| Discuții |   |
|---|
utilizarea cavitatea peritoneală pentru CSC absorbție în ventriculoperitoneal manevră a fost introdus pentru prima dată în anul 1908 de către Schupp ., Alte tehnici de manevră au fost utilizate de atunci și includ un șunt ventriculoatrial, un șunt lomboperitoneal și o a treia ventriculostomie . Cavitatea peritoneală este preferabilă cavității pleurale pentru introducerea sau reinserția șuntului .cele mai frecvente cauze ale defecțiunii șuntului sunt obstrucția cateterului și infecția. Incidența complicațiilor abdominale asociate șuntului ventriculoperitoneal a fost raportată a fi de la 5% la 47% . În studiul nostru, 16 pacienți (22,9%) au fost diagnosticați histopatologic cu complicații legate de șunt., Cel mai frecvent distal shunt ventriculo complicațiile includ infecția unui șunt, subcutanat colecție de LCR, peritoneală pseudochist, perforație intestinală, volvulus intestinal , mezenterice pseudotumor, migrarea cateterului în cavitatea pleurală și inima, și dezvoltarea de o incizie hernie ., Alte complicații abdominale mai puțin frecvente includ obstrucția intestinală secundară aderenței; abcesul subfrenic, fistula cefalorahidian–enterică; ascita LCR netratabilă; deconectarea cateterului; și retragerea extraperitoneală a cateterului prin gură , ombilic , vezică, vagin, anus sau scrot. Perforațiile nonenterice ale viscusului pot apărea și pot implica mai multe organe, cum ar fi vezica biliară, stomacul, ficatul, uterul sau uretra., Obstrucția cateterului distal trebuie tratată ca o urgență, deoarece poate duce la o creștere semnificativă a presiunii intracraniene, ducând la complicații asociate care pot provoca morbiditate considerabilă și, eventual, deces .
 Vizualizare versiune mai mare (159K) |
Fig. Bărbat în vârstă de 6A —48 de ani cu pseudochist intraperitoneal care provoacă obstrucție intestinală mică., Contrast-enhanced abdomino-pelvine CT arată aproximativ 6 × 5 cm pseudochist abdominale în cadranul inferior drept, cu aderente și umflat vecine mici bucle intestinale. Șunt cateter (săgeată) este văzut chiar sub peritoneu. Cauza hidrocefaliei la acest pacient a fost condrosarcomul în baza craniului, iar CT a fost efectuat din cauza durerii abdominale.
|
 Vizualizare versiune mai mare (151K) |
Fig. Bărbat în vârstă de 6B —48 de ani cu pseudochist intraperitoneal care provoacă obstrucție intestinală mică., Mai multe imagini CT cefalice prezintă bucle considerabil mai dilatate ale intestinului subțire, cu conținut intestinal intern și nivel de lichid de aer, sugerând obstrucția mecanică a intestinului. Laparoscopia a confirmat obstrucția intestinului subțire cauzată de pseudochistul aderent secundar mesenteriei înfășurate la vârful cateterului. Cateterul de șunt Ventriculoperitoneal a fost îndepărtat și reintrodus într-un alt loc. Niciun microorganism nu a crescut din lichidul pseudochist.,
|
Defecțiune a shunt ventriculo după plasarea inițială apare la aproximativ 25-35% din pacienți la 1 an , iar 70-80% dintre pacienți necesită cel puțin o revizie la un moment dat în viața lor . Cochrane și Kestle raportat inițial șunt rata de eșec pentru a fi de 31% la 6 luni pentru chirurgii cu experiență, cu o rata de infectare de 7% în aceeași perioadă. În studiul nostru, perioada medie dintre ultima operație de manevră ventriculoperitoneală și CT abdominopelvic a fost de 11 luni; 52 de pacienți (74,3%) au avut un interval mai mic de 11 luni., Dintre acești 52 de pacienți, opt au suferit CT abdominopelvic în decurs de 1 săptămână din cauza simptomelor abdominale. Unul dintre acești opt pacienți a suferit laparotomie din cauza obstrucției intestinului subțire cauzată de înfășurarea mesenteriei smallbowel în jurul vârfului cateterului și a pseudochistului.infecția cu șunt rămâne o complicație frecventă și potențial letală a deturnării LCR, cu o incidență raportată de 5-47% , iar aproximativ 70% din infecțiile cu șunt apar în decurs de 2 luni de la plasarea șuntului . În studiul nostru, infecția cu șunt a fost confirmată de cultura bacteriană la 11 pacienți (15,7%)., Cel mai frecvent organism a fost S. aureus. Cu toate acestea, sa raportat că 7% din infecțiile cu șunt