Cum de A Diagnostica Și Trata Subluxing Peronier Tendoanele În Atlet

de Obicei diagnosticat gresit ca laterală entorse glezna, tendonul peronier subluxație poate fi o dificilă dilemă pentru schiori, jucători de baschet și jucători de fotbal, printre alți sportivi. Având în vedere acest lucru, acești autori revizuiesc un sistem de clasificare pentru aceste leziuni, discută constatările diagnostice comune și oferă chei pentru un tratament eficient.

Subluxații sau luxații ale tendoanelor peroniere, deși rare, sunt relativ mai puțin frecvente fenomen în domeniul de picior si glezna., Cu toate acestea, în special în populația de sportivi, vătămarea retinaculului peroneal superior și/sau dislocările acute ale tendonului peroneal merg adesea nerecunoscute sau diagnosticate greșit ca „entorse laterale ale gleznei.”1 În consecință, acest lucru poate duce la instabilitate cronică, care necesită corecție chirurgicală.

peronier tendoane alerga de-a lungul partea laterală a piciorului unde peroneus brevis tendon cursuri medial și anterior la peroneus longus tendon. La porțiunea distală a fibulei, tendoanele peroneale trec printr-un șanț pe aspectul posterior al osului., Într-un studiu anatomic cadaveric, Edwards a descoperit că 82% dintre cadavre aveau un sulcus concav, 11% aveau un sulcus plat și 7% aveau un sulcus convex.2

adâncimea canalului este variabil (de la 2 la 4 mm), în timp ce lățimea în mod normal, variază de la 5 la 10 mm. Canelura în sine este accentuat de o creasta osoasa care este acoperită de o fibrocartilaginous capac, adăugând astfel la 2 la 4 mm la adâncimea totală a șanțului. Anatomic, în plus față de canelura fibulară, o altă reținere împotriva subluxației sau dislocării tendoanelor peroneale este retinaculul peroneal superior., Acest curs de la vârful malleolului lateral și se atașează la calcaneus și fascia de-a lungul tendonului lui Ahile.2

leziunile tendonului Peroneal secundare traumatismelor extremității inferioare au fost bine recunoscute și studiate. Cele trei tulburări primare ale tendonului peroneal sunt tendinopatia (tendinita și tendinoza), subluxația tendonului și lacrimile tendonului.subluxarea tendonului Peroneal apare de obicei la sportivi cu o dorsiflexie bruscă și inversiune a gleznei., Aceasta determină contracția rapidă a mușchilor peroneus longus și brevis, ceea ce poate duce la deteriorarea ulterioară a retinaculului peroneal superior. În trecut, sportul cel mai asociat cu această accidentare a fost schiul alpin, care se corelează cu premisa dorsiflexiei forțate și a contracției musculare acute împotriva unei glezne fixe într-o cizmă de schi.3 cu toate acestea, literatura recentă sugerează că subluxarea tendonului peroneal poate apărea cu cele din alte sporturi, inclusiv Fotbal, Fotbal, Baschet, baseball, softball și tenis.,4

În plus, subluxațiile cronice pot apărea la pacienții cu entorse recurente ale gleznei. În aceste cazuri, cronică se întinde superior peronier retinaculum poate permite extinderea retrofibular ligamentara structuri, care predispune la tendoane să se rostogolească în jurul valorii de unul pe altul fără constrângeri. De-a lungul timpului, acest lucru poate predispune tendoanele la despărțiri longitudinale și agravarea subluxației.5

diferențierea gradelor de subluxație a tendonului Peroneal

putem distinge mai întâi subluxațiile tendonului peroneal ca fiind acute sau cronice., Ulterior, putem diferenția prejudiciul în grade pe baza clasificării Eckert și Davis.6

Clasa I. retinaculum este ridicat de la maleola laterală cu tendoanele situată între os și periost.gradul II. creasta fibrocartilaginoasă este ridicată cu retinaculul atașat și tendoanele deplasate sub creastă.gradul III. un fragment cortical subțire este avulsat din fibula cu tendoanele deplasate sub fragmentul fibular.

gradul IV., La retinaculum este dislocat sau rupt din posterior atașament, provocând retinaculum să fie adânc pentru dislocarea tendoanelor.

