Inspirat de ABIM Fundației Alegerea cu Înțelepciune® campanie, „Lucrurile pe care le Fac pentru Nici un Motiv” (TWDFNR) seria recenzii practici care au devenit părți comune de îngrijire în spital, dar poate oferi o valoare mică pentru pacienții noștri. Practicile revizuite în seria TWDFNR nu reprezintă concluzii „alb-negru” sau standarde de practică clinică, ci sunt menite ca un loc de plecare pentru cercetare și discuții active între spitaliști și pacienți. Vă invităm să luați parte la această discuție., https://www.choosingwisely.org/
CASE
Un 67 de ani, este internat într-un telemetrie ward pentru un infarct miocardic acut și tratate cu o intervenție coronariană percutanată. El este în prezent în ziua a treia de antibiotice pentru un Staphylococcus aureus (MRSA) rezistent la meticilină, care se vindecă fără o rană de scurgere. El este plasat pe precauții de contact bazate pe orientări instituționale de control al infecțiilor., În aplicația aude membri ai echipei comentând pe don rochii pentru a vedea acest pacient în fiecare zi și întreabă cu voce tare dacă îngrijirea este afectat de utilizarea de contact măsuri de precauție.precauții de Contact (CP) pentru pacienții cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA) și infecții enterococice rezistente la vancomicină (VRE) sunt frecvente în mai multe spitale. CP reprezintă o povară semnificativă pentru sistemele de sănătate, cu un procent estimat de 20% -25% dintre pacienții spitalizați pe CP numai pentru MRSA sau VRE.,1 CP devin din ce în ce mai răspândite cu legile statului și cu sistemul spitalicesc al Afacerilor Veteranilor (VA) care necesită culturi active de supraveghere (ASC) și CP ulterior atunci când ASC sunt pozitive.2
de ce ați putea crede că precauțiile de CONTACT sunt utile pentru MRSA și VRE
suporterii evidențiază utilitatea CP în prevenirea răspândirii infecției, controlul focarelor și protejarea lucrătorilor din domeniul sănătății de anumite boli transmisibile., Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor (CDC) au recomandat CP după ce studiile anterioare au demonstrat eficacitatea lor în timpul focarelor de infecții transmisibile.3 CP au fost incluse în pachete alături de intervenții precum îmbunătățirea igienei mâinilor, îmbăierea cu gluconat de clorhexidină (CHG) și ASC cu decolonizare orientată sau universală.2 pachetul va MRSA, de exemplu, a demonstrat o reducere a MRSA asociată asistenței medicale în UCI cu 62% după implementare., Societatea pentru Epidemiologie medicală a rețelei de cercetare din America (SHEA) și Societatea de Boli Infecțioase din America (IDSA) recomandă CP pentru pacienții infectați cu MRSA și colonizați în medii de îngrijire acută pentru a controla focarele.4,5 CDC-ul are, de asemenea, larg recomandări sprijinirea CP pentru toți pacienții infectați și identificate anterior ca fiind colonizat cu țintă multidrog-rezistente genetic (MDROs) fără a identifica care sunt considerate a fi „ținte.,”6
de ce precauțiile de CONTACT pot să nu fie utile pentru MRSA și VRE
În ciuda orientărilor actuale, studiile randomizate în cluster nu au arătat un beneficiu de inițiere a CP față de îngrijirea obișnuită pentru prevenirea dobândirii MRSA sau VRE în spital. Un studiu nu a demonstrat nicio schimbare în achiziția MRSA și VRE cu screening larg și PC ulterior.7 Un alt studiu a evaluat o politică universală de rochie și mănuși într-un cadru UCI și a constatat o reducere a achiziției MRSA, dar nici o reducere a achiziției VRE.,8 un al treilea studiu a investigat igiena mâinilor și îmbăierea zilnică a CHG și a observat o reducere a ratelor de transmisie MRSA, unde CP pentru pacienții colonizați examinați nu a avut niciun efect asupra transmiterii MRSA sau VRE.9