ventriculoperitoneal sunt cauzate de Escherichia coli .fluidul Peritoneal este fie absent, fie prezent doar într-o cantitate mică la pacienții cu șunturi ventriculoperitoneale care funcționează normal. CSC loculation pot prezenta ca recurente ascita, un peritoneală chist, o epiplon chist, sau subphrenic sau mai mică sac loculation . Formarea pseudochistului în LCR Peritoneal este o complicație neobișnuită, cu o incidență raportată mai mică de 1,0–4,5% ., Peretele pseudochistului este compus din țesut fibros sau o suprafață seroasă inflamată Fără căptușeală epitelială și este umplut cu CSF și resturi . Cea mai frecventă prezentare a unui pseudochist LCR abdominal la copii este presiunea intracraniană crescută și durerea abdominală, în timp ce semnele abdominale locale, cum ar fi durerea abdominală, distensia, greața sau vărsăturile, predomină la adulți .un pseudochist abdominal CSF a fost descris pentru prima dată de Harsh în 1954. Hahn și colab., a raportat că infecția a fost cea mai proeminentă cauză a formării pseudochistului (80%) și a subliniat că toate cazurile de pseudochisturi abdominale ar trebui considerate a fi cauzate de infecție până la dovedirea contrarie. Cel mai frecvent răspuns intraabdominal la infecție este învelișul cateterului peritoneal. LCR drenarea în aceste teci poate produce chisturi mari intraabdominal umplut cu lichid ., Infecția și nivelurile ulterioare ridicate de proteine CSF, reacțiile alergice la imunizare , disfuncția hepatică și reacția tisulară împotriva materialului tubular și a proteinei CSF au fost cunoscute pentru a afecta absorbția CSF și pentru a avea un rol în formarea pseudochistului.timpul de la ultima procedură de manevră până la dezvoltarea unui pseudochist abdominal variază de la 3 săptămâni la 5 ani . A existat un caz raportat de formare a pseudochistului la 10 ani după plasarea șuntului ventriculoperitoneal. În studiul nostru, șase cazuri (8.,6%) de pseudochist au fost detectate, iar intervalul de timp dintre ultima operație de manevră și CT abdominopelvic a variat de la 5 zile la 25 de luni. Pseudochistul CSF se poate mișca liber în cavitatea peritoneală sau poate adera la buclele intestinului subțire, suprafața seroasă a organelor solide sau peritoneul parietal .pseudochisturile CSF pot fi diferențiate de ascite prin deplasarea lor caracteristică a modelului de gaz intestinal pe filmele abdominale și prin absența deplasării ., Deși sonografia și CT pot localiza cu precizie colecțiile de lichide abdominale, diferențierea ascitei de leziunile chistice menționate mai sus poate să nu fie posibilă. Prin urmare, aspirația cu ac fin a colecțiilor localizate de CSF sub îndrumare sonografică sau CT trebuie efectuată pentru a crește randamentul de diagnosticare. Coley și colab., a raportat că, deși sonographically percutan ghidat de aspirare de LCR pseudochist nu a fost curativ, performanta de această procedură pentru a atenua simptomele acute urmate de elective șunt revizuirea este o alternativă fezabilă la tratamentul tradițional de abordare și ar putea fi utile pentru a limita expunerea la radiații a pacienților care au fost susceptibile de a avea o expunere semnificativă în viața lor, în special a copiilor.dacă infecția este prezentă, peretele pseudochist trebuie excizat și cateterul de manevră peritoneală îndepărtat . În studiul nostru, 18 cazuri (25.,7%) au prezentat un perete de colectare a fluidului, dintre care 12 cazuri (17,1%) au prezentat o îmbunătățire a peretelui și șapte (10,0%) au prezentat septa internă; cu toate acestea, diagnosticele histopatologice prin aspirație fluidă au fost disponibile în doar câteva cazuri.odată ce vârful șuntului este îndepărtat, pseudochistul se prăbușește treptat, deoarece nu există epiteliu secretor prezent în chist . Formarea unui pseudochist CSF este un semn prognostic slab pentru utilitatea cavității peritoneale pentru manevră ., Deși formarea anterioară a pseudochistului abdominal și peritonita nu sunt contraindicații pentru manevrarea peritoneală ulterioară în unele rapoarte , LCR a trebuit să fie deviat către alte cavități fie din cauza reapariției chisturilor, fie a eșecului peritoneului de a absorbi