Ce ar Trebui să Știi Despre Intrasheath Subluxații

În literatura de specialitate, există, de asemenea, au fost documentate cazuri de intrasheath subluxații în care peroneus brevis se ridică deasupra peroneus longus în teaca tendonului.7 aceste subluxații tind să fie asociate cu antecedente de entorse cronice ale gleznei sau dureri cronice laterale ale gleznei., Thomas si colegii de remarcat faptul că această intrasheath subluxație a fost asociat cu nici o joase peronier mușchi de burtă sau o peroneus quartus tendon.7

o burtă musculară scăzută este o anomalie neobișnuită, asociată cel mai frecvent cu tendonul peroneus brevis.8 în cazul mușchiului peroneus brevis, este de așteptat ca mușchiul să se încheie în medie cu 1, 6 până la 2, 0 cm deasupra vârfului distal al fibulei.2

câteva studii publicate au susținut prezența unei burtă musculară joasă ca etiologie pentru o lacrimă a tendonului peroneal., Recent, Mirmiran și colegii explorat asociere între o joase peroneus brevis mușchi de burtă și tendonul peronier subluxație.9 Deși prezența unui joase peroneus brevis musculare burta nu a arătat o asociere semnificativă statistic cu peroneus brevis tendon subluxație, din 10 pacienți cu un intraoperator observă tendonul subluxație, nouă au avut o concomitentă joase peroneus brevis burta musculare. Mai mult, o burtă musculară peroneus brevis cu înălțime mică a fost prezentă intraoperator la 62% dintre pacienții cu durere laterală cronică a gleznei.,

autorul principal a constatat că acesta este și cazul. Orice pacient cu imagine prin rezonanță magnetică (RMN) constatări ale unei burtă musculară scăzută și durere în această regiune primește consiliere cu privire la excizie.în ceea ce privește diagnosticul, sportivul își amintește adesea un episod semnificativ de traumă cu o subluxație acută. Atletul poate simți o senzație dureroasă de rupere cu durere localizată în zona retromalleolară. Spre deosebire de o entorsă a gleznei, mecanismul de vătămare așa cum spune pacientul este adesea vag., Cu instabilitate cronică, pacienții provoacă un istoric generalizat de ” entorse recurente.”Sportivul s-ar putea plânge de rupere sau popping, sau instabilitate pe teren neuniform.când vine vorba de examenul fizic, medicii pierd adesea subluxația tendonului peroneal, cu excepția cazului în care o evaluează în mod specific. Acut, o cantitate variabilă de edem și echimoză poate fi prezentă în regiunea retrofibulară, care poate observa tendoanele peroneale dislocate. Spre deosebire de o entorsă a gleznei, durerea este localizată la aspectul posterior al fibulei mai proximal și posterior., Mai mult, cu circumducția pasivă a gleznei, se poate identifica subluxația. Clinicianul poate provoca dureri posterioare fibulei cu tensionarea peroneelor atunci când îi cere sportivului să dorsiflex și să evert piciorul și glezna.modalitățile imagistice ale gleznei rănite pot fi utile în determinarea diagnosticului de instabilitate a tendonului peroneal. Rutina AP, lateral și îngropate radiografii tind să fie negativ, dar poate demonstra o mică pată de fibular cortex, corelarea cu un grad III prejudiciu, care este patognomonic de o tendonul peronier subluxație sau luxație., Punctele de vedere ale stresului gleznei pot fi benefice pentru a evalua instabilitatea, în special în cazurile de subluxații cronice ale tendonului peroneal. Mai mult decât atât, evaluarea ecografică poate fi de confirmare atunci când piciorul este dorsiflexed și everted. Cu toate acestea, acest lucru necesită mâinile calificate ale unui sonolog cu experiență.în cele mai multe cazuri, trebuie obținut un RMN, deoarece este benefic în evaluarea unei leziuni concomitente a tendonului peroneal. Într-un studiu realizat de Park și colegi, RMN a fost sensibil la 83, 9 la sută și 74.,5 procente specifice pentru identificarea entităților patologice ale tendonului peroneal, cum ar fi tenosinovita peroneus brevis, ruptura tendonului și burta musculară scăzută.Cu toate acestea, RMN rămâne un studiu imagistic slab pentru prezența unei subluxații a tendonului, deoarece este un instrument imagistic static, în timp ce subluxația tendonului peroneus este o constatare dinamică. Recent, VanPelt și colegii au folosit RMN cinematic pentru a evalua subluxația tendonului peroneal în timpul mișcării piciorului și gleznei fără restricții în scaner folosind o secvență de impulsuri ponderate T2.,11 cu circumducție, poate fi prezentă dislocarea laterală a tendoanelor peroneale din canelură cu un retinaculum peroneal superior discontinuu și retras.deși un RMN cu evaluare cinematică adăugată poate ajuta la diagnosticarea subluxării tendonului peroneal, nu vă bazați exclusiv pe RMN ca sursă pentru a determina necesitatea intervenției chirurgicale.,

