leziuni Chistice în sân frecvent prezente la femeile în vârstă de 30-50 de ani. Ele apar de obicei ca mase circumscrise pe mamografie, dar pot fi evaluate mai precis pe ultrasunete.1-2 evaluarea maselor pe ecografie este ghidată de sistemul de raportare și date imagistice ale sânului (BI-RADS), iar evaluarea include forma, marginea, orientarea, ecotextura, modificările acustice posterioare și vascularitatea.,3 chisturile Simple, complicate și grupate sunt de obicei benigne; cu toate acestea, masele chistice complexe care conțin componente chistice mixte și solide sunt nedeterminate. Chisturile mamare complexe au septări groase, pereți groși, mase intracistice sau alte componente solide. Între 23% și 31% sunt asociate cu malignitate; prin urmare, este necesară biopsia.2
istoricul clinic îngustează adesea diagnosticul diferențial; cu toate acestea, biopsia ghidată cu ultrasunete poate fi necesară pentru diagnosticul definitiv. În plus, masele solide pot prezenta spații chistice, sugerând o patologie diferită., Având în vedere aspectul imagistic variabil și provocator, oferim această revizuire a diagnosticului imagistic și diferențial pentru leziunile mamare chistice.chisturile simple și complicate sunt cele mai frecvente leziuni chistice ale sânului. Chisturile sunt umplute cu lichid și se dezvoltă secundar dilatării unității lobulare ductale terminale (TDLU). Ele sunt de obicei multiple, bilaterale și pot ceară și diminua în dimensiune. Chisturile sunt de obicei prezente ca mase circumscrise pe mamografie, care poate fi ascunsă prin suprapunerea țesutului mamar., 1 Sonographically, chisturi simple sunt circumscrise izolată fonic mase cu întărire acustică posterioară și absent vascularizație. Chisturile Simple sunt benigne, fără a necesita o evaluare suplimentară, cu excepția cazului în care aspirația este solicitată din cauza simptomelor. Chisturile complicate conțin ecouri interne și sunt asociate cu o incidență mai mică de 2% a malignității.1-2 Microcisturile grupate sunt chisturi multiple grupate și, în unele cazuri, pot necesita aspirație pentru a le distinge de masele solide., Urmărirea, totuși, este susținută de studiul Berg et al, în care niciunul dintre chisturile simple, complicate sau grupate nu s-a dovedit a fi malign.4
colecțiile de lichide
colecțiile de lichide care apar ca mase chistice includ hematoame și abcese. Scenariul clinic este de obicei specific, astfel încât atunci când este asociat cu imagistica, diagnosticul este definitiv. Hematoamele sunt asociate cu traume, terapie anticoagulantă sau proceduri intervenționale. Incidența hematomului biopsic post-ac este mai mică de 1% atunci când se utilizează lidocaină cu epinefrină și o compresie suficientă.,5 aspectul imagistic sonografic variază în funcție de vârsta hematomului.6 hematoamele Acute sunt colecții hipoechoice cu resturi de stratificare (figura 1a). De-a lungul timpului, hematomul organizează dezvoltarea ecourilor interne în funcție de raportul dintre sângele coagulat și fluid și poate prezenta o masă complexă (figura 1b).1 Evaluarea cu ultrasunete de urmărire a hematoamelor este adesea recomandată pentru a documenta rezoluția. Abcesele sunt colecții de lichid și puroi care rezultă din infecție și sunt mai frecvente la femeile mai tinere., Acestea pot fi legate de mastita progresiva sau, mai putin frecvent, o complicatie a unei proceduri interventionale. Simptomele includ durere, căldură, îngroșarea pielii și eritem.1,5 Staphylococcus aureus este cel mai frecvent agent patogen.5 abcese puerperale apar la 1-24% dintre femeile care alăptează și apar ca o complicație a mastitei la 5-11% dintre aceste femei. Abcesele non-puerperale apar la femeile care nu alăptează. Abcesele puerperale răspund mai bine la tratament. 