și dozarea pot scurta și mai mult debutul acțiunii. Sparr a raportat că atunci când s-au utilizat 20 mcg/kg de alfentanil ca agent de inducție, au fost îndeplinite condiții bune de intubare la 45 de secunde., multe studii au arătat că rocuroniul este o alternativă eficientă și sigură la succinilcolină în situația clinică rară în care succinilcolina este considerată nedorită. Într-un raport din 1994, Tryba și colegii au comparat succinilcolina 1, 5 mg/kg și rocuronium 0, 6 mg/kg într-un studiu dublu-orb al RSI și nu au găsit nicio diferență în ceea ce privește condițiile de intubare la 60 de secunde. De Mey si colegii sai au raportat că creșterea dozei normale de la 0,6 la 0.,9 mg/kg aproape înjumătățește debutul, dând același debut ca succinilcolina (adică 45 de secunde), dar durata acțiunii este, în consecință, prelungită într-o manieră dependentă de doză. pentru a sprijini în continuare debutul rapid al acțiunii rocuronium, alți anchetatori subliniază faptul că debutul la nivelul corzilor vocale poate fi mai rapid decât cel publicat. După administrare, NMB-ul diafragmei este mai lent decât mușchii laringieni și cel mai lent la mușchiul adductor pollicis, care este adesea atașat la dispozitivele standard de monitorizare twitch., Prin urmare, condițiile de intubare la nivelul cordonului vocal pot fi ideale înainte de apariția paraliziei periferice.dovezile din literatura de specialitate au demonstrat că rocuronium satisface o cerință pentru un agent paralitic ideal în utilizarea sa în RSI, care este posesia unui debut rapid de acțiune. Cu toate acestea, celălalt criteriu care nu poate fi îndeplinit este cel al unei scurte durate de acțiune., Riscul potențial constă în faptul că, dacă o cale aeriană nu este asigurată, ventilația prelungită a sacului timp de 45 de minute poate rezulta cu toate sechelele negative inerente asociate, inclusiv incapacitatea de a ventila. Numai din acest motiv, rocuronium nu a înlocuit criteriul standard, succinilcolina, în utilizarea sa în RSI.

Mivacurium

ca rocuronium, acesta este un agent NMB mai nou. Este un compus benzilizochinoliniu bisquaternar similar structural cu atracurium., Datorită hidrolizei sale rapide prin colinesterazele plasmatice, durata acțiunii (15-20 min) este clasificată ca fiind scurtă, de numai 2 ori mai lungă decât succinilcolina. Doza tipică este de 0,15-3 mg/kg. Din cauza căutării continue a alternativelor pentru succinilcolină, interesul pentru mivacurium este în creștere. Două dezavantaje sunt că debutul este de 2-2, 5 minute, care este întârziat în comparație cu succinilcolina și că eliberarea substanțială de histamină are loc cu boluri intravenoase rapide., Cu toate acestea, folosind tehnici precum amorsarea și sinergismul, debutul poate fi ulterior redus, făcând posibil mivacurium mai potrivit pentru RSI.

Molbegott și Baker au demonstrat că prin preceda un intuba doza de mivacurium 0,2 mg/kg, cu o amorsare doza de 0.015 mg/kg, rezultă intubare ori și condiții sunt clinic similar cu cel produs de succinilcolina. De asemenea, creșterea dozei scurtează timpul de dezvoltare a blocadei maxime., În 1995, Cook și colegii au arătat că, la copii, creșterea dozei creează un timp de debut pentru a finaliza NMB similar cu cel al succinilcolinei. Ca și rocuronium, mivacurium este o alternativă rezonabilă atunci când succinilcolina este contraindicată. Deși atractiv, mivacurium se încadrează scurt în potrivire succinilcolină în simplitatea sa, ultra-scurt debut, și durata scurtă de acțiune.Pancuronium este un AMINOSTEROID NMB., Deoarece timpul de debut pentru paralizie este de până la 3 minute, iar durata acțiunii este de 60 de minute, rolul acestui medicament este în mare parte limitat la paralizia postintubației. Doza tipică este de 0, 1 mg/kg, deși creșterea dozei are efecte cumulative. Pancuronium provoacă eliberarea histaminei și posedă proprietăți vagolitice.

CIS-atracurium

CIS-atracurium este un singur izomer CIS-cis al atracuriului, care este degradat enzimatic prin hidroliză în plasmă (eliminarea Hoffman)., Prin izolarea izomerului cis-cis puternic din atracurium, care este un amestec de 10 stereoizomeri, debutul acțiunii cu acest agent este redus la 2-3 minute. De asemenea, nu provoacă eliberarea de histamină în dozele utilizate.numai rocuronium și CIS-atracurium sunt clasificate ca agenți de categoria B de sarcină; toate celelalte sunt categoria de sarcină C. rolul CIS-atracurium este limitat la utilizarea în timpul sarcinii, la pacienții cu boală hepatică avansată și la copii. Dozele adulte sunt de 0,15 – 0,2 mg/kg, iar doza pediatrică este de 0,1 mg/kg., Ca și alți agenți nondepolarizanți, durata sa de acțiune, de până la 75 de minute, este mai lungă decât succinilcolina, limitând utilizarea acesteia în situații de urgență.Sugammadex sodic (Bridion) este un agent de legare relaxant selectiv care a fost aprobat de FDA în decembrie 2015 pentru inversarea blocadei neuromusculare (NMB) indusă de rocuronium sau vecuronium la adulții supuși unei intervenții chirurgicale. Sugammadex acționează prin formarea unui complex cu agenți blocanți neuromusculari, rocuronium și vecuronium., De asemenea, reduce cantitatea de blocant neuromuscular disponibil pentru legarea de receptorii colinergici nicotinici în joncțiunea neuromusculară Rocuronium și vecuronium sunt singurele blocante neuromusculare steroidice pentru care sugammadex a fost aprobat. Dozele și momentul administrării trebuie să se bazeze pe monitorizarea răspunsurilor twitch și pe gradul de recuperare spontană care a apărut. Aprobarea s-a bazat pe trei studii de fază 3 (n=456)., Revenirea la timpul de recuperare a fost mai rapidă în general pentru grupurile de tratament cu sugammadex comparativ cu grupurile comparatoare care au utilizat neostigmină, majoritatea participanților recuperându-se în decurs de 5 minute.