indicii pertinente privind tratarea subluxației peroneale

deși tratamentul non-chirurgical este întotdeauna o opțiune, acesta are o rată ridicată de eșec, pacienții necesitând o intervenție chirurgicală eventuală la o rată cuprinsă între 44 și 74%.12 deoarece aceste leziuni tind să apară la adulții tineri și la sportivii care doresc, în general, o recuperare rapidă, reconstrucția chirurgicală are o rată de succes mult mai mare în comparație cu tratamentul non-chirurgical., în ceea ce privește intervenția chirurgicală pentru o dislocare acută a tendonului peroneal, tratamentul de alegere este reatașarea directă a retinaculului peroneal superior la periostul posterior al fibulei. Cu această tehnică, chirurgul plasează mai multe găuri de găurit vertical prin cortexul fibular. Treceți suturile împletite neabsorbabile prin retinaculul peroneal superior, asigurând astfel retinaculul la creastă. McCarvey si colegii sai au remarcat o rata de succes de aproximativ 96 la suta cu aceasta tehnica.,13

postoperator, sportivul trebuie să fie non-weightbearing în ușoară equinus și eversion într-o atelă pentru primele două săptămâni și apoi tranziții la weightbearing ca tolerat într-o mișcare controlată glezna (CAM) de boot pentru următoarele patru săptămâni. În cele din urmă, sportivul trece într-o bretele de gleznă și începe terapia fizică la șase săptămâni.

Pentru sportivi cu cronica tendonul peronier subluxație, cercetatorii au susținut mai multe metode chirurgicale, inclusiv superior peronier retinaculum consolidare și de reparații, tendon redirecționarea tehnici, și groove aprofundarea procedurilor.,13

tehnicile de redirecționare a tendoanelor sau de transfer de țesut au ca scop consolidarea retinaculului peroneal superior incompetent și ajută la menținerea tendoanelor peroneale. Acestea sunt adesea proceduri de revizuire cu o cantitate semnificativă de fibroză și anatomie atipică. Autorii au descris mai multe opțiuni, inclusiv reparații cu tendonul lui Ahile alunecă, ligamentul calcaneofibular alunecă, calcaneofibular transpoziții de lambouri și peroneus brevis tendonul alunecă.14-17 blocul osos sau osteotomiile fibulare pot ajuta la prevenirea subluxării și dislocării ulterioare.,18 cu toate acestea, acestea sunt proceduri de salvare care necesită Uniune osoasă, ceea ce poate întârzia, în consecință, fizioterapia postoperatorie și revenirea sportivului la sport. În plus, autorul principal a văzut impingement cu aceste proceduri.

Groove aprofundare a devenit un bine integrate, tehnica de a reduce în mod indirect tendința de peronier tendoane să sublux într-un superficială retromalleolar groove., Nu numai că este o opțiune excelentă pentru a corecta tendonul peronier subluxație, groove aprofundarea este, de asemenea, o opțiune viabilă la pacienții cu hepatită cronică retrofibular peronier durere fără evident tendon sau groove patologie. Biomecanic, titlul si colegii sai au remarcat faptul că presiunile asupra distal 2 cm a fibulei posterioare doar proximal ligamentului calcaneofibular a scăzut în mod semnificativ după procedura.,19

într-un alt studiu, Saxena și colegii au analizat retrospectiv 31 de pacienți care au avut fie o reparație izolată de subluxație, reparație de subluxație plus reparație peroneus brevis sau reparație de subluxație plus stabilizare laterală a gleznei.20 în general, sportivii au avut un scor mediu American ortopedic pentru picioare și gleznă (AOFAS) de 97.0 postoperator și au putut reveni la activitatea atletică în sportul lor în aproximativ trei luni. Cu toate acestea, au observat că cei cu lacrimi de tendon concomitente au durat mai mult pentru a se recupera.,mai mult, Porter si colegii sai au studiat rezultatele aprofundarea canelurii și repararea retinaculum la 13 sportivi. Ei au remarcat, de asemenea, un timp mediu pentru a reveni la sport de aproximativ trei luni. În general, opt dintre pacienți au putut reveni la nivelul de activitate pre-vătămare, în timp ce ceilalți cinci pacienți au reluat la un nivel mai mic decât se dorea. Ei au ajuns la concluzia că aprofundarea canelurii cu repararea retinaculului a împiedicat instabilitatea și a permis o mișcare aproape normală a gleznei.,21 în Plus, pentru pacienții cu un nivel scăzut minte peroneus brevis burta musculare, autorii au observat că era imperios necesar să se taia orice țesut muscular, care se extinde distal în peronier groove ca acest tesut muscular tinde să fie prezente în cele cu un plană sau convexă posterior marja de peroneu.tratamentul nostru preferat pentru subluxarea tendonului peroneal la sportivi este de a aprofunda canelura fibulară, de a îndepărta burta musculară joasă (dacă este necesar) și de a strânge retinaculum peroneal superior., Mai exact, aceasta implică excizia ascuțită a retinaculului peroneal superior de la marginea posterolaterală a fibulei.în acest moment, inspectați tendoanele peroneale pentru orice lacrimi sau îngroșare. Mai mult, dacă este prezentă o burtă musculară scăzută, debridați-o și resectați-o. Dacă este prezentă patologia tendonului, abordați patologia cu debridare și retubularizare cu suturi neabsorbabile îngropate în substanța tendonului. Nu lăsați suturile mândru sau în contact cu tendonul adiacent., Autorul principal pledează pentru o abordare” mai puțin este mai mult” pentru repararea tendoanelor și preferă să utilizeze mai puțină sutură în tendon pentru reparații. Sentimentul este că acest lucru previne potențialul de xantom intratendinos/reacție a corpului străin și reduce tendinoza viitoare.