7 caracteristicile abceselor la ultrasunete sunt colecții complexe de fluide multi-localizate cu resturi interne și hiperemie înconjurătoare (Figura 2).,5abscesele sunt de obicei gestionate de antibiotice cu sau fără drenaj. Intervenția chirurgicală este în scădere, deoarece drenajul percutanat este mai puțin invaziv și la fel de eficient, cu succes raportat la 54-100% dintre pacienți. 7 În cazul în care răspunsul clinic este prelungit, se recomandă imagistica de urmărire. Aceasta este de a evalua prezența unei malignități subiacente, care poate fi cauza obstrucției limfatice sau a canalului care a precedat formarea abcesului. Rareori, cancerul de sân inflamator poate duce la dezvoltarea abceselor maligne ale sânului și poate fi necesară o biopsie de pumn pentru diagnosticare., Un galactocel este cea mai frecventă masă observată la femei în timpul sarcinii târzii, alăptării și la scurt timp după încetarea lactației. 8 această entitate se prezintă ca o bucată nedureroasă, palpabilă. Ecografia este cea mai bună modalitate de evaluare, deoarece mamografia este limitată în stabilirea lactației datorită proliferării stromale care duce la creșterea densității mamografice. Galactocelele sunt dilatații focale ale sistemului ductal care rezultă din obstrucția ductului distal al TDLU. Acestea sunt umplute cu lichide, conținând cantități diferite de proteine, grăsimi și lactoză., 9 inițial, galactocelele apar chistice, iar complexitatea crește în timp pe măsură ce nivelul de grăsime-lichid se dezvoltă, laptele în cele din urmă se coagulează, rezultând componente solide (Figura 3). O biopsie sau aspirație poate fi necesară dacă se prezintă ca o masă chistică complexă.1
necroza grăsimii
necroza grăsimii se dezvoltă de obicei după traumatisme sau intervenții chirurgicale și apare frecvent ca evoluție a unui hematom. Gradul de traumă poate fi suficient de nesemnificativ încât multe femei să nu-și amintească evenimentul incitant., Celulele grase perturbate și hemoragia asociată au ca rezultat modificări inflamatorii care pot fi în cele din urmă înlocuite de fibroză. Necroza de grăsime poate duce la modificări chistice care conțin lichid uleios din conținutul de lipide necrotice. 1,10 pe ultrasunete, chisturile de ulei apar fie ca chisturi simple, fie complicate. Pe măsură ce chisturile uleioase evoluează, componentele solide pot apărea ca mase chistice complexe pe imagistica sonografică (figura 4a).1 studiile au demonstrat că necroza grăsimii se prezintă sub formă de mase chistice în 47-48% din cazuri, după cum se arată în tabelul 1.,11-12 benzi interne ecogene care schimbă orientarea cu modificări ale poziționării pacientului s-au dovedit a fi specifice pentru necroza grăsimilor.11 din punct de vedere mamografic, se poate prezenta sub formă de masă care conține grăsimi cu calcificare (figura 4b). La RMN, necroza de grăsime poate crește, dar cu semnal de grăsime pe toate secvențele. Corelarea ultrasunetelor, mamografiei și RMN are ca rezultat diagnosticul corect și elimină necesitatea biopsiei. 10
leziunile fibroepiteliale
fibroadenoamele sunt neoplasme benigne care se dezvoltă în TDLU., La imagistică, fibroadenoamele se pot prezenta ca mase solide cu crăpături chistice și, mai rar, ca o masă predominant chistică cu componente solide. Aspectul chistic al fibroadenomelor variază de la 6,6 -11%.13-14 o apariție chistică poate fi legată de histologia complexă, iar Dupont și colab au constatat că a existat un risc relativ crescut de malignitate cu 3,1 cu fibroadenoame complexe în comparație cu cele simple.13 fibroadenoame Juvenile, cunoscute și sub denumirea de fibroadenoame gigantice, sunt o variantă rară, cu o prevalență de aproximativ 2-7, 6%., Acestea sunt de obicei observate în anii adolescenței și pot prezenta, de asemenea, modificări chistice (Figura 5).15