În plus, un studiu prospectiv la un centru academic mare, pe parcursul a două intervale de șase luni, a utilizat mănuși universale cu mănuși impregnate cu emolient în comparație cu CP și nu a găsit nicio diferență în achiziția MDRO. Mănușa universală a fost asociată cu rate mai mari de igienă a mâinilor decât CP.,10 un Alt mai recent studiu observațional retrospectiv comparativ universal de contact măsuri de precauție (UCP) în ICUs la un istoric de nouă ani referință și concomitent la alte nonuniversal CP ICUs. Nu a existat o scădere semnificativă a MDROs în timpul perioadei UCP comparativ cu valorile inițiale sau cu unitățile non-UCP.11interesul suplimentar și controlul CP au determinat o meta-analiză publicată recent a 14 studii în care CP au fost eliminate. Ratele de transmitere a MRSA, VRE sau a altor MDROs studiate nu au fost afectate de întreruperea tratamentului.,12 unul dintre studii a inclus două mari centre medicale academice și a evaluat impactul întreruperii PC pentru MRSA endemică și VRE. Intervenția inclusă a inclus întreruperea CP pentru toți purtătorii de MRSA și VRE, cu excepția pacienților cu răni drenate, menținând rate ridicate de igienă a mâinilor și băi CHG pentru aproape toți pacienții. Nu a fost nici o creștere semnificativă a ratelor de transmitere și de intervenție a salvat sistemul de sănătate o sumă estimată de 643,776 și 45,277 de ore pe an în lucrător de asistență medicală timpul petrecut anterior pe îmbrăcare și doffing echipament de protecție personală.,13 un alt spital academic mare a publicat o abordare în serie de timp a șapte intervenții pentru reducerea infecțiilor asociate asistenței medicale și nu a observat nicio creștere a transmiterii MRSA sau VRE atunci când CP au fost întrerupte atunci când au fost combinate cu alte prevenții orizontale.14 rezultate s-au dovedit a fi similare la o populație cu risc ridicat de pacienți cu afecțiuni maligne hematologice și transplant de celule stem hematopoietice, unde atât supravegherea, cât și CP pentru VRE au fost întrerupte și nu au afectat ratele de bacteriemie VRE.,15
de ce precauțiile de CONTACT pot fi dăunătoare
Mai multe studii au examinat efectele dăunătoare ale CP, inclusiv o revizuire cuprinzătoare a literaturii sistematice a diferitelor rezultate adverse legate de CP.16 CP scade timpul petrecut de lucrătorii din domeniul sănătății (HCW) cu pacienții,17 creează întârzieri la internare și externare,18 cresc simptomele anxietății și depresiei la pacienți,19,20 și scad satisfacția pacienților cu îngrijire.,21,22 într-un studiu realizat la Spitalul Clinic Cleveland, comunicarea medicului, reacția personalului, percepția pacienților asupra curățeniei și dorința lor de a recomanda spitalul în evaluarea consumatorilor spitalicești a furnizorilor de asistență medicală și a sondajului sistemelor au fost mai mici în fiecare categorie pentru pacienții cu CP în comparație cu pacienții care nu sunt pe CP.22 pacienții care sunt pe CP sunt de șase ori mai multe sanse de a experimenta un eveniment advers în spital, inclusiv căderi și ulcere de presiune.,23 un studiu recent realizat de un mare centru medical academic a demonstrat că evenimentele adverse neinfecțioase au fost reduse cu 72% după întreruperea CP pentru MRSA și VRE. Aceste evenimente au inclus insuficiență respiratorie postoperatorie, hemoragie sau hematom, tromboză, dehiscență a rănilor, ulcere de presiune și căderi sau traume.24
costurile financiare ale CP inutile au fost, de asemenea, studiate., Un studiu retrospectiv recent care a examinat o cohortă mare de pacienți cu PC pentru MRSA a demonstrat că, în comparație cu pacienții neizolați, cei cu PCR MRSA au avut o creștere de 30% a duratei șederii și o creștere de 43% a costurilor de îngrijire. Pacienții izolați pentru MRSA au fost cu 4, 4% mai predispuși decât persoanele neizolate să fie readmise în termen de 30 de zile de la externare, fără legătură cu MRSA.25 aceste date contribuie la creșterea dovezilor că o abordare conștiincioasă, centrată pe pacient, a CP este preferată politicilor prea largi care compromit siguranța pacienților.,
când trebuie utilizate precauții de CONTACT pentru MRSA și VRE