apoi, inspectați și aprofundați canelura retromalleolară. Cu tendoanele retrase, faceți o incizie periostală ascuțită la vârful fibulei și introduceți un burghiu solid de 4,0 până la 5,5 mm în fibulă sub îndrumare fluoroscopică. Apoi ream distal 2 la 3.,5 cm de fibular doar adânc în canelura dorită. Utilizați un capăt rotunjit sau rotunjit al unui tampon osos pentru a afecta ușor și aprofunda aspectul posterior al fibulei de aproximativ 6 până la 8 mm pentru a preveni dislocarea. Aveți grijă să nu fracturați zona, ceea ce poate necesita mai multe robinete de lumină în aceeași zonă. Chirurgul ar trebui să evite „fracturarea gropiță” zona. Am prefera să invaginate zona lin și uniform, astfel încât să părăsească zona de liber osos creste care pot afecta sau roade peroneals.în acest moment, retinaculul este supus unei reparații directe., În cele mai multe cazuri, ridicați un lambou periostal din fibulă pentru a ajuta la repararea suturii cu retinaculum peroneal superior, deoarece acest lucru permite o întărire mai puternică. Acordați o atenție deosebită pentru a evita suturarea accidentală a tendoanelor atunci când reparați retinaculul. Postoperator, dacă tendoanele peroneale nu au necesitat reparații semnificative, permiteți pacientului să suporte greutatea devreme într-o cizmă la două săptămâni și să efectueze o gamă pasivă de mișcare (ROM) la șapte până la 10 zile, așa cum este tolerat., Dacă este necesară o reparație semnificativă a tendoanelor, ROM-ul pasiv poate începe la două săptămâni, așa cum este tolerat, cu revenirea la greutatea totală la patru săptămâni.cea mai frecventă complicație pentru subluxația peroneală la populația atletică este redislocarea, care tinde să fie mai mare în grupul non-chirurgical. Alte complicații raportate includ scăderea gamei de mișcare a gleznei, lacrimi degenerative ale tendonului, frecare pe tendon (după reparație) și leziuni ale nervului sural.,Managementul peronealelor subluxante sau dislocante într-o situație acută sau cronică la un atlet sau la un pacient foarte activ implică diagnosticarea promptă și intervenția chirurgicală. Vă recomandăm să efectuați o examinare fizică amănunțită și să analizați imagini avansate. Deși mai multe studii prospective trebuie să apară, am observat rezonabile de succes cu corectarea operativă în metoda directă de reparare superioare peronier retinaculum, de ștergere de joase burta musculare (dacă este prezent) și o adâncire a fibular groove.

Dr., Chauhan este un coleg cu Pennsylvania Intensive extremitatea inferioară Fellowship la Premier Ortopedie și Medicină Sportivă în Malvern, Pa.