tumorile Filodice sunt mai puțin frecvente, cuprinzând 0,3% -1,0% din neoplasmele mamare. Acestea au elemente stromale și epiteliale și, prin urmare, împărtășesc asemănări cu fibroadenoamele. Prelevarea histologică este necesară pentru a diferenția tumorile benigne și maligne și poate fi necesară și rezecția chirurgicală. Rata locală de recurență variază de la 16-28% secundar la excizia incompletă; prin urmare, sunt necesare marje largi pentru a preveni recurența. Aproximativ 29% din tumorile maligne dezvoltă metastaze.,16 există o gamă largă în procentul filodelor care prezintă modificări chistice. Liberman și colab. au descoperit că modificările chistice au fost prezente în mai multe tumori maligne decât benigne, dar diferența nu a fost semnificativă statistic.17 Buchberger și colab au concluzionat că modificările chistice nu au fost patognomonice și a fost necesară biopsia.16 studii care descriu incidența modificărilor chistice în aceste leziuni fibroepiteliale sunt prezentate în tabelul 2.13-17
leziunile mamare chistice papilare și cu risc ridicat
Mai multe patologii sunt clasificate ca leziuni cu risc ridicat., Acestea sunt gestionate prin excizie chirurgicală, deoarece evaluarea histopatologică a întregii leziuni poate arăta malignitate asociată. Aceste patologii includ: hiperplazia ductală atipică( ADH), hiperplazia lobulară atipică (ALH), carcinomul lobular in situ (LCIS) și papiloamele atipice, toate putând prezenta leziuni chistice la nivelul sânului.Dintre aceste patologii, leziunile papilare sunt cele mai susceptibile de a se prezenta ca mase chistice. Papiloamele vin adesea în atenție datorită descărcării clare sau sângeroase a mamelonului și pot fi benigne, asociate cu leziuni și/sau malignități cu risc ridicat., Papiloamele pot obstrucționa canalele și pot secreta lichid, formând spații chistice. Papiloamele pot apărea pe ultrasunete ca mase intraductale, mase solide și chistice complexe sau mase solide fără ectazie de canal asociată (Figura 6).1studiile au demonstrat că 8-9% din toate leziunile mamare chistice se dovedesc a fi papiloame.4,18 studii suplimentare axate pe leziuni papilare demonstrează o gamă largă de modificări chistice, după cum se arată în tabelul 3. 4,18-22 Yang și colab a constatat că 37.,5% (6/16) din papiloamele observate la ecografie au prezentat componente chistice; cu toate acestea, patologic 68% (15/22) au demonstrat modificări chistice. Aceste leziuni papilare chistice au demonstrat în mod obișnuit îngroșarea murală sau țesutul ecogen intern care a demonstrat ocazional vascularizarea.21 astfel, papiloamele sunt incluse în diferențialul leziunilor mamare chistice.,carcinomul ductal infiltrat (IDC) și carcinomul ductal in situ (DCIS) sunt cele mai frecvente tumori maligne care se prezintă sub formă de mase chistice și solide complexe. 2 dintre malignitățile ductale invazive, cancerele de gradul 3 se pot prezenta sub formă de mase chistice cu amplificare acustică posterioară datorită celularității crescute care imită o leziune benignă (Figura 7).23în DCIS papilar, celulele maligne cresc cu proiecții papilare în conductă (figura 8)., Această variantă este asociată cu o rată mai mare de microinvaziune și boală multicentrică în comparație cu alte DCIS.24 carcinomul lobular infiltrat (ILC) reprezintă 7-10% din malignitățile mamare. Tumori maligne invazive de obicei prezente ca mase neregulate și mai puțin frecvent, poate prezenta ca mase chistice complexe. Masele suspecte pot prezenta pereți groși și septări groase (Figura 9) sau ca mase solide cu focare chistice.25 studii au demonstrat o gamă largă a incidenței malignității mamare primare care se prezintă sub formă de mase chistice, așa cum este prezentat în tabelul 4.,4,18 din 18 care au fost găsite maligne de Berg et al, patologiile au fost următoarele: 50% IDC, 22% IDC/DCIS, 17% DCIS, 6% ILC și 6% o combinație de IDC, DCIS și ILC (Figura 10).4 Prin urmare, procentul malignităților care se prezintă ca mase chistice și solide complexe variază, dar este suficient de mare încât biopsia ghidată cu ultrasunete să fie