precauții de Contact pentru MRSA și VRE trebuie utilizate pentru a întrerupe transmiterea în timpul focarelor necontrolate și la pacienții cu răni deschise, secreții neconținute sau diaree incontinentă.în plus ,există și alte organisme frecvent întâlnite pentru care PC ar trebui continuat. CP trebuie utilizat pentru infecția activă cu Clostridium difficile pentru a preveni transmiterea., Datorită numărului redus de date privind prevenirea organismelor noi și foarte rezistente și complexității în tratarea acestor MDROs, este rezonabil să se inițieze PC în aceste cazuri.26 de exemple includ infecția activă cu rezistență multidrog, inclusiv Enterobacteriaceae rezistentă la carbapenem, Pseudomonas aeruginosa foarte rezistentă la medicamente și alte MDROs emergente, cum ar fi S. aureus rezistent la vancomicină sau nedeterminat (VRSA sau VISA) și Candida auris.27 Limitarea CP la cazurile în care există dovezi clare de sprijin va asigura siguranța pacienților și va limita daunele asociate CP.,
ce ar trebui să faceți în schimb
prevenirea orizontală își propune să reducă povara tuturor microorganismelor. Aceasta include tehnici precum igiena mâinilor, administrarea antimicrobiană, scăldatul CHG și metodele de curățare a mediului pentru a reduce colonizarea tuturor MDROs în sălile de spital. În comparație cu strategiile verticale de prevenire care utilizează testarea activă de supraveghere pentru colonizare și CP, intervențiile orizontale sunt cele mai eficiente mijloace de reducere a transmiterii MDROs.,28 cea mai simplă și mai bine studiată metodă de reducere a transmiterii tuturor organismelor în spital rămâne igiena mâinilor.29 rate ridicate de igienă instituțională a mâinilor de cel puțin 90% sunt critice pentru succesul oricărei inițiative care încearcă să elimine CP.
îmbăierea CHG a fost, de asemenea, studiată în mai multe setări ale pacientului pentru reducerea achiziției MRSA și VRE, a infecțiilor tractului urinar asociate cateterului și a infecțiilor bacteriene asociate liniei centrale.30 în plus, scăldatul zilnic CHG la nivel de spital a fost asociat cu scăderea C., infecție difficile, iar băile au fost bine tolerate de către pacienți.31
SHEA lansat recent recomandări pentru calendarul de întreruperea de CP pentru pacienții cu MDROs și a subliniat că spitalul sisteme trebuie să aibă o abordare individuală pentru întreruperea CP, care ia în considerare prevalența, de risc, și resurse.32 decizia de a nu plasa un pacient pe CP este o parte a acestei monede de mare valoare. Cealaltă parte este de a ști când este necesar să se întrerupă CP.,
recomandare
- întrerupeți utilizarea CP pentru MRSA și VRE în spitale cu rate endemice scăzute și respectarea ridicată a igienei mâinilor.îmbunătățirea prevențiilor orizontale prin promovarea igienei mâinilor, administrarea antimicrobiană și luarea în considerare a scăldării CHG pentru toți pacienții.
- creați o abordare sistematică a întreruperii CP și comparați transmiterea ratelor MRSA și VRE prin supravegherea microbiologiei înainte și după întreruperea tratamentului.
concluzie
precauții de Contact pentru MRSA și VRE sunt un alt exemplu de „lucru pe care îl facem fără niciun motiv”., Pentru majoritatea pacienților cu MRSA și VRE, PC nu s-a dovedit a reduce în mod eficient transmiterea. În plus, CP sunt scumpe și asociate cu rate crescute ale evenimentelor adverse ale pacientului. Spitalistii pot conduce efortul de a asigura igiena optima a mainilor si de a lucra cu echipele locale de control al infectiilor pentru a reevalua utilitatea CP pentru pacientii cu MRSA si VRE.credeți că aceasta este o practică cu valoare scăzută? Este cu adevărat un ” lucru pe care îl facem fără niciun motiv?”Împărtășiți ceea ce faceți în practica dvs. și alăturați-vă conversației online, retweeting-o pe Twitter (#TWDFNR) și plăcându-i pe Facebook., Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte” lucruri pe care le facem fără motiv ” prin e-mail .
dezvăluiri
nu există conflicte de interese pentru niciun autor, financiar sau de altă natură.