lichidul . Cultura vârfului cateterului peritoneal a fost raportată a fi mai sensibilă decât cultura CSF .perforarea intestinului este o complicație rară a plasării șuntului ventriculoperitoneal, care apare în mai puțin de 0,1–0,7% din cazuri , dintre care aproape jumătate sunt diagnosticate după îndepărtarea cateterului., Cauzele posibile ale perforării intestinului includ vârful ascuțit al cateterului de manevră, infecția subclinică a șuntului și conținutul crescut de proteine în LCR . Recent, alergia la siliciu, care poate duce la o reacție asemănătoare corpului străin, a fost implicată în defalcarea și perforarea peretelui intestinal . Această complicație poate duce la infecție meningeală fatală atunci când nu este recunoscută devreme. Rata globală a mortalității perforării intestinului este de aproape 15% la pacienții evitați . În studiul nostru, un caz (1.,4%) de perforație intestinală inițial prezentat cu subphrenic aer liber, precum și un ulterioare CT abdomino-pelvine și laparotomie exploratorie au fost efectuate, arată colonul transvers perforare prin cateter. Pacienții cu mielomeningocel sau hidrocefalie congenitală pot fi mai predispuși la perforarea intestinului din cauza slăbiciunii neurogenice a peretelui intestinal din cauza inervațiilor deficitare .perforația intestinului poate apărea imediat după plasarea șuntului sau luni sau ani mai târziu., Clinicienii trebuie să fie vigilenți în evaluarea lor pentru prezența următoarelor afecțiuni clinice la pacienții evitați: meningită sau ventriculită cauzată de un microorganism enteric (de exemplu, E. coli) și simptome abdominale, cum ar fi diaree inexplicabilă prelungită și febră . Perforarea intestinului trebuie suspectată în cazurile de infecție a șuntului cu bacili gram-negativi, pneumocefalie, diaree neașteptată prelungită cu culturi sterile sau dureri abdominale .,riscul complicațiilor legate de șunt ventriculoperitoneal variază în funcție de utilizarea antibioticelor profilactice, mărimea și starea pacientului și experiența chirurgului de operare. Recunoașterea acestor fapte și modificările ulterioare ale tratamentului au dus la o îmbunătățire constantă a rezultatelor pacienților supuși plasării șuntului ventriculoperitoneal .tehnicile imagistice pentru detectarea precoce a complicațiilor intraabdominale secundare șuntului ventriculoperitoneal includ radiografia, sonografia, CT și RMN., La radiografie, se poate observa localizarea vârfului șuntului, gazele intestinale deplasate, masa țesuturilor moi de pseudochist și aerul liber intraperitoneal. La sonografie, conținutul intern, septa și grosimea peretelui pseudochisturilor pot fi observate bine. În contrast îmbunătățit, CT sau RMN, peritoneale îngroșare, intestinului-îngroșarea peretelui și a contrastului, omentomesentery infiltrare, abces, poziționarea axială de șunt sfat și adiacente rezultate anormale, și localizate extraluminal de aer de densități din cauza perforarea intestinului pot fi mai bine evaluate., Printre aceste tehnici, totuși, CT poate fi mai util pentru diagnosticul exact al anomaliilor intraabdominale complicate.
există câteva limitări la acest studiu. Studiul este retrospectiv, prin urmare, 30 de cazuri au fost excluse din diverse motive. Numărul cazurilor confirmate patologic a fost mic, doar 15,7% din microorganisme fiind cultivate., Infiltrarea sau infecția peretelui abdominal, a pistei cateterului sau a omentomesenteriei a fost diagnosticată numai în funcție de constatările pe imaginile CT ale infiltrării grase sau a unui perete gros și îmbunătățit al cateterului și nu au fost dovedite histologic. Colectările localizate de lichid peritoneal cu pereți cu contrast îmbunătățit sau septe interne nu au fost analizate pentru o posibilă infecție sau peritonită localizată.,cu toate acestea, credem că familiarizarea cu spectrul larg de complicații ale șuntului ventriculoperitoneal va spori rolul radiologilor în gestionarea complicațiilor intraabdominale . Un grad ridicat de suspiciune și examinări clinice și radiologice atente ar putea ajuta la diagnosticarea și tratarea complicațiilor legate de șunt ventriculoperitoneal înainte de a trece la afecțiuni mai grave.