justificată.carcinoamele papilare reprezintă doar 1-2% din toate malignitățile mamare. Acestea apar mai ales la femeile aflate în postmenopauză, adesea prezente cu descărcare de mamelon și au un prognostic bun, deoarece sunt bine diferențiate., Carcinoamele papilare sunt observate pe ultrasunete ca mase solide, leziuni complexe chistice și solide sau mase intracistice (Figura 11). Carcinoamele papilare intracistice sunt observate în canalele ectatice umplute cu lichid ca o componentă solidă vasculară. Deoarece acestea sunt vasculare, pot apărea hemoragii, ducând la niveluri de resturi de lichid pe imagistica cu ultrasunete. 24 în studiul realizat de Berg et al, 75% din masele intraciste maligne au fost de origine papilară. 4 studii suplimentare au arătat tumori maligne papilare prezente sub formă de mase chistice complexe în 24-57% din cazuri, așa cum este prezentat în tabelul 3., 4, 18-22
carcinoamele mucinoase, numite și carcinoame coloidale, sunt cele mai frecvente la femeile în vârstă, asociate cu un prognostic bun aceste leziuni cuprind 1-7% din cancerele de sân invazive. 26 carcinoamele mucinoase apar adesea ca mase hipoechoice până la anechoice, rotunde, circumscrise pe ecografie și ca mase rotunde dense, circumscrise pe mamografie. 27-28 într-un studiu realizat de Lam și colab, 37,5% s-au prezentat ca o masă complexă cu componente solide și chistice și au fost mai frecvente în variante mixte și tumori de gradul 1.,Cu toate acestea, alte studii nu au putut corela caracteristicile sonografice cu gradul histologic (Figura 12). 27
metastaze
boala metastatică la sân indică adesea boala în stadiu tardiv și are un prognostic slab. Istoricul clinic este critic, deoarece o malignitate primară sau alte leziuni metastatice îngustă diagnosticul diferențial. Cele mai frecvente origini ale bolii metastatice cauzate de malignitățile extra-mamare includ limfomul/leucemia și melanomul. Boala metastatică la sân este mai puțin frecventă, cu incidență cuprinsă între 1,7-6.,6% în seriile de autopsii, cu rate variabile dependente de includerea limfomului/leucemiei în studii. Studii suplimentare au demonstrat că incidența clinică este în medie de aproximativ 2%. Leziunile metastatice sunt cel mai frecvent localizate în cadranul exterior superior 30, de obicei în țesutul mamar superficial cu aport bogat de sânge.31 metastazele se pot răspândi la sân prin căi hematologice sau limfatice. Metastazele hematogene sunt mai susceptibile de a forma mase mamare., Metastazele au o varietate de prezentări, cel mai frecvent observate pe ultrasunete ca mase hipoechoice solide cu margini circumscrise. Imagistica este adesea incapabilă să distingă metastazele de alte procese.32 metastazele mamare se pot prezenta sub formă de mase chistice la ecografie cu raportări de leziuni chistice intratumorale.Într-un studiu efectuat de Lee et al, 21% dintre pacienți au prezentat metastaze mamare de la o malignitate extramamară care se prezenta sub formă de masă chistică cu ecou complex. 80% dintre aceste leziuni au fost metastaze de limfom și 20% din histocitom fibros malign .,Alte leziuni metastatice la nivelul sânului includ carcinoamele pulmonare, ovariene și gastrice (Figura 13).33 într-o altă instituție, boala metastatică cu focare chistice a fost observată la pacienții cu sarcom sinovial, carcinom hepatocelular și carcinom insular al glandei tiroide.31 metastazele chistice sunt mai puțin frecvente, dar indiferent de prezentarea imagistică, biopsia este necesară pentru diagnosticul final.
concluzie
boala chistică a sânului cuprinde un diagnostic diferențial mare., Diferențialul variază între masele care sunt predominant solide cu focare chistice și masele care sunt predominant chistice cu componente solide. Ca urmare, lipsa specificității în constatările imagistice necesită adesea biopsie cu analiză histopatologică pentru diagnosticul final.
Înapoi sus