Dr. Miller este Director de Phoenixville Spital Podiatric Medicină și Chirurgie Rezidenta/Reconstructiva Rearfoot/Glezna Chirurgie Program în Phoenixville, Pa. Este profesor asociat Adjunct în departamentul de Chirurgie al școlii de medicină podiatrică a Universității Temple. Dr. Miller este directorul Programului Pennsylvania Intensive Lower Extremity Fellowship la Pennsylvania Ortopedie Center din Malvern, Pa.,

1. Arrowsmith SR, Fleming LL, Allman FL. Dislocări traumatice ale tendoanelor peroneale. Am J Sport Med. 1983; 11(3):142-146.
2. Edwards M. relațiile tendoanelor peroneale cu fibula, calcaneus și cuboideum. Sunt J Anat. 1928; 42:213-253.
3. Oden RR. Leziuni ale tendonului despre gleznă care rezultă din schi. Clin Orthop Related Res. 1987; 216: 63-69.
4. Safran MR, O ‘ Malley D Jr, Fu FH. Subluxarea tendonului Peroneal la sportivi: tehnică nouă de examen, rapoarte de caz și revizuire. Med Sci Sport Exerc. 1999; 31(7 Suppl):S487-S492.
5. Coughlin MJ, Mann R., Chirurgia piciorului și gleznei, ediția a șaptea, Volumul 2. Mosby, St. Louis, 1999, pp. 818-826.
6. Eckert W, Davis E. ruptura acută a retinaculului peroneal. J Bone Joint Surg. 1976; 58( 5): 670-673.
7. Thomas JL, Lopez-Ben R, Maddox J. un raport preliminar privind subluxarea tendonului peroneal intra-teacă: o revizuire prospectivă a șapte pacienți cu verificare cu ultrasunete. J Os Comun Surg Am. 1989; 71:293-295.
8. Geller J, Lin S, Cordas D, Vieira P. relația dintre burta musculară joasă și lacrimile tendonului peroneus brevis. Sunt Ortoped. 2003; 32(11):541-544.,
9. Mirmiran R, Scutierul C, Wassell D. Prevalența și rolul de joase-peroneus brevis burta musculare la pacienții cu tendonul peronier patologice caracteristici: o potențială sursă de tendon subluxație. J Picior Glezna Surg. 2015; 54 (5): 872-875.
10. Parcul HJ, Cha SD, Kim HS, Chung ST, Parc NH, Yoo JH, Parc JH, Kim JH, Lee TW, Lee CH, Oh SM. Fiabilitatea rezultatelor RMN ale tendinopatiei peroneale la pacienții cu instabilitate cronică a gleznei. Clin Orthop Surg. 2010; 2(4):237-243.
11. VanPelt MD, Landrum MR, Igbinigie M, Wadhwa V, Chhabra A., Imagistica prin rezonanță magnetică cinematică a subluxării tendonului peroneal cu corelație intraoperatorie. J Picior Glezna Surg. 2017; 56 (2): 395-397.
12. Escalas F, Figueras JM, Merino JA. Dislocarea tendoanelor peroneale. Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical. J Os Comun Surg Am. 1980; 62(3):451-453.
13. McGarvey W, Clanton T. dislocări ale tendonului Peroneal. Picior Glezna Clin. 1996; 1(2):325-342.Jones E. tratamentul operativ al dislocării cronice a tendoanelor peroneale. J Os Comun Surg Am. 1932; 14:574-576.
14. Platzgummer H. . Arch Orthop Unfallchir., 1967; 61(2):144-150.
15. Pozo JL, Jackson AM. O operație de redirecționare pentru dislocarea tendoanelor peroneale: tehnică operativă și raport de caz. Glezna Piciorului. 1984; 5(1):42-44.
16. Martens MA, Noyez JF, Mulier JC. Dislocarea recurentă a tendoanelor peroneale. Rezultatele redirecționării tendoanelor sub ligamentul calcaneofibular. Am J Sport Med. 1986; 14(2):148-150.
17. Larsen e, Flink-Olsen M, Seerup K. chirurgie pentru dislocarea recurentă a tendoanelor peroneale. Acta Orthop Scand. 1984; 55(5):554-555.
18. titlul CI, Jung HG, Parks BG, Schon LC., Procedura de aprofundare a canelurilor peroneale: un studiu biomecanic al reducerii presiunii. Picior Glezna Int. 2005; 26(6):442-446.
19. Saxena a, Ewen B. subluxație peroneală: rezultate chirurgicale la 31 de pacienți atletici. J Picior Glezna Surg. 2010; 49 (3): 238-241.
20. Porter D, McCarroll J, Knapp E, Torma J. tendonul Peronier subluxație la sportivi: fibular groove aprofundarea și retinacular reconstrucție. Picior Glezna Int. 2005; 26(6):436-441.,

pentru lecturi suplimentare, a se vedea „cum să gestionați subluxația tendonului Peroneal” în numărul din septembrie 2013 al Podiatriei de astăzi sau „cheile pentru diagnosticarea și tratarea disfuncției tendonului Peroneal” în numărul din martie 2017.
pentru alte articole similare, vizitați arhivele la www.podiatrytoday.com